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3 ISSN Año XVI N 39 Mayo 2014 Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata Índice temático EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC. Dr. Roberto Albertazzi... 2 COMISiÓN DIRECTIVA Presidente Dr. Roberto G. Albertazzi Vicepresidente 1 Dr. Robert Kaufer Vicepresidente 2 Dr. Daniel Badoza Secretario Dr. Pilar Nano Tesorero Dr. Alejandro D. Coussio Vocal Titular 1 Dra. Adriana Lotfi Vocal Titular 2 Dr. Federico Cremona Vocal Suplente 1 Dra. Adriana Tityun Vocal Suplente 2 Dr. Juan Carlos Grandin Secretario de Actas Dr. Gerardo Valvecchia Revisor de Cuentas Titular Dr. Roger Zaldivar Revisor de Cuentas Suplente Dr. Hugo Diego Nano Director de Publicaciones Dr. Lorenzo Manavella Consejo Asesor: Roberto Zaldivar - Alberto Canepa - Hugo Daniel Nano - Roberto Albertazzi - Ariel Pomponio - María José Cosentino - Carlos Ferroni - Daniel Scorsetti - Sergio Muzzin PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior Astigmatismo de la cara posterior corneal. Dres. Roberto Albertazzi, Leonardo Ferlini y Guillermo Rao... 3 Implante corneal para presbicia Inlay Kamra: una alternativa para tener en cuenta. Dr. Roger Zaldivar... 6 Cirugía de catarata y economía Cuánto hay que cobrar por una cirugía de catarata? Dra. Carmelina Brito Mugueza Calidad visual en la facorrefractiva OQAS: una herramienta útil en la decisión de la facorrefractiva y la evaluación del ojo seco. Dres. Omar López Mato y Daniel Badoza Cirugía de presbicia Presbylens Inlay Corneal: una alternativa más para la corrección de la presbicia en emétropes. Dra. Pilar María Nano Diez preguntas y respuestas Diez preguntas y respuestas sobre cross-linking. Qué le interesa saber a un especialista de córnea junior en formación? Dras. Paola Rinaudo y Adriana Tytiun EVENTOS XIV Simposio Internacional SACRyC RESÚMENES DE PUBLICACIONES Ediciones oftalmológicas internacionales Análisis de los mejores artículos. Dres. Juan Carlos Grandin, Adriana Lotfi, Giselle Ricur y residentes del Instituto Zaldivar de Mendoza DIRECCIONARIO DE AUTORES Referencias y datos de contacto Calendario de Eventos de la Especialidad Eventos nacionales e internacionales NoVEDADES comerciales Espacio para noticias comerciales Refractiva Año XVI N 39 1

4 EDITORIAL Palabras del presidente de la SACRyC Hace ya muchos años que mi actividad está focalizada casi exclusivamente en el estudio y tratamiento de las ectasias corneales. Esto me hizo comprender algunos aspectos epidemiológicos de este tipo de patología. Por ejemplo, para llegar al diagnóstico, se asustarían si supieran cuántas consultas tiene que hacer un paciente para llegar al diagnóstico de queratocono, y mucho más para que sea tratada su patología. A qué se debe esto?; cuál sería la falla más común en el diagnóstico de los queratoconos? Sin lugar a dudas cuando los estadios de las ectasias son muy avanzados, su diagnóstico se hace fácil y evidente clínicamente, pero es el problema en los estadios iniciales que será por falta de especialistas en oftalmología infanto-juvenil?... Será por falta de instrumental específico como topógrafos que pongan más fácilmente en evidencia la patología?... O realmente estamos ante un incremento de esta patología debido a los cambios de hábitos de nuestros preadolescentes que viven pendientes de las computadoras? No quiero pensar que es por falta de conocimiento, porque en todos los servicios hay queratómetros abandonados y ahora autorrefractómetros que rápidamente dan los valores queratométricos, que son fundamentales en el diagnóstico y que son muy fácil de acceder Ahora... cuál sería la falla más común en el tratamiento de las ectasias? Hay que tener en cuenta que al desconocimiento médico se le suma que este tipo de pacientes son rehenes de múltiples adaptadores de lentes de contacto (contactólogos), ya sea porque se los enviamos ante nuestra incapacidad o son rehenes de las ópticas por nuestra ineficiencia. Todo indica que con las nuevas reglamentaciones gubernamentales aprobando el desembarco de la optometría en la Argentina todo esto va a aumentar en detrimento de la salud de nuestros pacientes. Es nuestro deber tratar de cambiar la historia: mejorar nuestra capacitación en el diagnóstico y tratamiento de las ectasias, concientizando a la población en lo importante que es una correcta atención oftalmológica. Dr. Roberto G. Albertazzi Refractiva Año XVI N 39 Refractiva Año XVI - N 39 - Mayo 2014 Publicación de la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Córnea, Asociación Civil M. T. de Alvear 1418 (1060) - (011) Web: Director editorial: Dr. Roberto G. Albertazzi Comité editorial: Dres. Alejandro Coussio, Robert Kaufer, Luciano Perrone, Gerardo Valvecchia, Nicolás Fernández Mejide Consejo asesor editorial: Dres. Roberto Zaldivar, Alberto Canepa, Hugo Daniel Nano, Ariel Pomponio, María José Cosentino, Carlos Ferroni, Daniel Scorsetti, Sergio Muzzin Registro de propiedad intelectual: lo ISSN: Tirada: 1500 ejemplares Edición gráfica y publicitaria: DG Dolores Romera Impreso en Gráfica Pinter. Mayo de 2014 La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores. 2

5 PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior Astigmatismo de la cara posterior corneal Dres. Roberto Albertazzi, Leonardo Ferlini y Guillermo Rao El astigmatismo de la cara posterior ha sido un tema controvertido durante años y del cual siempre nos hablan de su importancia. Pero qué sabemos sobre él? Cuánto influye en nuestra práctica diaria? Cómo lo medimos? Louis Émile Javal ( ), padre del queratómetro homónimo (Fig. 1), ya en 1890 hizo referencia a la relación entre el astigmatismo corneal y el refractivo total del sistema óptico ocular, por lo cual postuló su regla de Javal 1 : At= 1.25 (Ac) 0,5eje 90 At= astigmatismo total (refractivo) Ac=astigmatismo corneal Fig1. Queratómetro de Javal-Schiotz Algunos años después Grosvenor et al. 2, después de estudiar más de mil ojos, escribió una versión más simplificada de esa fórmula: Astigmatismo refractivo = AstigQueratométrico 0,5 eje 90 Basándonos en estas fórmulas podríamos concluir que en caso de que no existiera astigmatismo corneal, tendríamos que corregir refractivamente un -0,5 en contra de la regla. Evidentemente existía una diferencia entre el astigmatismo medido con un topógrafo o queratómetro y el medido subjetivamente. Pero cuál sería el origen de tal diferencia? Se postularon como posibles causas la cara posterior de la córnea 3-5, la superficie lenticular anterior y posterior 6,7, un leve tilt del cristalino, irregularidad en el índice de refracción lenticular y un desalineamiento de las estructuras oculares 8. Para descartar el origen cristaliniano de tal diferencia, Bae 9 y Teus 10 compararon el astigmatismo refractivo y el queratométrico en pacientes pseudofáquicos, encontrando, respectivamente que el astigmatismo residual tiene en media un valor de +0,47 x 176, y que la queratometría explicaría solamente el 30% de la magnitud del astigmatismo refractivo post quirúrgico. Estos resultados muestran la existencia de un factor, aparte de la cara anterior corneal, que produce un astigmatismo residual. Una de las posibles explicaciones sería un leve tilt de lente intraocular. Ambos estudios descartaron pacientes con complicaciones post quirúrgicas o cambios evidenciables en la posición del lente. Posteriormente, Koch y colaboradores 11 realizaron un estudio en más de 700 córneas utilizando doble cámara de Scheimpflug y discos de plácido (Galilei, ZeimerOphtalmicSystems AG). Según este estudio el valor promedio del astigmatismo posterior es de -0,3 dp, pero en un 5% de los pacientes este valor superaría las 0,5 dp. Estos resultados coinciden con los encontrados con otras metodologías, como las imágenes de Purkinge, Refractiva Año XVI N 39 3

6 PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior...en un paciente que se debe operar de catarata, ignorar la cara posterior podría llevar a un error en la estimación de la toricidad de LIO de más de 0,5 dp en un 2,1% de los pacientes y un error de alineamiento de más de 10 en un 17,2%... Evidentemente este tema seguirá siendo controversial ya que no existe forma de medir directamente su valor ya que en nuestra práctica diaria no son todos los que pueden contar con equipos que miden la cara posterior y con eso calcularla. Las preguntas siguen vigentes, realmente tenemos ese porcentaje de error en la magnitud y/o eje de los LIOs? Y en caso de que la respuesta sea negativa, entonces, qué importancia tendría la cara posterior? Refractiva Año XVI N 39 fotografía de Sheimpflug y topografía por hendidura, que presentaron rangos entre -0,26 y -0,78 4, Koch también encontró que en los pacientes más jóvenes los ejes de la cara anterior y posterior se encuentran alineados en el eje vertical, pero con el pasar de los años el eje de la cara anterior rota hasta alinearse en el eje horizontal mientras que el de la cara posterior casi no sufre modificaciones. Debido a que la cara posterior es negativa, se genera un astigmatismo en contra de la regla, lo que en un paciente joven compensaría parcialmente la cara anterior, y en los pacientes más añosos sumaría al defecto refractivo. Es debido a eso que en un paciente que se debe operar de catarata, ignorar la cara posterior podría llevar a un error en la estimación de la toricidad de LIO de más de 0,5 dp en un 2,1% de los pacientes y un error de alineamiento de más de 10 en un 17,2% 11. Buscando una solución práctica para evitar estos errores, el mismo Koch en el congreso ASCRS del año 2012 propuso el llamado nomograma de Baylor (Fig 2), una especie de versión moderna de la ley de Javal 16. Fig 2. Nomograma propuesto por Koch y adaptado por los Dres. Casas y Cristóbal en Facoelche 2012 Referencias 1. Javal, E. M., Emoiresd Ophtalmometrie: Annoteset Precedes d une Introduction, Paris, France, G. Masson, 1890; Grosvenor, T. - Quintero, S. - Perrigin MD., Predicting refractive astigmatism: a suggested simplification of Javal s rule, Am J OptomPhysiol, Opt 1988; 65: Lam, A. K. C. - Douthwaite, W. A., A pilot study on the measurementof central posterior corneal radius in Hong Kong Chinese using Purkinje image technique, OphthalmicPhysiol, Opt 1997; 17: Royston, J. M. - Dunne, M. C. M. - Barnes, D.A., Measurement of posterior corneal surface toricity, Optom Vis Sci 1990;67: Dunne, M. C. M. - Royston, J. M. - Barnes, D. A., Posterior corneal surface toricity and total corneal astigmatism, OptomVis Sci 1991; 68: Garner, L. F., Calculation of the radius of curvature of the crystalline lens surfaces, Ophthalmic Physiol Opt 1997;17: Dunne, M. C. M. - Elawad, M. E. - Barnes, D. A., Measure ment of astigmatism arising from the internal ocular surfaces, ActaOphthalmolScand 1996; 74: Oshika, T. - Tomidokoro, A. - Tsuji, H., Regular and irregular refractive powers of the front and back surfaces of the cornea, Exp Eye Res 1998; 67: Bae, J. G. - Kim, S. J. - Choi, Y. I., Pseudphakic residual astigmatism, Korean J Ophthalmol 2004; 18: Teus, M. A. - Arruabarrena, C. - Hernández-Verdejo, J. L. - Sales-Sanz, A. - Sales- Sanz, M., Correlation between keratometric and refractive astigmatism in pseudophakic 4

7 PRÁCTICA PROFESIONAL Astigmatismo posterior eyes, J CataractRefractSurg 2010; 36: Koch, D. D. - Ali, S. F. - Weikert, M. P. - Shirayama, M. - Jenkins, R. - Wang, L., Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism, J Cataract Refract Surg 2012; 38: Dunne, M. C. M. - Royston, J. M. - Barnes, D. A., Posterior corneal surface toricity and total corneal astigmatism, Optom Vis Sci 1991;68: Prisant, O. - Hoang-Xuan, T. - Proano, C. - Hernández, E. - Awwad, S. T. - Azar, D. T., Vector summation of anterior and posterior corneal topographical astigmatism, J Cataract Refract Surg 2002;28: Dubbelman, M. - Sicam, V. A. D. P. - van der Hijde, G. L., The shape of anterior and posterior surface of the aging human cornea, VisionRes 2006; 46: Ho J-D - Tsai C-Y - Liou S-W, Accuracy of corneal astigmatism estimation by neglecting the posterior corneal surface measurement, Am J Ophthalmol 2009; 147: Koch, D. D., The Charles D. Kelman Innovator s Lecture. Corneal Optics for IOL Selection: Cracking the Code, presented at the ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery, Chicago, Illinois, USA, April 2012.

8 PRÁCTICA PROFESIONAL Implante corneal para presbicia InlaY Kamra: Una alternativa para tener en cuenta Dr. Roger Zaldivar Refractiva Año XVI N 39 La búsqueda incansable del Santo Grial de la oftalmología nos acerca a una nueva alternativa para los présbitas jóvenes. Los Inlays corneales son una opción respetable para lograr la tan ansiada funcionalidad visual en pacientes adultos jóvenes que mantienen una vida activa y buscan prescindir de anteojos, al menos para sus actividades diarias. Hay tres tipos de Inlays corneales en la actualidad: el que se basa en la adición de poder mediante la colocación de un hidrogel multifocal (Presbia), el de adición de poder por medio de encurvamiento corneal central induciendo aberración esférica negativa (Raindrop) y el Kamra que tiene como principio óptico la creación de un diafragma de entrada de luz de 1,6 mm para lograr una mayor profundidad de foco en la retina. El Kamra es el dispositivo que cuenta con mayor número de cirugías realizadas (alrededor de 20000), mayor seguimiento y ya se comercializa en 49 países. El implante Kamra tiene 3,8 mm de diámetro y alrededor de 5 micras de espesor. Es un micro-disco circular opaco con una abertura pequeña de 1,6 mm en el centro. Además, cuenta con 8400 microperforaciones de alta precisión grabadas con láser, distribuidas en un patrón randomizado, a lo largo de la superficie del implante para mantener una correcta nutrición córneal. El Inlay Kamra recibió la marca CE en 2005 y aguarda la aprobación definitiva de la FDA americana. Hay tres procedimientos relacionados al Kamra en la actualidad: el PKP 1 y 2 (Pocket KamraProcedure), el CLK (Combined LASIK Kamra) y el PKP2. El PKP se destina a pacientes emétropes en los que sólo se realiza un pocket corneal a 200 micrones y se coloca el dispositivo. El CLK es el procedimiento que combina un procedimiento LASIK realizado con un flap a 200 micrones de profundidad con la posterior colocación del dispositivo en el mismo acto quirúrgico. Si bien se pueden obtener buenos resultados mediante esta técnica 3, su complejidad quirúrgica relacionada al centrado, la inducción de alteraciones en la superficie ocular y 6

9 PRÁCTICA PROFESIONAL Implante corneal para presbicia variabilidad de resultados relacionados a satisfacción de pacientes hacen que esté en desuso. El PKP2 es sin duda la técnica más utilizada en la actualidad. El procedimiento consta de dos pasos: primero, la realización de un LASIK asistido por femtosegundo a 100 micrones de profundidad y luego, en un segundo acto quirúrgico, se realiza un pocket o bolsillo estromal 100 micrones por debajo del flap previamente creado. El tiempo recomendado por el Medical Advisory Board de Acufocus es de un mes entre ambos procedimientos. Cabe destacar la posibilidad de realizar este procedimiento en pacientes con LASIK y Presbylasik previo siendo ésta, en mi opinión, una de las aplicaciones más interesantes 4. Su principio óptico consiste en el aumento de profundidad de foco en la retina debido a una disminución en la pupila de entrada al ojo (1,6 mm). De esta manera, se puede lograr una pseudoacomodación de alrededor de 2,5 dioptrías con una alta calidad de imagen retinal. El correcto centrado es importante para lograr un desempeño óptimo del inlay. El centrado debe realizarse en el eje visual del sistema óptico. Como el ojo no presenta un punto específico donde podamos determinar la ubicación del mismo, realizamos el centrado en un punto equidistante entre la primera imagen de Purkinge y el eje óptico o centro pupilar. Imágenes del implante centrado Selección del paciente Binocularidad adecuada. Índices de Scattering de Luz (OSI) binoculares menores a 1 (HD Analyzer/Acutarget,Visiometrics). Film lagrimal estable. Buenos parámetros corneales (córnea simétrica y mayor a 500 u de paquimetría). El Dr. Tomita (ShinagawaLasik Center) ha publicado resultados muy alentadores en pacientes con implante Kamra post LA- SIK. En su estudio participaron 223 pacientes con una edad promedio de 53.5 años (rango entre 44 y 65 años) y una esférico equivalente promedio de 0.18 dioptrías D (rango entre y +0.5D). El Inlay Kamra (www.lasik-center.com) Refractiva Año XVI N 39 7

10 PRÁCTICA PROFESIONAL Implante corneal para presbicia Su principio óptico consiste en el aumento de profundidad de foco en la retina debido a una disminución en la pupila de entrada al ojo (1,6 mm). De esta manera, se puede lograr una pseudoacomodación de alrededor de 2,5 dioptrías con una alta calidad de imagen retinal. promedio de UCDVA disminuyó una línea de 20/16 a 20/20 6 meses posoperatorio (p<.001). El promedio de mejoría en la visión cercana sin corrección fue de 4 líneas (Jaeger J2,P<.001). Nuestra experiencia combinando el Kamra para optimizar resultados con Supracor previo es muy satisfactorio. En un estudio retrospectivo de 10 pacientes observamos un esférico equivalente residual de 0.3 D, la UCDVA fue de 0.00±0.2 log- MAR manteniendo la visión preoperatoria. La gran diferencia estuvo en la visión cercana e intermedia en donde los pacientes mejoraron tres líneas en promedio. El 100% de los pacientes logró la independencia de lentes de lectura y el 100% recomendaría el procedimiento. En esta oportunidad no se registraron eventos adversos. La reversibilidad del procedimientos es otro de los interrogantes que los oftalmólogos se hacen frecuentemente. El Dr. Alio describe en su estudio una recuperación satisfactoria concerniente a valores topográficos, aberraciones y visiones potenciales en la mayoría de los casos 5. en présbitas jóvenes que mantienen una vida activa y buscan prescindir de anteojos al menos para sus actividades diarias. Bibliografía 1. Dexl, AK. - Seyeddain, O. - Riha, W. - Hohensinn, M. - Rückl, T. - Reischl, V. - Grabner, G., One-year visual outcomes and patient satisfaction after surgical correction of presbyopia with anintracorneal inlay of a new design, Journal of Cataract Refractive Surgery, 2012, Feb.; 38(2): doi: /j. jcrs Epub 2011 Dec Seyeddain, O. - Bachernegg, A. - Riha, W. - Rückl, T. - Reitsamer, H. - Grabner, G. - Dexl, AK., Femtosecond laser-assisted smallaperture corneal inlay implantation for corneal compensation of presbyopia: two-year follow-up, Journal of Cataract Refractive Surgery, 2013, Feb.; 39(2): doi: /j. jcrs Epub 2012 Dec Tomita, M. - Kanamori, T. - Waring, GO. IV, et al., Simultaneous corneal inlay implantation and laser in situ keratomileusis for presbyopia in patients with hyperopia, myopia, oremmetropia: six-month results, Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2012; 38(3): Tomita, M. - Kanamori, T. - Waring, GO IV - Nakamura, T. - Yukawa, S., Small-aperture corneal inlay implantation to treat presbyopia after laser in situ keratomileusis, Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2013, Jun; 39(6): doi: /j.jcrs Alió, JL. - Abbouda, A. - Huseynli, S. - Knorz, MC. - Homs, ME. - Durrie, DS., Removability of a small apertura intracorneal inlay for presbyopia correction, Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2013, Aug; 29(8): doi: / X Refractiva Año XVI N 39 Conclusión Seguramente no estemos en presencia del Santo Grial de la oftalmología ya que la ciencia seguirá avanzando y tendremos nuevas opciones para el tratamiento de la presbicia. Sin duda estamos frente a una opción muy efectiva y segura para lograr esa funcionalidad visual tan ansiada 8

11 Refractiva Año XVI N 39 9

12 PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de catarata y economía Cuánto hay que cobrar por una CIRUGÍA DE catarata? Dra. Carmelina Brito Mugueza Más de una vez nos habremos hecho esta pregunta. Está bien pagada la cirugía de catarata? La respuesta, curiosamente, la encontramos en el Código de Hammurabi. Escrito alrededor de 1760 a.c., se considera el primer cuerpo legal escrito de la historia de la humanidad. Es el primer ejemplo jurídico de lo que se entendía por leyes fundamentales, es decir, que ni siquiera el rey tenía potestad para cambiarlas. Escritas en piedra, esas leyes se consideraban inmutables. El Código de Hammurabi se encuentra escrito en una estela de basalto gracias a lo cual se ha conservado hasta nuestros días. Durante el Imperio Babilónico estuvo vigente esta legislación que regulaba diversas cuestiones incluidos los honorarios médicos. El Código de Hammurabi no distingue entre derecho civil y derecho penal. En él hay leyes que regulan las relaciones comerciales, patrimoniales, etc., y también leyes que determinan lo que es delito y la pena que corresponde a cada delito. Se regulan el comercio, el trabajo asalariado, los préstamos, los alquileres, las herencias, los divorcios, la propiedad, las penas por delitos de robo, asesinato, etc. Sin embargo esto se hace sin ninguna sistematización, simplemente se suceden leyes que enumeran los posibles casos y lo que se debe obrar en consecuencia: si ha pasado esto, se hará esto otro 1. En la Ley 215 se puede leer: Si un médico ha llevado a cabo una operación de importancia en un señor con una lanceta de bronce y ha salvado la vida a ese señor o (si) ha abierto la cuenca del ojo de un señor con la lanceta de bronce y ha quitado la nube del ojo de ese señor, salvando el ojo, recibirá diez siclos de plata. Es llamativo que se equiparara en importancia y precio el salvar la vida y el salvar un ojo. Fácil es deducir lo fundamental que era conservar la visión para aquellas gentes. Pero la cuestión fundamental es: Cuánto sería hoy el valor de aquellos siclos (Shèkl) de plata? 10

13 PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de catarata y economía Los siclos que se han conservado hasta ahora tienen un peso variable de entre 9 y 17 gramos de plata. Pero las monedas que más frecuentemente se han hallado pesan alrededor de 12,5 gramos. Si tomamos el valor internacional de la onza de plata al día de hoy (17 de marzo de 2014) resulta que: 1 onza de plata (28,350 gramos)= 23,13 USD/oz 1 gramo= 0, USD 12,5 gramos (1 siclo)= 10,1984 USD 10 siclos= 101,20 USD Magra remuneración por salvar un ojo, y no hablemos de salvar la vida. Pero si consideramos que en épocas del Imperio Babilónico la plata era un metal escaso y difícil de obtener y que después de más de tres mil años hay que calcular la inflación, (que no existe pero haberla, hayla, como dicen de las brujas) resulta que este cálculo es erróneo. Enfoquemos la cuestión en base al poder adquisitivo. Porque sabemos que un jornal (o sea, el pago por una jornada de trabajo a un trabajador no cualificado) era de un dinar, y que un siclo equivalía a cuatro dinares. Si a alguien le suena lo de dinar es porque deriva del romano denario, el origen de la palabra dinero. Entonces, consideramos el jornal medio de un trabajador en la España actual que ronda los 50 euros (69,61 USD). Hay variaciones según se trate de un peón agrícola o de la construcción, y según las distintas comunidades autónomas, pero tomemos el mínimo como referencia. 1 dinar= 69,61 1 siclo= 69,61 x 4= 278,44 10 siclos= 2784, 40 USD Éste sería el importe de nuestros honorarios según el Código de Hammurabi. Y por supuesto, la lente intraocular no estaba incluida. Bibliografía 1. Historia Antigua - Universidad de Zaragoza. Prof. Dr. G. Fatás Refractiva Año XVI N 39 11

14 PRÁCTICA PROFESIONAL Calidad visual en la facorrefractiva OQAS: Una herramienta útil en la decisión de la facorrefractiva y la evaluación del ojo seco Dres. Omar López Mato y Daniel Badoza Refractiva Año XVI N 39 Si Francis Galton, un caballero victoriano aficionado a las ciencias, solía decir: Cuando lo pueda, mida. El siglo XIX construyó las bases de nuestro desarrollo valiéndose de este recurso de cuantificar la realidad y medir lo que es posible ser cuantificado. Ciento cincuenta años más tarde la consigna es válida. Todos los días pacientes que tienen 10/10 de visión se quejan de no ver bien qué es ver bien? Ningún tratamiento científico puede tener precisión cuando se basa sólo en la agudeza visual subjetiva. Hoy sabemos que 10/10 no siempre es ver bien. Aún en pleno siglo XXI nos sorprendemos diciendo que su catarata no está aún madura. Esta comparación hortícola viene de los tiempos en que se extraían las cataratas con pinzas y era menester ver el estado de la cápsula para no terminar con una indeseada cirugía extracapsular. En esos tiempos el éxito de la cirugía consistía en sacar el cristalino in toto sin perder vítreo durante la extracción y sin dejar la cápsula, que cuando se opacificaba, implicaba un seguro reingreso al quirófano para su extracción. Hoy disponemos del OQAS, que de una forma no invasiva sin requerir dilatación El OQAS obtiene el TFI en no más de un minuto y lo grafica de un modo comprensible para los pacientes. pupilar, mide objetivamente la calidad visual con un emisor de haz infrarrojo de 780 nm, filtrado y colimado cuya imagen se forma sobre la retina del ojo evaluado. Al reflejarse, la luz cruza nuevamente los medios transparentes del ojo y es registrada por el aparato, que analiza las imágenes y determina la calidad visual del sistema óptico, incluyendo en ello tanto la influencia de la dispersión de la luz por los medios transparentes del ojo como las aberraciones ópticas que ha sufrido el haz que retorna. De acuerdo a distintos algoritmos podemos expresar estos resultados en formas numéricas o en diagramas como ser: MTF (Modulation Transfer Function) PSF ( Point Spread Function) OSI (Oqas Scattering Index) TFI (Tear Film Index) Todos estos valores son independientes de la función retinal. Sólo valoran los medios transparentes atravesados por la luz. Si un paciente présbita tiene parámetros del OQAS alterados con aberrometría normal, es muy probable que las opaci- 12

15 PRÁCTICA PROFESIONAL Calidad visual en la facorrefractiva dades de medios estén comprometiendo la calidad de imagen que sus ojos pueden lograr, y por ende la mejoría de dichos parámetros requiera abordaje a nivel de cristalino. El MTF valora el grado de detalle que el sistema óptico es capaz de registrar. El PSF muestra la distribución de la intensidad de una fuente de luz puntual. El OSI mide la dispersión de luz por opacidad en los medios. Mientras que el MTF y el PSF valoran la sensibilidad global de los medios transparentes, el OSI mide el grado de opacidad del cristalino (obviamente si la córnea no está opaca). Los valores del OSI menores a 1 pertenecen a medios transparentes, entre 1 y 2 implica una opacificación del cristalino, arriba de 2 ya estamos frente a una catarata que resta visión al individuo y seguramente será el momento adecuado, para ser operado, por lo que el OQAS nos asiste para elegir entre una cirugía de lente fáquico y cuando se necesita operar una catarata. Este parámetro nos permite también medir la evolución en el tiempo de esos cambios escleróticos mínimos de las fibras cristalineanas. Con el OQAS también podemos medir la capacidad acomodativa del ojo. Por último, comentaremos el Tear Film Index (TFI), el film lagrimal afecta sutilmente la calidad visual. Parte de la visión borrosa a la que refieren nuestros pacientes se debe a la alteración de la superficie ocular por mala conformación y estabilidad del film. Qué tan seco es su ojo?, qué gotas mejoran el film y cuáles lo empeoran o no tienen el efecto buscado? La evaluación dinámica que permite obtener el OQAS nos muestra cómo la calidad visual se va deteriorando desde el parpadeo, y que esos tiempos se reducen sensiblemente en los casos de enfermedad de la superficie ocular. El efecto del tratamiento del ojo seco se mide por el aumento en el lapso de tiempo en que se pierde la calidad visual luego del parpadeo. Un punto a destacar es la comodidad y velocidad para realizar esta evaluación. Está demostrado que la sequedad ocular tiene un efecto deletéreo sobre la calidad visual, y es por ello causa de insatisfacción posoperatoria en los pacientes con lentes intraoculares multifocales. Incluso muchas veces vemos pacientes con síntomas de sequedad ocular que refieren que no los tenían antes del procedimiento quirúrgico. Como oftalmólogos, tenemos pocas herramientas para documentar de manera fácil y objetiva la presencia de ojo seco. Muchas veces debemos recurrir al laboratorio, pero solemos no indicarlo en el paciente para facorrefractiva para no sobrecargar el ya complejo circuito de la evaluación preoperatoria (topografía corneal, aberrometría, tomografía macular y/o de nervio óptico, biometría), y evitar incomodidades a los pacientes. El OQAS obtiene el TFI en no más de un minuto y lo grafica de un modo comprensible para los pacientes. Este índice nos ayuda a cuantificar una alteración lagrimal, circunstancia que redundará en mejores opciones terapéuticas. Creemos que el OQAS es una herramienta importante que nos asiste en la toma de decisiones en la facorrefractiva actual, tan exigente de resultados precisos. Recuerden a Galton, y cuando puedan midan lo que hacen todos los días. Refractiva Año XVI N 39 13

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18 PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de presbicia PRESBYLENS INLAY CORNEAL: Una alternativa más para la corrección de la presbicia en emétropes Dra. Pilar María Nano Refractiva Año XVI N 39 Utilizando el sistema insertor RVO, el Presbylens de 1,5mm es ubicado debajo del flap corneal y centrado en la pupila. Una vez inserto, el Presbylens, es diseñado para Reformar y Contornear la superficie de la córnea con el propósitode mejorar la visión cercana Con su clinical trial en proceso, el presbylens parece ser un inlay corneal muy prometedor para la corrección de la presbicia en pacientes emétropes. El estudio intervencional multicéntrico realizado en los Estados Unidos comenzó en 2010, y apunta su finalización para el 2016 con 400 sujetos incluidos con un equivalente esférico promedio entre -0,50 y +1 Dp., buscando evaluar seguridad, eficacia y efectividad de la lente creada por Revision Optics California. Se espera que a los 24 meses de seguimiento el 75% de los pacientes (entre 35 y 65 años de edad) logre una agudeza visual de cerca de 20/40 o mejor. El RainDrop Presbylens es un inlay corneal de 2 mm, transparente, que se coloca debajo de un flap de LASIK, buscando cambiar la curvatura anterior de la córnea, mejorando la visión de cerca e intermedia. Tiene el mismo índice de refracción que la córnea, se coloca en el ojo no dominante, centrado sobre la pupila luego de realizado el flap. Uno de los investigadores principales es el Dr. Steven Slade, quien asegura que se trata de un procedimiento de 15 minutos. Explica que el lente es de hidrogel, un material compuesto en su mayor parte por agua, usado comúnmente en los lentes de contacto blandos. El lente basa su mecanismo de acción en el cambio sutil que genera en la curvatura corneal. Según el Dr. Lindstrom, el presbylens funciona ópticamente parecido al sistema de Presbylasik de Visx AMO y al Intraco- 16

19 PRÁCTICA PROFESIONAL Cirugía de presbicia re, generando un encurvamiento central de la córnea de 2 a 3 mm, dejando la córnea periférica para la visión lejana intacta. El flap debe ser amplio, de 120 a 130 micras de espesor, pudiendo realizarlo tanto con un microquerátomo como con el femptosegundo. El presbylens viene precargado en un inyector, deslizándolo sobre el centro de la pupila. Se espera unos segundos para que el lente se seque y luego se procede a recolocar el flap. Es importante evaluar en profundidad el tamaño de la pupila del paciente, contemplando que en los pacientes con pupila grande este inlay de 2 mm puede perder su eficiencia de cerca, mientras que en pacientes con pupila pequeña se puede afectar la visión de lejos. Utilizando el sistema insertor RVO, el Presbylens de 1,5 mm es ubicado debajo del flap corneal y centrado en la pupila. Una vez inserto, el Presbylens, es diseñado para Reformar y Contornear la superficie de la córnea con el propósito de mejorar la visión cercana. Con respecto a las complicaciones publicadas, se mencionó un leve compromiso en la visión nocturna y pérdida de la sensibilidad de contraste por estar basado en un sistema de multifocalidad. Mapa corneal de un paciente con Raindrop que ilustra la forma prolata. El candidato ideal para estos inlays es el paciente emétrope, présbita temprano a medio. Aun así, el Dr. Lindstrom ya está colocando este inlay en simultáneo con la corrección de distintas ametropías, e inclusive luego de la cirugía de catarata sobre lentes monofocales o sobre lentes fáquicas, siguiendo el concepto de que una vez que el paciente se vuelve emétrope, el inlay simplemente mejora la visión de cerca. El presbylens parece ser una excelente opción para el tratamiento de la presbicia a tener en cuenta, sólo tendremos que esperar ver los resultados finales del clinical trial. Bibliografía Clinical Update: Corneal Inlays for Presbyopia move closer to approval M. Doran, Eyenet, may Clinical Trials. Gov. Refractiva Año XVI N 39 17

20 PRÁCTICA PROFESIONAL Diez preguntas y respuestas DIEZ preguntas y respuestas sobre Cross-linking Qué le interesa saber a un especialista de córnea junior en formación? Dras. Paola Rinaudo y Adriana Tytiun 1 Qué es el cross-linking? Es un tratamiento foto oxidativo que utiliza la combinación de Riboflavina y Luz Uva a 365 nanómetros. Al estimular la Riboflavina con luz Uva, provocamos la liberación de radicales libres de oxígeno, generando uniones nuevas en el colágeno, intra e interhelicales. Esto determina cambios estructurales en la córnea, aumentando la rigidez de la pared. (Stiffness) 2 En qué pacientes está indicado su uso? La indicación absoluta es en las ectasias evolutivas. Para frenar la evolución de la patología, tanto en ectasias primarias como secundarias a cirugía refractiva. También puede utilizarse para estabilizar la córnea en pacientes con cirugía incisional inestable. Está indicado en queratopatías bullosas, sólo en aquellos casos en los que el paciente no puede realizarse un trasplante de córnea. En esos casos su acción tiende a regresionar con el tiempo. Por último, también puede utilizarse en pacientes con queratitis infecciosas, cuando no responden al tratamiento médico. Los reportes indican que funciona en queratitis microbianas y fúngicas. En casos virales o parasitarias, su uso es discutido. 3 Cuánto dura el tratamiento? Básicamente el tratamiento consta de tres momentos. La desepitelización, cuando utilizamos la técnica epi off, luego embebemos la córnea en Ribofalvina, que insume 30 minutos, y después la radiación en sí, que varía en función al aparato que utilizamos, entre 9 a 30 minutos. Es decir que todo el tratamiento puede insumir entre 45 y 75 minutos. Refractiva Año XVI N 39 4 Hay una edad específica para realizar el tratamiento? Si pensamos en la indicación principal, ectasias evolutivas, en general tratamos pacientes jóvenes. Y está indicado en el momento en que se evidencia la evolución, aun en niños. En los casos de ectasias post Lasik o infecciones, la edad no es relevante. 5 Puede realizarse en simultáneo con otros tratamientos para el queratocono? Sí y no. El tratamiento del queratocono involucra dos líneas básicas. La evolución, que es tratada con cross-linking, y la visión, para lo que podemos utilizar lentes de contacto, segmentos intracorneales y lentes fáqui- 18

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