Pocket Guideline MANEJO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (ACTUALIZACIÓN 2010) nº 4 - septiembre 2011

Transcripción

1 ARCHIVOS ESPAÑOLES DE UROLOGÍA Fundados en 1944 por E. PÉREZ CASTRO, A. PUIGVERT GORRO Y L. CIFUENTES DELATTE EDITOR/DIRECTOR: E. PÉREZ-CASTRO ELLENDT DIRECTOR ASOCIADO: L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO LORENZO DIRECTOR ASOCIADO INTERNACIONAL: J. I. MARTÍNEZ-SALAMANCA Pocket Guideline MANEJO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA (ACTUALIZACIÓN 2010) Publicación autorizada en español por la Asociación Americana de Urología (AUA). Reservados todos los derechos.

2 2 La hiperplasia benigna de próstata (HBP) puede estar asociada con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) molestos, que afectan a la calidad de vida al interferir con las actividades normales de la vida diaria y los patrones de sueño. El impacto de los STUI en la calidad de vida del paciente es altamente variable y no está directamente relacionado con ningún factor fisiológico, la percepción del paciente de la severidad de sus síntomas y el grado en que interfiere con su estilo de vida y los apuros que estos pueden producirle, debería ser la consideración principal en su manejo. Se presenta un marco para el diagnóstico y tratamiento de un paciente tipo con STUI/HBP mayor de 45 años sin riesgos significativos de causas distintas de la HBP (Figura 1). Esta guía trata sobre los STUI secundarios a HBP (STUI/HBP); es decir, que el paciente no tenga historia que sugiera causas de STUI diferentes de la HBP, y que los STUI puedan o no asociarse con aumento del tamaño de la glándula prostática, obstrucción infravesical o HBP histológica. Para esta guía se han elaborado dos algoritmos, uno para el manejo básico de los STUI en hombres y uno sobre el manejo detallado de los STUI persistentes y molestos, adaptados de la Consulta Internacional sobre Enfermedades Urológicas de 2005 y reiterada en 2009 en un artículo de Abrams y cols (2009) (1). Todas las afirmaciones recogidas en esta guía están basadas en datos de resultados y han sido tamizadas por la opinión de los expertos del panel. Las afirmaciones de la guía se presentan en grados, utilizando tres niveles basados en la evidencia y dos niveles basados en el consenso con respecto al grado de flexibilidad de su aplicación. Por favor remítase a la Guía completa para los grados individuales. Evaluación y tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata El objetivo de la evaluación de los pacientes que presentan STUI es establecer si los síntomas son debidos a HBP, enfocando el tratamiento no sólo a aliviar los síntomas sino también a alterar la progresión de la enfermedad y prevenir las complicaciones. Evaluación inicial La evaluación inicial debería incluir: Una historia clínica para identificar otras causas de disfunción miccional o comorbilidad que puedan complicar el tratamiento. Una exploración física que incluya tanto el tacto rectal como una exploración neurológica focalizada Un análisis de orina mediante tira o examen microscópico del sedimento para hacer un cribado de hematuria, glucosa e infección del tracto urinario (ITU). Y el ofrecimiento de la determinación del antígeno prostático específico (PSA) a los pacientes 1) con una expectativa de vida superior a 10 años y en los que el conocimiento de la presencia de cáncer de próstata cambiaría el manejo, o 2) en los que el manejo del PSA pueda cambiar el manejo de los síntomas urinarios del paciente. El diario miccional debe utilizarse cuando la nicturia es el síntoma dominante y también en otros escenarios. La citología de orina es una prueba opcional en pacientes con predominio de síntomas irritativos, especialmente con historia de tabaquismo u otros factores de riesgo, como ayuda en el diagnóstico de carcinoma in situ vesical y cáncer de vejiga. No se recomienda la medición rutinaria de la creatinina sérica. Evaluación de los síntomas La cuantificación de los síntomas es importante para determinar la severidad de la enfermedad, documentar la respuesta terapéutica y detectar la progresión de los síntomas en los hombres sometidos a vigilancia. Administrar el índice de síntomas de la AUA (idéntico al cuestionario de siete preguntas del IPSS- cuestionario internacional de síntomas prostáticos). Administrar otros instrumentos validados de evaluación, incluyendo el índice de Impacto de HBP, si está justificado. Otras pruebas diagnósticas No se recomiendan pruebas diagnósticas adicionales (estudios urodinámicos presión-flujo, cistoure-

3 FIGURA 1. MANEJO BASICO DE LOS STUI EN HOMBRES STUI MOLESTIAS MÍNIMAS O NINGUNA MOLESTIA TRANQUILIZAR Y SEGUIMIENTO PRUEBAS RECOMENDADAS: - HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE - EVALUACION DE LOS STUI - SEVERIDAD Y MOLESTIAS (AUA-SI) - EXPLORACIÓN FISICA INCLUYENDO TACTO RECTAL - ANÁLISIS DE ORINA - PSA SÉRICO 1 - DIARIO MICCIONAL 2 STUI COMPLICADOS - TACTO RECTAL SOSPECHOSO - HEMATURIA - PSA ANORMAL - DOLOR - INFECCION 3 - VEJIGA PALPABLE - ENFERMEDAD NEUROLOGICA NOCTURIA SIGNIFICATIVA PREDOMINANTE DIARIO MICCIONAL STUI MOLESTOS NO POLIURIA 1 Poliuria Poliuria Diuresis 24 h 3 litros Cambiar hábitos y reducir ingesta líquida 4 TRATAMIENTO ESTANDAR - CAMBIAR FACTORES MODIFICABLES FÁRMACOS DIETA E INGESTA LÍQUIDA - CONSEJO SOBRE HÁBITOS Poliuria nocturna 33% diuresis nocturna Reducir ingesta líquida Considerar otras causas Cuando la expectativa de vida es > 10 años y si el diagnóstico de cáncer de próstata puede modificar el tratamiento. Para la declaracion de la AUA sobre el mejor manejo del PSA: Actualización 2009, ver: Cuando la nicturia significativa es un síntoma predominante Evaluar e iniciar tratamiento anter de derivar En la consulta aconsejar a los pacientes sintomáticos un objetivo de diuresis de 1 litro/24 horas Ver Figura 2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 5 FRACASO EXITO ALIVIANDO LOS STUI MOLESTOS: CONTINUAR TRATAMIENTO TRATAMIENTO DETALLADO 3

4 FIGURA 2. Manejo detallado de los STUI molestos después del manejo básico Vejiga hiperactiva (SINTOMAS DE LLENADO) SIN EVIDENCIA DE OBSTRUCCION DEL TUI PRUEBAS RECOMENDADAS - CUESTIONARIOS VALIDADOS - DIARIO MICCIONAL PRUEBAS OPCIONALES: - FLUJOMETRÍA - RESIDUO POSTMICCIONAL - CAMBIO HABITOS - TERAPIA CONDUCTUAL - ANTIMUSCARÍNICOS FRACASO VH Y OBSTRUCCIÓN TUI MIXTA EVIDENCIA DE OBSTRUCCION DISCUTIR LAS OPCIONES RX DECISION COMPARTIDA OPCION DE TRATAMIENTO MÉDICO OBSTRUCCIÓN DEL TUI PREDOMINANTE CIRUGÍA MI O CIRUGÍA FLUJOMETRÍA (SI NO UTILIZADA PREVIAMENTE REEVALUAR Y CONSI- DERAR TRATAMIENTO INVASIVO DE LA VH (NEUROMODULACION) ANTIMUSCARINICOS 1 Y ALFA BLOQUEANTES PEQUEÑA y/o PSA BAJO 2 ALFA BLOQUEANTE GLÁNDULA GRANDE y/o PSA MAS ALTO 3 ALFA BLOQUEANTE y/o INHIBIDOR DE LA 5 ALFA REDUCTASA FRACASO 4 MI: Minimamente invasiva VH: Vejiga hiperactiva PSA: Antígeno prostático específico RPM: Residuo postmiccional TTO: Tratmiento 1 Considerar evaluar el RPM antes del inicio 2 PSA < 1.5 ng/ml 3 PSA > 1.5 ng/ml OFRECER AL PACIENTE CIRUGÍA MI O CIRUGÍA EVALUACION CLARAMENTE SUGESTIVA DE OBSTRUCCIÓN? (QMAX < 10ML/S) NO NO ESTUDIOS PRESIÓN - FLUJO Tratar apropiadamente. Si se busca tratamiento intervencionista es necesario que los pacientes estén informados de las posiblilidad de tasas de fracaso más altas. OBSTRUCCION? SI SI PROCEDER CON LAS TECNICAS SELECCIONADAS

5 troscopia y ecografía [transabdominal o transrectal]) en la evaluación inicial de los STUI, pero son opcionales en los siguientes escenarios cuando se eligen tratamientos invasivos, particularmente si el resultado del estudio de presión-flujo puede impactar la elección de la intervención, o si el tamaño de la próstata y su configuración anatómica son consideraciones importantes para una modalidad de tratamiento determinada. La flujometría y la medición del residuo post miccional no son necesarios generalmente antes de la institución de vigilancia o tratamiento médico. Sin embargo, pueden ser de ayuda en pacientes con historias clínicas complejas, aquellos que presentan STUI molestos después del manejo básico y en los que desean tratamiento invasivo. En el paciente típico no se recomiendan la cistouretrografía de llenado ni las técnicas de imagen del tracto urinario superior, ecografía o urografía intravenosa, a menos que tenga hematuria, ITU, insuficiencia renal o historia de litiasis urinaria o cirugía del aparato urinario. Manejo inicial y discusión preliminar con el paciente de las opciones de tratamiento Pacientes con síntomas leves La vigilancia es el tratamiento de elección en pacientes con síntomas leves de HBP (Puntuación del cuestionario de síntomas de la AUA <8) y en pacientes con síntomas moderados o severos que no sienten molestias por ellos (es decir, que no interfieren con las actividades de su vida diaria). Se debe consultar con un urólogo (si no se ha hecho antes) si el paciente tiene STUI persistentes, molestos, después del tratamiento básico. Pacientes con síntomas moderados a severos Las opciones de tratamiento de los pacientes con síntomas de HBP moderados a severos (Puntuación del cuestionario sintomático de la AUA 8) incluyen vigilancia y los tratamientos médico, mínimamente invasivo o quirúrgico como viene definido en la Tabla I. TABLA I. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON SÍNTOMAS DE HBP MODERADOS Y SEVEROS. Vigilancia Tratamiento médico Alfa bloqueantes - Alfuzosina - Doxazosina - Tamsulosina - Terazosina - Silodosina* Inhibidores de la 5- Alpha-reductasa - Dutasteride - Finasteride Tratamiento combinado - Alfabloqueante e inhibidor de la 5 alfa reductasa - Alfabloqueante y anticolinérgicos Anticolinérgicos 5

6 TABLA I. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON SÍNTOMAS DE HBP MODERADOS Y SEVEROS. Tratamientos mínimamente invasivos Tratamiento quirúrgico Medicinas complementarias y alternativas - Ablación transuretral con agujas (Transurethral Needle Ablation ((TUNA)) - Termoterapia transuretral con microondas - Prostatectomía abierta - Ablación transuretral de la próstata con láser de Holmio - Enucleación transuretral de la próstata con láser de Holmio - Resección prostática con láser de Holmio - Fotovaporización selectiva de la próstata - Incisión transuretral de la próstata - Vaporización transuretral de la próstata - Resección transuretral de la próstata (RTUP) *La Silodosina fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) Americana pero no había artículos publicados en revistas con revisión por pares antes de la fecha límite de la búsqueda bibliográfica. 6 Explicar los beneficios y riesgos de las opciones de tratamiento de la HBP (incluyendo la vigilancia) utilizando la información suministrada en el documento completo (en a los pacientes con síntomas moderados o severos (Puntuación del cuestionario sintomático de la AUA 8) con molestias suficientes como para considerar tratamiento. Recomendaciones de tratamiento Vigilancia La vigilancia está indicada en los pacientes con síntomas leves o que no tengan molestias, cuya salud general no esté comprometida por la obstrucción del tracto urinario inferior. Tratamiento médico Alfabloqueantes Alfluzosina, doxazosina, tamsulosina y terazosina son opciones de tratamiento apropiadas en pacientes con STUI secundarios a HBP y se cree que tienen igual eficacia clínica. Estos fármacos deberían ser el primer tratamiento de elección cuando predominan los síntomas obstructivos. Los genéricos de los alfabloqueantes más antiguos, más baratos, siguen siendo una opción razonable. Estos requieren inicio con ajuste de dosis y monitorización de la tensión arterial. Médicos y pacientes deben estar avisados de que en algunos pacientes tratados con alfa bloqueantes α1 se ha visto durante la cirugía de cataratas una condición quirúrgica llamada síndrome del iris caído intraoperatorio (IFIS- Intraoperative Floppy Iris Syndrome). La mayoría de los casos comunicados de IFIS fueron en pacientes que tomaban alfabloqueantes α1, aunque en algunos casos el alfa bloqueante se había suspendido antes de la cirugía. El beneficio de detener el tratamiento con alfa bloqueantes antes de la cirugía de cataratas no ha sido establecido. Los hombres que tengan planeada una intervención de cataratas deberían evitar iniciar un tratamiento con alfa bloqueantes hasta que la cirugía de cataratas sea realizada. No se deben utilizar prazosín ni fenoxibenzamina en este escenario.

7 Inhibidores de la 5 alfa reductasa Finasteride y dutasteride son: Tratamientos apropiados y eficaces en pacientes con STUI asociados con hipertrofia prostática demostrable. Están indicados en pacientes con hipertrofia prostática sintomática pero sin molestias, para prevenir la progresión de la enfermedad. [Presentar las desventajas de este abordaje al paciente (efectos secundarios y la necesidad de tratamiento diario a largo plazo) junto con una estimación de su riesgo basal de progresión para ayudarle en una toma de decisiones informada.] No son apropiados para hombres con STUI sin evidencia de hipertrofia prostática. Finasteride es una alternativa terapéutica apropiada y eficaz en hombres con hematuria refractaria presumiblemente debida a hemorragia prostática (es decir, después de excluir cualquier otra causa de hematuria). No se ha revisado un nivel similar de evidencia sobre dutasteride; es opinión de los expertos del Panel que dutasteride probablemente funciona de una forma similar. Globalmente, la evidencia para recomendar el uso de inhibidores de la 5 alfa reductasa preoperatoriamente para reducir la hemorragia intraoperatoria o reducir la necesidad de transfusiones en el escenario de una RTU de próstata programada es insuficiente. Anticolinérgicos Son apropiados y eficaces en hombres con predominio de síntomas irritativos y sin residuo postmiccional elevado. Se debe medir el residuo postmiccional basal antes de iniciar tratamiento anticolinérgico. Los anticolinérgicos deben utilizarse con precaución en pacientes con un residuo postmiccional superior a ml Tratamiento combinado El uso concomitante de un bloqueador de los receptores alfa adrenérgicos y un inhibidor de la 5 alfa reductasa - o un alfabloqueante y un anticolinérgicoes un tratamiento apropiado y eficaz en pacientes con STUI asociados con hipertrofia prostática demostrada. Medicinas alternativas y complementarias No se recomienda ningún suplemento dietético, ni agente de combinación fitoterapéutica u otra terapia no convencional en el tratamiento de los STUI secundarios a HBP. Los datos disponibles no sugieren que la palma enana americana tenga un efecto clínico significativo sobre los STUI secundarios a HBP. Están en curso más ensayos clínicos cuyos resultados aclararán el valor potencial del extracto de palma enana en el manejo de los pacientes con HBP. La escasez de ensayos clínicos de alta calidad de un único extracto de Urtica dioica publicados no suministran suficiente base de evidencia con la que hacer recomendaciones a favor o en contra de su utilización en el tratamiento de los STUI secundarios a HBP. Tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos Termoterapia por Microondas Transuretral (TUMT- Transurethral Microwave Heat Treatment) y Ablación Transuretral con Agujas (TUNA-Transurethral Needle Ablation) Para la utilización de TUMT y TUNA deben seguirse las recomendaciones de seguridad publicadas por la FDA (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos (localizadas en La ablación transuretral con agujas es un tratamiento eficaz para aliviar parcialmente los síntomas de HBP. La termoterapia transuretral por microondas es eficaz para aliviar parcialmente los STUI secundarios a HBP y pueden considerarse en hombres con síntomas moderados o severos. Procedimientos quirúrgicos El paciente puede seleccionar apropiadamente una intervención quirúrgica como su tratamiento inicial si tiene síntomas molestos. Los pacientes que desarrollan complicaciones de la HBP es mejor que sean tratados quirúrgicamente. 7

8 Las opciones del abordaje quirúrgico (abierto o endoscópico) y fuente de energía (abordaje con electrocauterio o láser, monopolar o bipolar) son decisiones técnicas basadas en el tamaño de la próstata, el juicio individual del cirujano y la comorbilidad del paciente. La elección del abordaje debe basarse en la presentación individual del paciente, incluyendo la anatomía, la experiencia del cirujano y la discusión de los beneficios y riesgos potenciales de complicaciones. Prostatectomía La prostatectomía abierta es una alternativa de tratamiento apropiada y efectiva en hombres con STUI moderados o severos y/o que tienen molestias significativas por estos síntomas. Los hombres con STUI moderados o severos y/o que tienen molestias significativas por estos síntomas pueden considerar una prostatectomía laparoscópica o robótica. Tratamientos con láser Los tratamientos con láser son alternativas terapéuticas a la resección transuretral de próstata y la prostatectomía, apropiadas y eficaces en hombres con STUI moderados y severos y/o aquellos que tienen molestias significativas por estos síntomas. Los tratamientos con láser incluyen: enucleación transuretral con láser (resección prostática con láser de holmio, enucleación prostática con láser de holmio), ablación transuretral con laser de disparo lateral (ablación con láser de holmio de la próstata y vaporización fotoselectiva). La elección de un abordaje deber basarse en la presentación del paciente, la anatomía, el nivel de entrenamiento y experiencia del cirujano y en una discusión del beneficio y los riesgos de complicaciones potenciales. Generalmente, los abordajes transuretrales con láser se han asociado con tiempos de sonda y estancia hospitalaria más cortos, con mejorías comparables de los STUI. Hay una disminución del riesgo de complicación perioperatoria con síndrome de resección transuretral. La información relativa a ciertos resultados, incluyendo retratamiento y estenosis de uretra, es limitada debido al corto seguimiento. Como con todos los nuevos aparatos, la comparación de resultados entre estudios debe considerarse con precaución dada la rápida evolución de las tecnologías y los niveles de potencia. La evidencia emergente sugiere un posible rol de la enucleación y la vaporización láser como opciones para hombres con próstatas muy grandes (>100 g). Los datos sobre los cuales basar los comentarios de sangrado son insuficientes. Otros tratamientos Incisión transuretral del la próstata (miocapsulotomía) o Cuando la próstata tiene un tamaño menor de 30 ml Electrovaporización transuretral de la próstata Resección transuretral de la próstata (RTUP) Tratamiento de los pacientes con complicaciones poco frecuentes o graves de la HBP Se recomienda la cirugía en pacientes con las siguientes complicaciones: Retención urinaria refractaria que haya tenido al menos un intento de retirada de sonda fallido. En pacientes que no son candidatos a cirugía se recomienda el tratamiento con cateterismo intermitente, sonda vesical permanente o stent. Insuficiencia renal claramente debida a HBP Infecciones urinarias recurrentes, hematuria recurrente o litiasis vesical claramente debidas a HBP y refractarias a otros tratamientos. El divertículo vesical no es una indicación absoluta de cirugía, a menos que se asocie con ITU recurrente o disfunción vesical progresiva. En pacientes con retención urinaria la administración simultanea de un alfa bloqueante es una opción antes de intentar la retirada de la sonda. 8 1 Male lower urinary tract dysfunction: evaluation and management. In: 6th International Consultation on New Developments in Prostate Cancer and Prostate Diseases. Edited by J. McConnell, P. Abrams, L. Denis et al. Paris, France: Health Publications, 2006 Abrams P, Chapple C, Khoury S et al: Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 2009; 181: (ABR11)