Dra. Yamile Júbiz Pacheco Medico Diabetólogo especializado en Pie Diabético Jackson Memorial Hospital, Miami Scott & White Hospital, Texas

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1 Dra. Yamile Júbiz Pacheco Medico Diabetólogo especializado en Pie Diabético Jackson Memorial Hospital, Miami Scott & White Hospital, Texas Jefe Unidad de Pie Diabético ACD Secretaria Junta Directiva GLEPED Representante por Colombia ante el IWGDF MANEJO INTEGRAL DEL PIE DIABETICO ECUADOR 2012

2 Proyecciones globales para la epidemia de diabetes : (en millones) NA % LA % SSA % Mapamundi de incidencia de diabetes en el mundo EU % MEC % India % En el mundo: 2007 = 246 millones 2025 = 380 millones China % A+N Z %

3 Mexico Colombia Ecuador Venezuela Peru Brasil Chile Argentina IDF information. Diabetes Atlas

4 Microvasculares Macrovasculares Retinopatía Infarto Cerebral Nefropatía Enfermedad Coronaria Neuropatía Enfermedad Vascular Periférica World Health Organization. Diabetes Mellitus Fact Sheet 138:2002

5 Y nuestro mayor problema... El pie diabético es aun considerado como un problema menor

6 Según la OMS: Es la presencia de infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos asociado con anormalidades neurológicas y varios grados de enfermedad vascular periférica en los miembros inferiores.

7 Neuropatía TRAUMA INFECCION DIABETES Alteración Biomecánica Vasculopatía

8 Tabla 2. Sistema de clasificación de riesgos para pie diabético y frecuencia de inspección y evaluación periódica de los pies Categoría Perfil de riesgo Frecuencia de la inspección periódica 0 Pies aparentemente sanos, normales al examen externo, sin signos ni síntomas de neuropatía o enfermedad vascular periférica 1 - Pies con neuropatía sensorial - Presencia de otros factores de riesgo: diabetes de más de 10 años; mal control glucémico; baja escolaridad; calzado inapropiado; falta de contacto social; tabaquismo; alcoholismo; presencia de callos o deformidades en pies; edad avanzada; pobre escolaridad; sexo masculino Una vez al año Una vez cada 6 meses 2 Neuropatía sensorial y signos de enfermedad vascular periférica y/o deformidades del pie Una vez cada 3 meses 3 Con antecedentes previos de úlcera de pie o amputación Una vez cada 1 a 3 meses Adaptado del Consenso Internacional sobre el Pie Diabético

9 Mayor causa de morbilidad en la población diabética colombiana 20% del total de las hospitalizaciones 15% de los diabéticos presentan úlceras 4 de cada 5 ulceras en diabéticos son a causa de un trauma externo 85% de los pacientes con amputación en miembros inferiores presentan ulcera anterior a este evento

10 Individuos diabéticos amputados tienen probabilidad de nueva amputación en el mismo miembro o en el contra lateral al 1er año de 12%, a los 3 años entre 23-30% y a los 5 años entre 28-51% [4,5] [4] Braddeley R, Fulford J: A trial of conservative amputations for lesions of the feet in diabetes mellitus. Br J surg 52:38-46, 1965 [5] Larsson J: Lower extremity amputation in diabetic patients. Lund University Doctoral Thesis, 1994

11 Un estudio en Reino Unido[11] mostró que las admisiones por EVP y Neuropatía sobre la década de 1980/ /91 disminuyo el uso de camas hospitalarias en un 38% al final de la década y esto se debió por la implementación de Clínicas con especialistas en pie en diferentes hospitales de la región. [11] Williams DRR, Anthony P, Young RJ, Tomlinson S. Interpreting hospital admissions data across the Körner divide: the example of Diabetes in the North Western Region. Diabet Med 1994; 11:166-9

12 HIPERGLICEMIA FACTORES DE RIESGO NEUROPATÍA VASCULOPATÍA MOTORA SENSITIVA DEL FLUJO ATROFIA MUSCULAR ALTERACIÓN EN LA MARCHA TRAUMA ÚLCERA LIMITACIÓN EN LA ARTICULACION HIPERPRESIÓN CALLOS Infección Gangrena AUTONÓMICA AMPUTACION

13 Antecedente de úlceras Presencia de callosidades Deformidades óseas Ausencia de sensación táctil y/o protectora Ausencia de sensación vibratoria Ausencia de sensación de frío Mal control metabólico Presencia de otras complicaciones crónicas de la diabetes

14 Hábito de fumar y consumo de licor Dislipidemias Malos hábitos de higiene Bajo nivel socioeconómico Calzado inapropiado No asistencia a cuidados de Podología Manipulación de los pies por personal sin capacitación médica

15 Zonas sombreadas y señaladas con flechas son áreas a riesgo

16 Proceso típico de formación de ulcera por trauma

17

18 Complicación mas común Mayor causa de morbimortalidad Contribuye al 50-70% de las amputaciones no traumáticas en USA (85.000/año,1 cada 10 minutos) 1-2 Factores de Riesgo: No Controlables (Duración de la enfermedad, Raza, Edad) Controlables (Peso, alcohol, Cigarrillo, Hiperglicemia, Hipertensión, Hiperlipidemia) 1. Greene DA, et al. Diabetes Care : Boulton AJ, et al. Diabetes Care :

19 NEUROPATIA DIABETICA Interacción metabólica y funcional en su patogénesis DEFECTO PRIMARIO METABOLICO Hiperglucemia crónica DEFECTO Vía de SECUNDARIO Productos finales de sorbitol METABOLICO glucosilación avanzada Proteína Kinasa C beta (PKC b) estrés oxidante óxido nítrico Microangiopatía DEFECTO Disminución de la velocidad de conducción nerviosa FUNCIONAL Proliferación celular Permeabilidad vascular Adhesión celular sensitiva y motora. DEFECTO ESTRUCTURAL Pérdida de fibras Nerviosas

20 ASOCIACION COLOMBIANA DE DIABETES CIENCIA Y SERVICIO Centro Educativo de la Federación Internacional de Diabetes Síntomas Neuropáticos Déficit Neuropático Función Nerviosa Sensitivos: Dolor Parestesias Entumecimiento Motores: Debilidad Muscular Atrofia Muscular Sensitivo: Alteración en la percepción de Vibración Dolor Temperatura Presión Motor: Disminución de los ROT Debilidad Muscular Atrofia Muscular Disminución de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora

21

22

23 Metabolismo energético Defecto Funcional Defecto Estructural

24 Anamnesis Examen físico

25 Anamnesis Historia clínica TSS Examen físico NDS modificado Neuropad

26 Existe la escala de evaluación TSS (Total Symptom Score), validado por Ziegler en Esta escala califica la frecuencia e intensidad de los síntomas neuropáticos mayores: dolor, ardor quemante, parestesia y adormecimiento; esta escala tiene fácil aplicación en la práctica clínica Puntaje total: Se debe identificar el puntaje de cada síntoma y sumarlos para obtener el total

27 ESCALA VISUAL DEL DOLOR

28 EXAMEN FISICO Boulton A.J.M, et al. Diabetic Somatic Neuropathies. Diabetes Care 2004; 27,6: 1468.

29 EXAMEN FISICO

30 Interpretación del NDS

31 Neuralad Revista ALAD Vol XVIII (Suplemento 1, Marzo 2010): 1-11 Dra Yamile

32

33 54 años, Hombre, Obrero Problema en un dedo pie der Alodinia y parestesias en los pies Diabético tipo II, insulinodependiente con regular aplicación Hb. glicosilada 11%

34 ?

35 Cual es el problema en el dedo? Desde hace 5 días edema y eritema localizado en artejo, que aumenta con el movimiento. No produce dolor Adicionalmente callo en ese mismo artejo, de 3 semanas de evolución que cedió con la autocirugía (una ocasión) sin evidenciarse ulcera

36 Como es la sintomatología en los pies? Alodinia que se presenta en promedio 1 vez x semana y con una intensidad de 8/10 Parestesia que se presenta todo el tiempo y con una intensidad de 5/10 Alodinia: sensación dolorosa ante un estimulo no doloroso Parestesia: sensación de hormigueo

37 Alodinia que se presenta en promedio 1 vez x semana (OCASIONAL) y con una intensidad de 8/10 (SEVERO) 3.00 Parestesia que se presenta todo el tiempo (CONTINUO) y con una intensidad de 5/10 (MODERADO) 2.66 TSS 5.66

38 No se aplica todo los días la insulina porque se le olvida, ya que su actividad laboral no le permite llevarla consigo Uso continuo de botas industriales (punteras de acero)

39 Resto del interrogatorio sin relevancia para el estudio de este caso clínico

40 MsIs: Pies con ligero edema que no deja fóvea Caída de vellos distales Piel seca con descamación Dedos en garra y Luxación del 1er artejo derecho Atrofia Ungueal

41 MsIs: Callo en punta de 2do artejo derecho, el cual se retira y se evidencia perforante plantar de 3x3x1mm Test de palpador (-) Se palpa el artejo y se obtiene movimiento en falange media y chasquido Pulsos distales presentes y simétricos (TP y P) Monofilamento (+) Diapasón (+)

42 Resto del examen físico sin relevancia para el estudio del este caso clínico

43

44

45 1.Pie Diabético Wagner I o Pie Diabético Texas Ia 2. Neuropatía Diabética Dolorosa o Sintomatica 3. Diabetes Mellitus Mal Controlada

46 Control metabólico de la Diabetes Tratamiento para la neuropatía Curaciones Colocación de Ortesis y calzado adecuado (salud ocupacional)

47 Dra. Yamile Júbiz GRACIAS

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