Una úlcera cutánea (UC) es una solución de continuidad

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1 Manejo diagnóstico y terapéutico de las úlceras cutáneas crónicas infectadas en el domicilio M. Paula Fernández Sarratea Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Una úlcera cutánea es una solución de continuidad en la piel que involucra a la epidermis y a la dermis, con una escasa capacidad de cicatrización. Su manejo en la práctica clínica debe combinar medidas terapéuticas con procedimientos diagnósticos, requiriendo en muchos casos un abordaje multidisciplinar. Una úlcera cutánea (UC) es una solución de continuidad en la piel que involucra al menos a la epidermis y a la dermis, y que se caracteriza por presentar una escasa o nula capacidad de cicatrización mientras se mantenga la causa que la ha ocasionado. Las UC no sólo constituyen un serio problema físico, sino también psicológico ya que merman considerablemente la calidad de vida de los enfermos, afectan a la esfera económica incrementando los costes sanitarios derivados de su atención y representan un problema social. Su manejo en la práctica clínica debe combinar, desde el principio, medidas terapéuticas con procedimientos diagnósticos, requiriendo en muchos casos ser contempladas desde un punto de vista multidisciplinar. Valoración de una ulcera cutánea Anamnesis Ante un paciente con una UC debe realizarse una historia clínica detallada y completa que comprenda los antecedentes personales y familiares, los factores de riesgo (obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, historia de varices y/o flebitis, cardiopatía, claudicación intermitente, etc.), el tiempo de evolución y las características de la lesión, así como la presencia de síntomas sistémicos asociados que nos podrán orientar inicialmente. Exploración física Se valorará la localización y el número de lesiones, la forma, el tamaño, las características de los bordes y de la base de la úlcera, la existencia de secreción, exploración de pulsos arteriales y la presencia de otras lesiones cutáneas. Además deberá realizarse una exploración física general. Todo esto será de gran interés para encauzar el diagnóstico y solicitar las pruebas complementarias de manera dirigida. Pruebas complementarias Cuando se sospeche una causa alternativa u otro tipo de condición asociada deberán realizarse las pruebas complementarias pertinentes según la sospecha clínica (estudio de coagulación, determinación de crioglobulinas, cultivos microbiológicos, pruebas serológicas, prueba de la tuberculina, estudios digestivos, etc.). Ante una úlcera crónica que no cicatrice se deberá realizar una biopsia para descartar la existencia de neoplasia o de otra enfermedad subyacente. La clave del éxito del tratamiento así como de la prevención de las complicaciones y posteriores recurrencias radica en realizar un abordaje global para lo cual es necesario conocer la etiología de la úlcera y los factores predisponentes del paciente. Mecanismos etiopatogénicos implicados Las UC pueden producirse por mecanismos muy variados e incluso a veces desconocidos. Por lo general subyace una alteración vascular, de causa arterial o venosa, siendo las úlceras vasculares (UV) las de primera importancia ya que representan la mayoría de las UC crónicas. También tienen una elevada prevalencia las UC causadas por alteraciones arteriales y neuropáticas secundarias a diabetes mellitus. La clasificación de las UV y diabéticas según el mecanismo etiopatogénico así como la semiología de cada una de ellas se recogen en la tabla 1. Otro grupo relevante lo constituyen las úlceras por presión (UPP) las cuales tienen un origen isquémico producido por una presión constante sobre un plano o prominencia ósea, pudiendo afectar incluso al músculo 61

2 Tabla 1 Etiología y semiología de las úlceras vasculares y diabéticas Úlceras cutáneas Úlceras vasculares Úlceras diabéticas Etiología Insuficiencia arterial Insuficiencia venosa Neuropática Signos Arteriosclerosis obliterante Fondo necrótico y negruzco, secas. Elevación de la presión venosa Base de coloración amarillenta y sucia, aspecto húmedo Traumatismos repetidos en áreas insensibles Úlceras profundas de bordes hiperqueratósicos Pulsos periféricos abolidos Eccema Tendencia a la fistulización Arteriosclerosis obliterante Insuficiencia arterial Microangiopatía Úlcera de fondo amarillento Escaso tejido de granulación Frialdad de la extremidad Dermatitis Osteomielitis subyacente Gangrena seca Palidez Atrofia anejos cutáneos Pigmentación cutánea Varices Linfedema Autoamputación Síntomas Claudicación intermitente Prurito Indolora Parestesias Dolor intenso Parestesias Localización: dedos de los pies, talón y plantas Calambres Pesadez Fatiga Localización: zonas acras de los dedos, eminencias óseas, talón maléolos y zonas de fricción Discreto dolor Localización: 1/3 distal pierna cara interna y región premaleolar Dolor Localización: punta de los dedos, interdigitales y zonas de presión y al hueso (tabla 2). Por último, cabe mencionar un grupo de UC misceláneas que engloba a aquellas que se producen como consecuencia de mecanismos patológicos diferentes a los hasta ahora mencionados (inmunológicos, infecciosos, hematológicos, neoplasias, por agentes externos, metabólicos). Lo que se debe evitar: la infección como complicación La integridad de la piel constituye la primera línea de defensa física del organismo frente a la invasión microbiana. Las UC ofrecen un nicho ecológico ideal para la proliferación de diversos tipos de microorganismos. La infección es la complicación más frecuente en cualquier tipo de UC crónica y debe sospecharse ante la aparición de los signos característicos (elevación de la temperatura local, eritema, edema y dolor). Ocurre como consecuencia de la pérdida de la integridad cutánea, así como por las modificaciones tisulares producidas por la hipoxia tisular y por la contaminación desde zonas contiguas altamente colonizadas. Tabla 2 Úlceras por presión Características de las úlceras por presión Factores predisponentes Inmovilización prolongada Localización Zonas de presión: sacro, tuberosidades isquiáticas, talones Grados I. Afectación epidérmica (eritema) II. Afectación dérmica (flictenas) III. Afectación hipodérmica (escara), tejido adiposo, músculo, tendones, ligamentos, periostio. IV. Osteomielitis Tanto en las UV como en las UPP la etiología de las infecciones es polimicrobiana. Staphylococcus aureus es el microorganismo que se aísla con mayor frecuencia, aunque los bacilos gramnegativos tipo enterobacterias y los microorganismos anaerobios juegan un papel im- enero

3 Tabla 3 Microorganismos implicados en la infección de las úlceras del pie diabético Tipo de infección Etiología Frecuencia Infección leve (celulitis, paroniquia, abscesos superficiales, úlceras crónicas con infección aguda) Infección moderada/grave (celulitis grave, fascitis necrosante, abscesos profundos, afectación osteoarticular) Cocos grampositivos aerobios (SBH, Staphylococcus aureus) 80-90% Bacilos gramnegativos (enterobacterias) 10-20% Anaerobios (Peptoestreptococcus spp.) < 1% Polimicrobiana 99% Aerobios (S. aureus, SCN, Enterococcus spp., enterobacterias, Pseudomonas spp.) 66% Anaerobios (Peptoestreptococcus spp. y Bacteroides spp.) 33% SBH: estreptococos ß hemolíticos; SCN: estafilococos coagulasa negativos. portante. El diagnóstico de infección en estos 2 tipos de úlceras se fundamenta exclusivamente en la aparición de los signos clásicos, sin embargo, estos signos suelen existir en ausencia de infección ya que se trata de lesiones en estado de inflamación crónica. La infección en las UPP son poco frecuentes en las de grado I y II (superficiales) pero el riesgo aumenta en las de grado III y IV (profundas). Debe considerarse que una UPP está infectada cuando no cura a pesar de haber eliminado la presión constante que la produjo. En cuanto a las infecciones en las úlceras del pie diabético, existen varias clasificaciones para definir la gravedad de la infección. Según la de Karchmer-Gibbson (1994) se distinguen: infección leve, infección moderada e infección grave. Infección leve Celulitis de menos de 2 cm de extensión y úlceras superficiales que sólo afectan a la epidermis y a la dermis. No representan un riesgo para la extremidad. Se tratan en régimen ambulatorio. Infección moderada Celulitis más extensa y úlcera profunda que puede causar osteomielitis. Requieren ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente. Infección grave Celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante, que ponen en riesgo la vida del enfermo. Requieren ingreso hospitalario, instauración rápida de tratamiento sistémico y cirugía urgente. Los microorganismos implicados en las infecciones del pie diabético se describen en la tabla 3. Habitualmente, las infecciones graves del pie diabético se asocian a repetidos ciclos de tratamiento antibiótico y hospitalización, por tanto, el riesgo de asociarse a microorganismos multirresistentes es elevado. Esto conlleva un aumento de la morbimortalidad, así como de la duración de la estancia hospitalaria y de los costes del tratamiento. Tanto la enfermedad vascular periférica como los trastornos inmunológicos tienen un papel secundario en el desarrollo de infección en el pie diabético, siendo la presencia de ulceración secundaria a neuropatía periférica el mayor factor predisponente. Recomendaciones para una adecuada toma de muestras El diagnóstico microbiológico se reserva para los casos en los que haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos o úlceras de larga evolución que no cicatrizan dentro de un período razonable ante el riesgo de extensión de la infección (aparición de celulitis, osteomielitis o bacteriemia). Para un correcto diagnóstico microbiológico de la infección, es de crucial importancia la recogida de muestras de buena calidad. La muestra debe tomarse de una zona representativa de la infección y debe evitarse, en lo posible, la contaminación con la flora habitual de la piel. Para esto es recomendable seguir las siguientes directrices: No se deben tomar muestras de lesiones que no presenten signos de infección. Se recomienda tomar la muestra para cultivo antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano empírico. Si la infección es leve y previamente se han administrado antibióticos los cultivos pueden ser innecesarios. La toma de la muestra debe ir precedida de la limpieza y desinfección de la zona. En biopsias y heridas cerradas se recomienda desinfectar la piel con clorhexidina al 2% o etanol de 70º para, seguidamente, pintar con povidona yodada al 10%, dejar secar y eliminar el yodo con 63

4 Tabla 4 Antimicrobianos de uso empírico recomendados en las infecciones del pie diabético a Antimicrobiano Infección leve Infección moderada Infección grave Vía oral Vía oral o parenteral Vía intravenosa Cloxacilina Sí Clindamicina Sí Cefalexina Sí Cotrimoxazol Sí Sí... Amoxicilina/ácido clavulánico Sí Sí... Levofloxacino Sí Sí... Cefoxitina... Sí... Ceftriaxona... Sí... Linezolid b... Sí... Daptomicina b... Sí... Ertapenem... Sí... Cefuroxima ± metronidazol... Sí... Piperacilina/tazobactam... Sí Sí Levofloxacino o ciprofloxacino + clindamicina... Sí Sí Imipenem Sí Vancomicina b + ceftazidima (± metronidazol) Sí a El tratamiento antimicrobiano definitivo se debe instaurar según los resultados de los cultivos microbiológicos y datos de sensibilidad. Sólo linezolid está aprobado específicamente por la Food and Drug Administration para infecciones en el pie diabético. b En infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina. etanol antes de tomar la muestra. En heridas abiertas se recomienda eliminar el material necrótico y los tejidos desvitalizados y lavar a chorro con suero salino estéril. Se recomienda tomar una muestra de tejido viable infectado y no de restos superficiales. Se recomienda recoger más de una muestra de diferentes zonas de la úlcera y también desbridar los restos de tejido necrótico. En general, no se recomienda tomar muestras obtenidas de trayectos fistulosos ni muestras superficiales de la úlcera ya que la microbiota aislada puede no reflejar exactamente lo que ocurre en la profundidad. Las muestras de tejido y las obtenidas por aspiración son las que presentan mayor rentabilidad diagnóstica desde el punto de vista microbiológico. Cuando exista infección grave o repercusión sistémica se recomienda extraer hemocultivos. En las úlceras del pie diabético el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa puede representar únicamente colonización superficial de la herida, excepto en el caso de osteomielitis o afectación del calcáneo. Manejo terapéutico de la ulcera cutánea infectada Cuando existen signos de infección está recomendado el uso de antibioticoterapia sistémica. Es importante destacar que muchos expertos y la mayoría de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia desaconsejan su uso rutinario en forma tópica para evitar la colonización con microorganismos resistentes y las reacciones de hipersensibilidad. La elección del antibiótico debe realizarse en función de los microorganismos más probables y del patrón de resistencias locales. Todas las UPP están contaminadas por bacterias lo cual no se traduce en infección. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. Si transcurrido un plazo entre 2-4 semanas la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos de infección local, deberá implantarse un régimen de tratamiento antibiótico empírico o dirigido si se dispone de antibiograma. enero

5 En las úlceras infectadas del pie diabético la elección del tratamiento antibiótico empírico inicial depende de la gravedad de la infección. El uso de antimicrobianos tópicos se recomienda sólo para infecciones superficiales leves. Las infecciones moderadas que no han recibido antibioticoterapia pueden ser tratadas en el domicilio con antibióticos orales activos frente a cocos grampositivos aerobios, reservándose los de amplio espectro para las infecciones graves. El tratamiento definitivo se instaurará en función de los resultados de los cultivos, de la sensibilidad antimicrobiana y de la respuesta clínica inicial al tratamiento empírico. El tiempo de administración recomendado es de 1-2 semanas para infecciones leves prolongándose de 2-4 semanas para infecciones moderadas/graves. En la tabla 4 se exponen los regímenes antibióticos sugeridos por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas según la gravedad de la infección. El tratamiento ideal de una UC infectada es multidisciplinario. La implicación de un equipo de especialistas (internista, microbiólogo, endocrinólogo, cirujano vascular y traumatólogo, etc.) con otro de atención primaria, tanto personal médico como de enfermería, resulta esencial. J A TENER EN CUENTA l Toda úlcera cutánea crónica es susceptible de infectarse si no se realiza un abordaje diagnóstico y terapéutico precoz. l Su manejo en la práctica clínica debe combinar, desde el principio, medidas terapéuticas con procedimientos diagnósticos, requiriendo en muchos casos ser contempladas desde un punto de vista multidisciplinar. l Es fundamental realizar una valoración integral del paciente que incluya una anamnesis detallada, una exploración física general completa, así como las pruebas complementarias pertinentes según la sospecha clínica. l El diagnóstico microbiológico se reserva para los casos en los que haya habido mala respuesta a tratamientos antimicrobianos previos, úlceras de larga evolución que no cicatrizan dentro de un período razonable, y ante el riesgo de extensión de la infección. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Burillo A, Moreno A, Salas C, Palacios J. Diagnóstico microbiológico de las infecciones de piel y tejidos blandos. Procedimientos en Microbiología Clínica SEIMC. Disponible en: Guidelines for Diabetic Foot Infections. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. CID. 2004:39. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon, PA. Treatment of Presure Ulcers. JAMA. 2008;300:

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