TRATAMIENTO HIBRIDO EN CIRUGIA DEL ANEURISMA TORACOABDOMINAL

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1 TRATAMIENTO HIBRIDO EN CIRUGIA DEL ANEURISMA TORACOABDOMINAL DR. ALBRECHT KRÄMER Prof. Titular de Cirugía DPTO. CIRUGIA VASCULAR Y ENDOVASCULAR PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE INSTITUTO VASCULAR DE SANTIAGO

2 ANEURISMA TORACOABDOMINAL Cirugía más demandante del repertorio del cirujano vascular! Su corrección exige invadir las 2 cavidades anatómicas Requiere extensa disección retroperitoneal Clampeo aórtico de tiempo variable Intubación bibronquial CEC no es infrecuente Stress coronario para el paciente y el cirujano? Manejo de la postcarga Alteraciones de la coagulación Riesgo de paraplejia Pérdida de volumenes importantes.

3 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL HISTORIA NATURAL 216 ATA (ESCOCIA) 89 FUERA DEL ALCANCE QUIRURGICO SEGUIMIENTO DE 12 MESES (MEDIANA) 55 % FALLECE, 47 % POR RUPTURA 55 % FALLECE, 47 % POR RUPTURA HANSEN ET AL, EUR J ENDOVASC SURG, 2010

4 HISTORIA NATURAL DEL ATA TODO ANEURISMA TÓRACO-ABDOMINAL CON RIESGO QUIRÚRGICO RAZONABLE CON DIÁMETRO 6 CM Y CON EXPECTATIVA DE VIDA SUFICIENTE PARA QUE EL BENEFICIO PROSPERE Cirugía electiva

5 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL CENTROS ACADEMICOS DE EXCELENCIA HOUSTON* : n = EN 20 AÑOS MORTALIDAD (30 ds) 5 % PARAPLEJIA 3.8 % * COSELLI ET AL. ANN THORAC SURG 2007

6 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL CENTROS ACADEMICOS DE EXCELENCIA MASS GEN HOSP* : n = 445 EN 20 AÑOS MORTALIDAD (30 ds) 8.2 % PARAPLEJIA 9.5 % *CONRAD ET AL, ANN THORAC SURG 2007

7 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL MUNDO REAL n = en 7 AÑOS ( ) MORTALIDAD OPERATORIA 16 % *GS ODERICH, J VASC SURG 2009

8 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL RESULTADOS CIRUGIA CONVENCIONAL MUNDO REAL MORTALIDAD SEGUN VOLUMEN QUIRURGICO DEL CIRUJANO 25.6 % (1-2 OPS/AÑO) 11 % (3-18 OPS/AÑO)

9 1999: nace el concepto de la cirugía híbrida del ATA Si la durabilidad de este -po de reparación se confirma, puede ser una alterna-va atrac-va en pacientes con ATA

10 CIRUGÍA HÍBRIDA Procedimiento quirúrgico convencional o debranching ( más sencillo, aunque no exento de riesgos! ) + Procedimiento endovascular ( simultáneo o diferido)

11 OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA HÍBRIDA Disminuir la magnitud del tratamiento actualmente disponible Ampliar aplicabilidad de tecnología endovascular existente, resolviendo situaciones complejas en forma más sencilla

12 VENTAJAS DE LA CIRUGÍA HÍBRIDA 1. Evita la toraco-freno laparotomía 2. Evita la ventilación monopulmonar 3. Evita isquemia visceral prolongada 4. Evita clampeo aórtico 5. Se asocia a menor pérdida de sangre 6. Acorta el tiempo en terapia intensiva 7. Ofrece la alternativa a pacientes previamente excluídos por morbilidades asociadas prohibitivas.

13 PROCEDIMIENTOS HIBRIDOS: Eventualmente van a desaparecer La solución futura será en un 100% endovascular Es cosa de tiempo!

14 Cirugía híbrida en ATA Experiencia UC PACIENTES 68% HOMBRES 58 AÑOS promedio 5 con SINDROME MARFAN 15 (60 %) TIPO II O III

15 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 1ª FASE: 2ª FASE : * REVASCULARIZACIÓN RETRÓGRADA VISCERAL Y RENAL REPARACIÓN SIMUL- TÁNEA DEL AAA EN 15 CASOS REIMPLANTE AMI EN ESTOS IMPLANTE DE ENDOPROTESIS SECTOR TORACO- ABDOMINAL * 4 EN FORMA SIMULTÁNEA, EL RESTO EN DIFERIDO

16 PRIMERA FASE: LAPAROTOMIA: DEBRANCHING Revascularización visceral retrógrada Anastomosis término-terminal +/- Reparación AAA infrarenal

17

18

19 SEGUNDA FASE: SOLUCION DE PATOLOGIA AORTICA Despliegue de endoprotesis desde cuello proximal, hasta aorta o prótesis infrarenal Monitorizacion de presión de LCR en forma rutinaria y drenaje según evolución

20

21 MORTALIDAD HOSPITALARIA 3 PACIENTES (12%) CAUSAS IAM TEP TAMPONAMIENTO CARDIACO

22 MORBILIDAD NEUROLOGICA 1 (4.3%) PARAPLEJIA RECUPERADA CON SNORKEL DE URGENCIA, MINIMA SECUELA

23 ANEURISMA TORACOABDOMINAL RESULTADOS PROCEDIMIENTO HIBRIDO Casuísticas con más de 6 casos reportados

24 EL FUTURO: ENDOPROTESIS CON RAMAS

25 EL FUTURO: ENDOPROTESIS CON RAMAS

26 COMENTARIO FINAL LOS PROCEDIMIENTOS HÍBRIDOS PERMITEN EXTENDER LA INDICACIÓN DEL USO DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA TORÁCICA

27 COMENTARIO FINAL SU MORBIMORTALIDAD ES RAZONABLEMENTE BAJA Y SE COMPARA FAVORABLEMENTE CON LA CIRUGIA ABIERTA

28 COMENTARIO FINAL SU DURABILIDAD Y EL DESARROLLO DE NUEVOS DISPOSITIVOS DEFINIRAN SU UTILIDAD EN EL FUTURO

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