Guía para el tratamiento antibiótico de las agudizaciones de la EPOC en el AGSNA, adaptada a la epidemiología local.

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Estefania Córdoba Herrera
hace 6 años
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1 Guía para el tratamiento antibiótico de las agudizaciones de la EPOC en el AGSNA, adaptada a la epidemiología local. Propuesta por el Servicio de Neumología y aprobada por la Comisión de Infecciones en abril de 2011

2 * Factores de riesgo Microorganismos Antibióticos, por orden de preferencia FEV1>50% (leve o moderado) Sin comorbilidad Con comorbilidad H. Influenzae S. Pneumoniae M. Catarrhalis H. Influenzae S.Pneumoniae Enterobacterias Tratamiento ambulatorio: 1) Augmentine 875 mg/8 horas x7 dias. 2) Levofloxacino 500 mg x7 dias (500 mg/12 horas x48 horas, y continuar con 500 mg/24 horas). Si alergia a b-lactámicos o tratamiento reciente con b-lactámicos. 3) Moxifloxacino 400 mg 24 horas x5 dias. Si alergia a b-lactámicos o tratamiento reciente. Se prefiere a Levofloxacino en pacientes con agudizaciones bacterianas de repetición (mayor actividad erradicadora, mayor tiempo hasta siguiente agudización). 4) Telitromicina (solamente si alergia a B-lactámicos y a quinolonas). Tratamiento hospitalario: 1) Ceftriaxona 2 g cada 24 horas seguida de Cefditoren 400 mg vo cada 12 horas x7 dias. 2) Si alergia a b-lactámicos o tratamiento reciente con b- lactámicos, Levofloxacino 500 mg vo x7 dias (500 mg/12 horasx48 horas, y continuar con 500 mg/24 horas). FEV1<50% (grave o muy grave) Sin riesgo de infección por P.aeroginosa Tratamiento ambulatorio (las agudizaciones de EPOC grave o muy grave, casi siempre requieren ingreso hospitalario): 1) Cefditoren 400 mg/12 horas x7 dias. 2) Moxifloxacino 400 mg/24 horas x5 días. Si alergia a b-lactámicos o tratamiento reciente. Tratamiento hospitalario: 1) Ceftriaxona 2 g cada 24 horas seguida de Cefditoren 400 mg vo cada 12 horas x7 dias. 2) Levofloxacino 500 mg vo x7 dias (500 mg/12 horas x48 horas, y continuar con 500 mg/24 horas). Si alergia a b-lactámicos o tratamiento reciente con b-lactámicos. Con riesgo de infección por P.aeroginosa* H. Influenzae S. Pneumoniae Enterobacterias P. aeroginosa Tratamiento hospitalario: 1) Valorar tratamiento combinado con b-lactámico antipseudomónico y antineumocócico** + Tobramicina 5-7 mg/kg/dia (si insuficiencia renal, Ciprofloxacino 400 mg/8 h iv), *si aislamientos previos de P.aeroginosa o bronquiectasias (o hospitalización o tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses o más de 4 ciclos antibióticos en el último año). ** Cefepime 2 g/8 horas, Tazocel 4.5 g/6 horas, Imipenem 0.5 g/6 horas, Meropenem 1 g/8 horas (Ceftazidima no tiene actividad antineumocócica). Si tiene aislamiento previo de P.aeroginosa, elegir los antibióticos en función del antibiograma, sin olvidar realizar cobertura para otras etiologías probables.

3 Justificaciones de las recomendaciones de la guía y objetivos:

4 El 80% de las agudizaciones de la EPOC son infecciosas, y de ellas, la mitad, son producidas por bacterias. Cuándo se debe sospechar una etiología bacteriana y, por tanto, se debe iniciar un tratamiento antibiótico?: -A partir del estudio clásico de Anthonisen, se beneficiarían de tratamiento antibiótico los pacientes con 2 ó 3 síntomas de los siguientes: Aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo (agudizaciones tipo I y tipo II de Anthonisen). -De los 3 parámetros clínicos señalados, el aumento en la purulencia del esputo es el que mejor predice la presencia de una agudización de etiología bacteriana y, por tanto, nos indicará la necesidad de iniciar un tratamiento antibiótico. -No todas las agudización de la EPOC son bacterianas (no confundir gripe con agudización bacteriana). Es importante iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz, en la agudización de etiología bacteriana, para reducir la duración de la agudización. La dosis y la duración del tratamiento deben ser correctas, para reducir la posibilidad de recidivas precoces y prevenir la aparación de resistencias. El 10-20% de las agudizaciones no van a responder al tratamiento antibiótico empírico inicial. Se deberá, por tanto, en Urgencias, recoger un cultivo de esputo, y si es posible, antes de iniciar el tratamiento. El resultado del cultivo y el antibiograma nos ayudará en planta, si la evolución clínica no es adecuada, a elegir el nuevo tratamiento antibiótico.

5 El tratamiento antibiótico de la agudización de la EPOC va a tener 2 objetivos, por este orden de importancia: 1). Curación clínica, es decir, resolución de los síntomas. 2). Erradicación bacteriana, o, por lo menos, disminuir la carga bacteriana lo máximo posible. Por lo tanto, para elegir un antibiótico, en primer lugar vamos a seleccionar uno que cubra los gérmenes probablemente responsables (ver tabla), y una vez conseguido ésto, vamos a preferir a aquel que disminuya en mayor medida la carga bacteriana, con lo que vamos a alargar el periodo libre hasta la siguiente agudización. En los grupos 2 y 3, las cefalosporinas aparecen por delante de las quinolonas, porque las enterobacterias son una etiología probable y su resistencia a quinolonas en nuestro hospital es del 89%. Esto justifica que las situemos como de primera elección, a pesar de que las mayores tasas de erradicación y, por tanto, el mayor periodo libre hasta la siguiente agudización, se consiga con quinolonas y, particularmente, con Moxifloxacino. Además, en nuestro hospital las tasas de resistencia de neumococo a Levofloxacino son muy altas (12%). En el grupo 1, las enterobacterias no son una etiología probable y tampoco es probable la presencia de neumococo resistente a Levofloxacino. Sin embargo, seguimos recomendando los b-lactámicos como primera opción (de acuerdo con todas las guías) con el objetivo de limitar el uso de quinolonas y el consecuente aumento de las resistencias..

6 Se está produciendo en los últimos años un aumento importante de las resistencias del neumococo al Levofloxacino (en nuestro hospital, 12% de cepas resistentes!). Uno de los factores de riesgo más importante en la aparición de cepas resistentes es la exposición repetida a concentraciones subóptimas de antibióticos. En el caso particular del Levofloxacino es evidente que se ha usado demasiado en los últimos años y además, con dosis probablemente insuficientes (en la tabla se recomienda 500 mg cada 12 horas para las primeras 48 horas). Levofloxacino tiene una biodisponibilidad oral del 100% por lo que salvo incapacidad para la ingesta oral o malabsorción, puede iniciarse ya en Urgencias el tratamiento por vía oral. Las resistencias del neumococo a los b-lactámicos, a diferencia de las resistencias a las quinolonas, es dosis-dependiente, de manera que aumentando la dosis se consigue superar la resistencia. Las dosis habitualmente utilizadas en la práctica clínica (y propuestas en la tabla), serán eficaces para prácticamente todas las cepas, incluidas las que tienen sensibilidad disminuida a los b-lactámicos.

7 Rotación de antibióticos en las agudizaciones? - Una recaída temprana (1-3 meses desde la anterior agudización) normalmente estára producida por la misma cepa y lo lógico será cambiar de familia de antibiótico. Justificaciones: 1) Con el antibiótico que hemos utilizado no hemos conseguido una erradicación bacteriana suficiente. Necesitaremos un antibiótico diferente que consiga reducir más la carga bacteriana, para, de esta manera, prolongar más el tiempo hasta la siguiente agudización. 2) La exposición al antibiótico (y especialmente si la dosis o la duración no ha sido óptima) ha podido favorecer la aparición de resistencia al mismo, con lo que el antibiótico podría no ser eficaz. - Una recaída tardía puede ser producida por una cepa distinta, por lo que podría utilizarse el mismo antibiótico.

8 Ideas generales: Limitar la utilización de Levofloxacino. Utilizar Levofloxacino a dosis de 500 mg cada 12 horas durante las primeras 48 horas. Rotar antibióticos (preferiblemente familias de antibióticos) en recaídas tempranas. Recoger siempre cultivo de esputo cuando el paciente llegue a Urgencias, antes de que se inicie el tratamiento antibiótico (si es posible).

9 Propósitos: Aumentar las tasas de éxito del tratamiento antibiótico empírico inicial. Disminuir las tasas de resistencia en nuestro medio del neumoco al Levofloxacino.

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