Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama

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1 Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama Markes M, Brockow T, Resch KL Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...4 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...5 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...6 CALIDAD METODOLÓGICA...7 RESULTADOS...8 DISCUSIÓN...10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...11 AGRADECIMIENTOS...12 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...12 FUENTES DE FINANCIACIÓN...12 REFERENCIAS...13 TABLAS...17 Characteristics of included studies...17 Characteristics of excluded studies...21 Characteristics of ongoing studies...22 Table 01 Search strategy MEDLINE...24 Table 02 Eligibility assessment...26 Table 03 Methodological quality assessment tool...26 Table 04 Analysis of training stimulus...26 Table 05 Methodological Scores...26 Table 06 SMD/WMD calculation...27 CARÁTULA...27 RESUMEN DEL METANÁLISIS...29 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Ejercicio versus control Estado cardiorrespiratorio Fuerza Fatiga Variación en el peso Calidad de vida específica del cáncer Calidad de vida del cáncer específico del lugar Ansiedad Trastorno del estado de ánimo Depresión...32 Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 10 Células asesinas naturales Linfocitos T Estrés oxidativo Alivio de las náuseas Alteraciones en el sueño...33 ii Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama

4 Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama Markes M, Brockow T, Resch KL Esta revisión debería citarse como: Markes M, Brockow T, Resch KL. Ejercicio para mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 22 de julio de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de agosto de 2006 RESUMEN Antecedentes Una gran base de datos de investigación clínica sobre el tratamiento adyuvante para el cáncer comprobó mejorías en las medidas de resultado de cáncer de mama, como las tasas de recidiva y mortalidad. Por otro lado, el tratamiento adyuvante con agentes como el tratamiento con hormonas, la quimioterapia y la radioterapia repercute en la calidad de vida debido a los efectos secundarios apreciables a corto y largo plazo. Objetivos Evaluar el efecto de las intervenciones de ejercicios aeróbicos o de resistencia durante el tratamiento adyuvante para el cáncer de mama sobre los efectos secundarios relacionados con el tratamiento, como el deterioro físico, la fatiga, el trastorno psicosocial y fisiológico, los cambios morfológicos y biológicos. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (Cochrane Breast Cancer Specialised Register, 16 de julio de 2004) y las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE (1966 a 2006), EMBASE (1988 a 2004), CINAHL (1982 a 2004), SPORTDiscus (1975 a 2004), PsycINFO (1872 a 2003), SIGLE (1880 a 2004), ProQuest Digital Dissertations (1861 a 2004) y Conference Papers Index (1973 a 2004). Además, se analizaron las referencias de las revisiones pertinentes y los ensayos clínicos, y se realizaron búsquedas manuales de las revistas pertinentes. Criterios de selección Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y no aleatorios que examinaban el ejercicio aeróbico o de resistencia, o ambos, en las mujeres que recibían tratamiento adyuvante para el cáncer de mama. Recopilación y análisis de datos Dos autores extrajeron de forma independiente los datos y evaluaron la calidad metodológica y la adecuación del estímulo de entrenamiento después de un conjunto de criterios estandarizados. Los metanálisis se realizaron para el estado físico, la fatiga y el aumento de peso mediante un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales Nueve ensayos con 452 mujeres cumplieron los criterios de inclusión. El metanálisis para el buen estado cardiorrespiratorio (que incluye a 207 participantes) sugirió que el ejercicio mejora el estado cardiorrespiratorio (DME 0,66; IC del 95%: 0,20 a 1,12). El metanálisis para la fatiga (317 participantes) encontró mejorías que no fueron estadísticamente significativas para los participantes en los grupos de intervención con ejercicios comparados con los grupos de control (sin ejercicio) (DME -0,12; IC del 95%: -0,37 a 0,13); lo mismo sucedió para el metanálisis del aumento de peso (147 participantes) (DME -1,11; IC del 95%: -2,44 a 0,22). Las pruebas para otras medidas de resultado siguen siendo limitadas. En dos ensayos se observaron efectos adversos (linfedema y tendinitis del hombro). Los resultados de los ensayos controlados no aleatorios son similares a los de los ensayos controlados aleatorios y no parecen producir sesgo. Esta revisión se basa en un número pequeño de ensayos con un grado considerable de heterogeneidad clínica con respecto a los tratamientos adyuvantes para el cáncer y las intervenciones con ejercicios. Página 1

5 Conclusiones de los autores El ejercicio durante el tratamiento adyuvante para el cáncer de mama puede considerarse una intervención de autocuidado, lo cual causa un mejor estado físico y, por lo tanto, la capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana, que de otro modo pueden estar impedidas debido a la inactividad durante el tratamiento. Las mejorías en la fatiga fueron ambiguas, por lo que faltaban pruebas para la mejoría con ejercicio para otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Dado que las intervenciones con ejercicios (para participantes sedentarios) requieren cambios en el comportamiento, las estrategias para el cambio de comportamiento deben corroborar estas intervenciones. Además, se requiere una evaluación a largo plazo debido a los posibles efectos secundarios a largo plazo. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Ejercicio aeróbico y de resistencia para el control de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento para el cáncer de mama Anteriormente, a los pacientes con cáncer se recomendó generalmente el descanso y evitar el esfuerzo físico. Sin embargo, ahora se encuentra bien establecido que el descanso excesivo y la falta de actividad física pueden provocar la falta grave del estado físico y por lo tanto reducir el funcionamiento físico. Además, las mujeres que recibían la quimioterapia o radiación como tratamiento adyuvante del cáncer de mama comúnmente presentan efectos secundarios debilitantes. Uno de los efectos secundarios principales de la radioterapia es la fatiga; los efectos secundarios comunes de la quimioterapia son las náuseas y los vómitos, la fatiga, el aumento de peso y los trastornos del estado de ánimo. Estos efectos secundarios interfieren con las actividades diarias como el autocuidado o el regreso al trabajo. Se ha informado que el ejercicio físico mejora el estado subyacente en las personas con una variedad de enfermedades crónicas. Esta revisión evaluó el ejercicio físico como una manera de contrarrestar varios de los efectos secundarios que inducen los tratamientos para el cáncer (quimioterapia y radioterapia). Se incluyeron nueve ensayos clínicos controlados con un total de 452 participantes. Los resultados sugieren que el ejercicio físico puede mejorar la función física incluso durante el tratamiento del cáncer. Además, la fatiga puede reducirse mediante el ejercicio, aunque hay pruebas insuficientes en favor de esta conclusión. Todavía no hay suficientes pruebas acerca del efecto del ejercicio sobre medidas de resultado como los trastornos del estado de ánimo, la función inmunológica y el aumento de peso. Además, hay faltan pruebas para los daños del ejercicio durante el tratamiento adyuvante del cáncer. ANTECEDENTES La detección y el tratamiento del cáncer de mama han experimentado cambios notables durante los tres últimos decenios. El diagnóstico de la enfermedad en estadio inicial es cada vez más frecuente, lo cual permite a las pacientes distintas opciones de tratamiento que varían de la conservación de la mama a la mastectomía (Newman 2003). Dado que la mayoría de los cánceres de mama se diagnostican en un estadio inicial, el tratamiento se centra en la curación y la prevención de la recidiva debido a enfermedad micrometastásica. Debido a que el tratamiento adyuvante sistémico previene o retrasa eficazmente algunas recidivas y muertes en las enfermedades de estadio inicial, este abordaje terapéutico se ha convertido en práctica generalizada en la mayor parte del mundo occidental (Hudis 2003)). La base de la atención es el tratamiento local, que consiste en la cirugía (con o sin radioterapia), junto con el tratamiento adyuvante sistémico, que incluye quimioterapia (agentes citotóxicos), tratamiento hormonal o una combinación de estos tratamientos. Además de estos importantes adelantos en el control del cáncer de mama avanzado en forma temprana y local, las pacientes todavía deben tratar los efectos secundarios graves y la dificultad psicológica durante el tratamiento adyuvante. Esto tiene una repercusión apreciable sobre la calidad de vida. Los efectos secundarios que aparecen con el tratamiento adyuvante del cáncer difieren de acuerdo con el modo de tratamiento, es decir, radioterapia, quimioterapia o tratamiento hormonal. La radioterapia se asocia con efectos secundarios a corto plazo como fatiga y eritema cutáneo, y efectos secundarios a largo plazo, como linfedema, efectos tóxicos cardíacos y pulmonares y plexopatía braquial (Truong 2004). La quimioterapia se asocia con efectos secundarios a corto plazo como emesis, náuseas, estomatitis, alopecia, mielosupresión, tromboembolismo, mialgias, neuropatía y fatiga. Los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia son menopausia prematura, aumento de peso, fatiga, disfunción cardíaca y disfunción cognitiva (Partridge 2001). Además, las pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia informan ansiedad y depresión antes, durante Página 2

6 y después del tratamiento, debido a los efectos secundarios del tratamiento (Spiegel 1997). El tratamiento hormonal adyuvante produce síntomas secundarios al retiro de estrógenos, como sofocos de calor, desmineralización ósea y efectos psicosexuales (Rutqvist 2004)). A pesar de que la investigación está produciendo conocimientos cada vez más esperanzados acerca de las causas y curas para el cáncer, los esfuerzos por controlar los efectos secundarios del tratamiento adyuvante no han seguido el mismo ritmo (Patrick 2003)). Las intervenciones con ejercicios pueden ser eficaces para tratar algunos de estos efectos secundarios, como fatiga, aumento de peso, dificultad emocional, náuseas, vómitos y menopausia prematura. La fatiga relacionada con el cáncer es definida por la National Comprehensive Cancer Network como un "sentido persistente y subjetivo del cansancio relacionado con el cáncer o el tratamiento del cáncer que dificulta el funcionamiento habitual" (NCCN 2004). La fatiga provoca consecuencias físicas, psicosociales, cognitivas y socioeconómicas apreciables (Holley 2000). La fatiga aguda crónica relacionada con la radioterapia sucede en hasta 80% y 30% de los pacientes, respectivamente (Jereczek-Fossa 2001). Durante y después de la quimioterapia adyuvante, la prevalencia de la fatiga es alta y fluctuante (de Jong 2002), con una frecuencia de 60% a 90% (Feyer 2001). La fatiga también se asocia con factores como depresión, deterioro de la calidad del sueño o dolor (de Jong 2002)). La justificación que apoya las intervenciones con ejercicios para la fatiga relacionada con el cáncer se basa en la proposición de que los efectos combinados de un tratamiento tóxico y un nivel reducido de actividad durante el tratamiento provocan una reducción de la capacidad de rendimiento físico. Por lo tanto, los pacientes deben hacer más esfuerzos y gastar más energía para realizar las actividades diarias, lo cual produce fatiga (NCCN 2004)). Los programas de entrenamiento con ejercicios físicos pueden aumentar la capacidad funcional, provocando menor esfuerzo y fatiga. El aumento de peso también es común entre las pacientes con cáncer de mama que reciben quimioterapia adyuvante, con aumentos de cero a 22 kg, influidos por el estado menopáusico, el estado ganglionar y el tipo, la duración e intensidad del tratamiento (Demark-Wahnefried 97). El aumento de peso no sólo tiene un efecto profundo similar sobre la calidad de vida que la fatiga, sino que además indica un pronóstico posiblemente deficiente, con tasas de recidiva mayores y una supervivencia menor (Camoriano 1990). Las pruebas indican que la sobrealimentación no es una causa del aumento de peso en las pacientes de cáncer de mama que reciben quimioterapia, sino que es el resultado de una menor actividad física. El aumento de peso inducido por quimioterapia muestra el patrón característico de la obesidad sarcopénica, es decir el aumento de peso en presencia de pérdida de tejido magro o ausencia de ganancia de tejido magro (Demark-Wahnefried 01)). La aparición de la obesidad sarcopénica con pruebas de actividad física reducida apoya la necesidad de intervenciones centradas en el ejercicio, especialmente el entrenamiento de resistencia. Las mujeres tratadas por cáncer de mama frecuentemente experimentan niveles más altos de trastornos emocionales que la población en general (Spiegel 1997). La justificación para considerar el ejercicio una intervención para reducir los trastornos en las mujeres que reciben tratamiento adyuvante para el cáncer de mama se basa en la bibliografía que ha demostrado mejorar los efectos del ejercicio sobre estos problemas. Los resultados de los estudios con poblaciones sin cáncer indican que el entrenamiento con ejercicios aeróbicos posee efectos antidepresivos y ansiolíticos, y protege contra las consecuencias perjudiciales del estrés (Salmon 2001). Hay indicios que indican que la disfunción cognitiva también puede suceder en las mujeres que reciben quimioterapia adyuvante para el cáncer de mama (O'Shaughnessy 2003; Rugo 2003; Tchen 2003). Un estudio metanalítico, realizado para examinar la hipótesis de que el entrenamiento aeróbico mejora la vitalidad cognitiva de las personas de edad sanas pero sedentarias, indicó que el entrenamiento del estado físico posee beneficios sólidos para la cognición (Colcombe 2003)). La incidencia y la gravedad de las náuseas y los vómitos en las pacientes que reciben quimioterapia se ven afectados por numerosos factores, incluidos los agentes quimioterapéuticos específicos usados, su dosis, el programa y la vía de administración, y la variabilidad entre pacientes individuales. Aunque se considera que los regímenes estándar de quimioterapia para el cáncer de mama tienen efectos emetógenos de leves a moderados (Dibble 2003), las náuseas y los vómitos ocurren con estos regímenes: 73% a 82% de las mujeres que reciben quimioterapia para el cáncer de mama experimentan náuseas (Dibble 2003). Si la emesis es grave, a su vez puede provocar náuseas y vómitos anticipados (Morrow 1998). Winningham y cols. sugirieron que el ejercicio aeróbico puede ser una posible intervención para controlar o mitigar las náuseas inducidas por la quimioterapia (Winningham 1988)). Actualmente, el ejercicio no aparece como una parte inherente de la atención del cáncer. De hecho, el ejercicio se considera un componente esencial en la rehabilitación cardiopulmonar; sin embargo, su función en los programas de rehabilitación oncológica hasta ahora ha sido limitada principalmente al tratamiento físico para tratar deficiencias específicas causadas, por ejemplo, mediante amputación o intervención quirúrgica (Dimeo 2000). Las pruebas relacionadas con la evolución natural de la actividad física sugieren que las mujeres con cáncer de mama reducen significativamente la actividad física y el ejercicio desde el período previo hasta el período posterior al diagnóstico (Irwin 2003). Estas disminuciones se asocian con el tratamiento adyuvante del cáncer: las disminuciones observadas en la actividad física fueron mayores entre las mujeres tratadas con radiación y quimioterapia (disminución de 50%) comparadas con las mujeres que se sometieron a cirugía sola (disminución de 24%) o que se trataron con radiación sola (disminución de 23%) (Irwin 2003)). Página 3

7 Se examinó la función del ejercicio en el cáncer de mama en estudios retrospectivos, transversales y prospectivos (Courneya 2001; Courneya 2002; Courneya 2003; Pinto 1999) y la mayor parte de la investigación se centró en la rehabilitación y promoción de la salud en las mujeres que habían finalizado el tratamiento para el cáncer. El objetivo de esta revisión es evaluar la función del ejercicio para tratar efectos secundarios comunes del tratamiento adyuvante para el cáncer de mama. OBJETIVOS Evaluar sistemáticamente la efectividad y seguridad del entrenamiento con ejercicios (aeróbicos, ejercicios de resistencia, o ambos) durante el tratamiento adyuvante para el cáncer de mama para reducir los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Estos incluyen deterioro físico, fatiga, trastornos psicosociales y fisiológicos, cambios morfológicos y biológicos. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se consideraron los ensayos controlados aleatorios y no aleatorios del entrenamiento con ejercicios durante el tratamiento adyuvante (radioterapia, quimioterapia, tratamiento hormonal) para las mujeres con cáncer de mama no metastásico. Según se define, el ensayo controlado incluye al menos dos grupos donde el investigador asigna a los participantes al grupo experimental o de control mediante un procedimiento aleatorio o cuasialeatorio, u otro método de asignación. Se excluyeron los ensayos si la asignación de grupos se basó en la autoselección. Tipos de participantes Se incluyeron ensayos de mujeres con diagnóstico de cáncer de mama en estadio I, II y III y que recibían quimioterapia adyuvante (incluso neoadyuvante), tratamiento hormonal o radioterapia al mismo tiempo, con una intervención de ejercicios en el grupo activo. Tipos de intervención Se consideraron para su inclusión los estudios que evaluaron los efectos de todas las formas de ejercicios repetidos aeróbicos o de resistencia, o ambos, con una duración del programa de al menos seis semanas. Para que esté incluida en esta revisión, la intervención con ejercicios tenía que coincidir con el régimen de tratamiento adyuvante en lugar de ser posterior. Se excluyeron los estudios donde la intervención con ejercicios formó parte de una intervención compleja (por ejemplo, tratamiento linfático descongestivo completo). También se excluyeron los ensayos con intervenciones restringidas a la resistencia muscular local (por ejemplo, entrenamiento de hombros, espalda o piernas solamente) en lugar de incluir todos los principales grupos musculares, o restringidos a ejercicios de estiramiento. Se incluyeron los ensayos que hicieron las siguientes comparaciones: ejercicio versus ausencia de ejercicio; ejercicio versus otras intervenciones (p.ej., intervenciones psicosociales). Tipos de medidas de resultado Se consideró la inclusión de los ensayos que evaluaron las medidas relacionadas con cualquiera de las siguientes medidas de resultado: estado físico (p.ej., estado cardiorrespiratorio, rendimiento físico, estado muscular); resultados fisiológicos; resultados multidimensionales (p.ej., dolor, fatiga, calidad de vida); resultados de trastornos psicológicos; resultados biológicos (p.ej., en relación con la función inmunitaria); resultados morfológicos (p.ej., peso corporal o masa corporal magra); comportamiento de actividad física; daños. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS 1. Bases de datos electrónicas a) El Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama (16 de julio de 2004) Los detalles de la estrategia de búsqueda aplicados por el grupo para crear el registro y el procedimiento utilizado para codificar las referencias se describen en el módulo del grupo en The Cochrane Library. Se extrajeron los estudios codificados como "exercise" y "early", "locally advanced", "local recurrence" y "locoregional" en el Registro Especializado para su consideración. b) MEDLINE (1966 a 2006) La estrategia de búsqueda en MEDLINE incorporó la estrategia sensible de búsqueda para ensayos controlados y aleatorios de Dickersin (Dickersin 1994), la estrategia del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama para identificar poblaciones con "neoplasias de la mama" (Simes 2004) y palabras clave para identificar las intervenciones con ejercicios. Esta estrategia se modificó para realizar búsquedas en otras bases de datos. Para aplicar el enfoque más sensible, se permitieron todas las supervivientes al cáncer de mama en lugar de limitar la búsqueda a las supervivientes al cáncer de mama que actualmente recibían tratamiento para el cáncer. Se representó este criterio de inclusión del tratamiento del cáncer en el proceso de selección de estudios (vertabla 01). c) EMBASE (1988 a 2004) d) CINAHL (1982 a 2004) e) SPORTDiscus (1975 a 2004) Página 4

8 f) PsycINFO (1872 a 2003) g) SIGLE (1880 a 2004) h) ProQuest Digital Dissertations (1861 a 2004) i) Conference Papers Index (1973 a 2004) 2. Referencias de estudios publicados Se analizaron las referencias de revisiones pertinentes y de los ensayos clínicos publicados para obtener ensayos adicionales. 3. Búsqueda manual a) Psycho-Oncology (1997 a 2004) b) Cancer (1990 a 2004) c) Breast Cancer Research and Treatment (1990 a 2004) d) Nursing Research (1996 a 2004) e) Applied Nursing Research (1994, 2000 a 2004) f) International Journal of Sports Medicine (1990 a 2004) g) Medicine & Science in Sports & Medicine (1980 a 2004) h) Clinical Journal of Sport Medicine (2000 a 2004) i) Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin(1985 a 2004) j) Oncology Nursing Forum (2000 a 2004) k) The Physician and Sportsmedicine (1990 a 2003) l) European Journal of Sport Science (2000 a 2004) 4. Otros Se consultó a 31 expertos en el área del cáncer y el ejercicio para identificar ensayos adicionales. No se aplicó ninguna restricción de idioma. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de los ensayos Inicialmente, dos revisores (TB, MM) seleccionaron de forma independiente los informes que posiblemente cumplen los criterios de inclusión de esta revisión, de acuerdo con el título y el resumen. Se recuperaron los artículos totales de cualquier informe posiblemente pertinente para una evaluación más detallada. Posteriormente, los dos autores realizaron de forma independiente una selección final de los ensayos a incluir en la revisión mediante un formulario estandarizado (formulario de elegibilidad más hoja de instrucciones para evaluar la elegibilidad), diseñado para esta revisión. El algoritmo de la decisión requirió el cumplimiento de los criterios predefinidos de elegibilidad (vertabla 02). Se excluyó un informe de acuerdo con el primer criterio que no cumplió. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. de ser necesario, se consultó a una tercera persona para llegar a una decisión final. Extracción de los datos Dos revisores (TB, MM) extrajeron de forma independiente los datos (incluidas las características del estudio, los resultados del estudio y las estimaciones puntuales, junto con las medidas de variabilidad para las variables de resultado seleccionadas) mediante un formulario de extracción de datos junto con instrucciones de codificación para la recogida de datos, ambos diseñados para esta revisión. Se estableció contacto con los autores de los estudios cuando se requirieron datos adicionales o faltantes. Todas las diferencias se analizaron y se logró un consenso por medio de la discusión. Evaluación de la calidad metodológica La calidad metodológica se evaluó de forma independiente por dos autores de revisión (TB, MM), donde cada uno aplicó un formulario de calidad del estudio además de un código de práctica para implementar los criterios de calidad, ambos diseñados para esta revisión. Las diferencias se resolvieron por consenso y, si persistían, se consultó a un tercer revisor (KLR) para tomar la decisión final. Se aplicaron los criterios de calidad metodológica de van Tulder (van Tulder 1997) donde todos los criterios tenían igual peso, aunque se personalizaron con dos desviaciones en base a los requisitos de cegamiento: se consideró que el cegamiento de los profesionales de la atención sanitaria y los participantes no era aplicable para las intervenciones con ejercicios, por lo que se omitieron estos ítems (vertabla 03). Sin embargo, el cegamiento de la evaluación del resultado se incluyó como un criterio de calidad. Cada criterio se respondió con "sí", "no" o "n/d" (no disponible); las respuestas se codificaron con: "sí" como "+", "no" como "-" y "n/d" como "?". Se calculó una puntuación de calidad para cada estudio mediante la suma de las puntuaciones positivas para los ítems individuales, lo que dio por resultado una puntuación posible de 0 a 17. La calidad moderada se definió como el cumplimiento de una puntuación entre 9 y 12 (50% a 74%) para todos los criterios de calidad metodológica; la calidad alta se definió como el cumplimiento de al menos 13 (>75%) de todos los criterios de calidad metodológica. Análisis de estímulo de entrenamiento El análisis del estímulo de entrenamiento siguió aproximadamente las guías del American College of Sports Medicine (ACSM) para la prescripción de ejercicio en ancianos (ACSM 2000), las referencias de ACSM para la programación de ejercicios para los pacientes con cáncer (Schwartz 1997) y las guías de prescripción de ejercicio para los pacientes con cáncer en estadio inicial y supervivientes, según lo recomendado por Courneya (Courneya 2000). Se clasificaron los estudios como ensayos con un estímulo adecuado de entrenamiento si cumplían con tres de cuatro requisitos predefinidos (vertabla 04). Cada criterio se respondió con "sí", "no" o "n/d" (no disponible); las respuestas calificadas como "sí" se codificaron como "+", "no" como "-" y "n/d" como "?". A continuación, se calculó una puntuación de calidad de cada estudio mediante la suma de las puntuaciones para los ítems individuales, lo que dio por resultado una puntuación posible de 0 a 4. En los ensayos que utilizan intervenciones con ejercicios con módulos tanto aeróbicos como de resistencia, se evaluó el estímulo de entrenamiento para cada módulo y luego se calculó la media correspondiente. Clasificación de los high quality training studies (estudios de entrenamiento de calidad alta - HQTS) Los estudios de calidad moderada y alta que proporcionaron un estímulo adecuado de entrenamiento se clasificaron como estudios de entrenamiento de calidad alta. Página 5

9 Análisis de los datos Fiabilidad Se midió el acuerdo entre evaluadores para la calidad metodológica general mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI), según el modelo combinado de dos vías con medidas de acuerdo absoluto (Shrout 1997). Se describió el nivel de fiabilidad para el CCI mediante las categorías sugeridas por Landis y Koch (Landis 1977) para Kappa, como otra medida de acuerdo entre evaluadores. Los valores de CCI de 0,21 a 0,40 se consideraron "acuerdo justo", los valores de 0,41 a 0,60 como "acuerdo moderado", de 0,61 a 0,80 como "acuerdo apreciable" y de 0,81 a 1,00 como "casi acuerdo perfecto". Agrupamiento estadístico Las mediciones de resultado se presentaron como datos continuos entre los estudios incluidos. Como primer paso, se extrajeron los datos sobre los resultados en el formato en el cual se informaron. Para los resultados seleccionados, se extrajeron las medias del grupo para los valores finales y las puntuaciones de cambio con las medidas correspondientes de variabilidad como desviaciones estándar (DE) o intervalos de confianza (IC) y el número de participantes en quienes el resultado se evaluó por grupo. Los datos que faltaban se solicitaron a los autores. En un paso posterior, se transformaron los datos. Si la variabilidad se presentaba mediante medidas diferentes de las desviaciones estándar, se obtenían desviaciones estándar mediante enfoques estándar para transformar los datos. Se transformaron los intervalos de confianza, los valores t y los valores de t y P en desviaciones estándar, según se describe en el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Deeks 2005)); cuando se informaron las estadísticas F para comparar dos grupos, se transformó la estadística F en el la estadística t mediante la siguiente fórmula: T = F y se continuó transformando la estadística t en desviaciones estándar. Como estadística de resumen para el metanálisis de los resultados continuos, se usó la diferencia de medias estandarizada (DME) o la diferencia de medias ponderada (DMP). Se eligió la diferencia de medias estandarizada cuando se usaron diferentes instrumentos de evaluación para medir el mismo concepto entre estudios (por ejemplo, para las medidas de resultado de fatiga y estado físico). No se combinaron los valores finales y las puntuaciones de cambio en los metanálisis, dado que la diferencia en la desviación estándar no refleja las "diferencias de la escala de medición, sino las diferencias de la fiabilidad de las mediciones" (Deeks 2005). Los instrumentos usados para las medidas de resultado específicas así como la base para el cálculo de las estadísticas de resumen (valores finales o puntuaciones de cambio) se resumen entabla 06. Como estadística de resumen para los resultados dicotómicos se eligió el riesgo relativo (RR). Las náuseas eran la única medida de resultado que se analizó como resultado dicotómico: para cada participante el resultado de las náuseas era mejoría o ausencia de mejoría (sin cambio o náuseas empeoradas). El único estudio que evaluó las náuseas (Winningham 1988) comparó tres grupos; para calcular la estadística de resumen se comparó la intervención con ejercicios del índice con los grupos de referencia combinados (placebo y control sin tratar). Para los resultados con datos disponibles de sólo un estudio, se calculó y presentó una estadística de resumen para este estudio en particular. Se usó el modelo de efectos aleatorios para obtener el efecto promedio del ejercicio porque, además de la presencia del error aleatorio, las diferencias entre los estudios con ejercicios durante el tratamiento adyuvante del cáncer también pueden ser el resultado de diferencias reales entre las poblaciones de estudio, el tratamiento adyuvante del cáncer y el estímulo de entrenamiento. El modelo de efectos aleatorios considera que son fuentes adicionales de variabilidad entre estudios así como variabilidad dentro del estudio. La incoherencia de los resultados entre estudios se evaluó mediante la estadística de I 2 ; I 2 describe el porcentaje de variabilidad en las estimaciones puntuales que se debe a la heterogeneidad en lugar de al error de muestreo (Higgins 2002). De acuerdo con Higgins (Higgins 2003), se considero que los valores de I 2 de 25% indicaban heterogeneidad baja, los valores de I 2 de 50% indicaban heterogeneidad moderada y los valores de I 2 de 75% indicaban heterogeneidad amplia. Un ensayo (Segal 2001) contribuyó con el metanálisis del funcionamiento físico con dos grupos de ejercicio: un grupo realizó ejercicio autodirigidos (denominados Segal 2001 SD) y otro grupo asistió a sesiones de ejercicio supervisadas (denominadas Segal 2001SU)). Se incorporaron los brazos de ejercicio en el metanálisis y se asignó un grupo de control a cada uno de ellos, como la mitad del número de participantes y eventos observados en el grupo de control. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Mediante una búsqueda exhaustiva de bibliografía, se identificaron y analizaron referencias posiblemente pertinentes para su recuperación. Se excluyó un total de referencias según el título y el resumen, con 32 referencias recuperadas para mayor evaluación. De estas referencias, se excluyeron 22 publicaciones, un ensayo en espera de evaluación (publicación pendiente) y nueve ensayos clínicos controlados se seleccionaron como adecuados para su inclusión en los metanálisis. Estudios excluidos La intervención con ejercicios no fue simultánea con el tratamiento adyuvante del cáncer en seis ensayos: el ejercicio era parte de una intervención compleja o no se implementó una intervención con ejercicios en tres ensayos; en cuatro ensayos, las participantes no presentaban en su mayoría cáncer de mama; cinco ensayos no podían caracterizarse como ensayos controlados (eran protocolos de estudio o revisiones). Tres ensayos más no compararon dos grupos asignados por el investigador (se compararon ejercitadores intensos con Página 6

10 ejercitadores leves) y un ensayo no evaluó las medidas de resultado relacionadas con la salud. Para una descripción detallada de las razones para la exclusión ver la tabla "Características de los estudios excluidos". Observe que este tabla no solo contiene estudios clínicos sino también artículos de revisión, etc., que formaron parte de una recuperación total de textos para asegurar la decisión de la exclusión cuando los resúmenes eran ambiguos. Estudios incluidos Se incluyeron nueve ensayos en esta revisión como resultado de la selección final basada en el consenso. Para las características y resultados de ensayos ver la tabla "Características de los estudios incluidos". Participantes El rasgo distintivo de cada uno de los ensayos parecía ser el modo del tratamiento adyuvante del cáncer que recibieron los participantes. Las mujeres obtuvieron diferentes regímenes de tratamiento adyuvante en estos nueve estudios de intervención con ejercicios: un ensayo (Segal 2001) incluyó pacientes con quimioterapia, radioterapia o tratamiento hormonal; pacientes que recibieron quimioterapia o radioterapia en dos ensayos (Campbell 2005; Mock 2004); quimioterapia sólo en cuatro ensayos (Crowley 2003; MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham 1988); y dos ensayos (Drouin 2002; Mock 1997) incluyeron pacientes que recibían radioterapia sola. Intervención El modo del ejercicio difirió entre ensayos. Siete ensayos probaron intervenciones de ejercicios aeróbicos, donde tres ensayos usaron entrenamiento con intervalos en bicicleta fija (MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham 1988) y cuatro ensayos ofrecían programas para caminar (Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001). Los dos ensayos restantes (Campbell 2005; Crowley 2003) aplicaron un programa combinado de resistencia aeróbica que se puso en práctica como un programa de ejercicio grupal en uno de los ensayos (Campbell 2005)). Excepto en un ensayo (Drouin 2002) que usó una intervención de estiramiento como brazo de comparación, los ensayos compararon una intervención con ejercicios con la ausencia de intervención. Las intervenciones con ejercicios duraron de seis a siete semanas para las mujeres que recibían tratamiento con radiación en tres ensayos (Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004), diez semanas en tres ensayos (MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham 1988) y más de 12 semanas para las mujeres que recibían tratamiento con quimioterapia en cuatro ensayos (Campbell 2005; Crowley 2003; Mock 2004; Segal 2001). El período de intervención más largo de cualquier ensayo fue 26 semanas (Segal 2001). Los ensayos con períodos más cortos de intervención (seis a siete semanas) fueron aquellos con pacientes con cáncer de mama que recibían tratamiento con radiación, que tiene una duración menor que la quimioterapia. En un ensayo (Mock 2004) la intervención con ejercicios se ejecutó para abarcar el período de tiempo desde el inicio hasta el fin del tratamiento adyuvante del participante y, posteriormente, los participantes en el brazo de intervención del ensayo tenían períodos de intervención de duración variable (seis semanas con tratamiento con radiación o tres a seis meses con quimioterapia). En cuatro ensayos (Campbell 2005; MacVicar 1986; MacVicar 1989; Winningham 1988) y en uno de los dos brazos de intervención de otro ensayo (Segal 2001) se supervisó la intervención con ejercicios; el ejercicio de los participantes (caminata) fue autodirigido en otros cuatro ensayos (Crowley 2003; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004) y en el segundo brazo de intervención de Segal Medidas de resultado El estado físico y la fatiga eran las medidas de resultado que se evaluaban con mayor frecuencia, con ocho ensayos que medían el estado físico (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; MacVicar 1986; MacVicar 1989; Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001) y siete estudios que medían la fatiga (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; MacVicar 1986; Mock 1997; Mock 2004) o la vitalidad (Segal 2001), como constructo relacionado. Otras medidas de resultado evaluadas fueron la composición corporal, la calidad de vida, los trastornos psicológicos, los efectos secundarios relacionados con el tratamiento adyuvante del cáncer, el funcionamiento inmunitario, el cumplimiento y los efectos adversos. Para obtener información detallada sobre las medidas de resultado ver la tabla "Características de los estudios incluidos." Otras características de los estudios El tamaño de la muestra pequeño fue común entre los ensayos incluidos. Sólo dos ensayos (Mock 2004; Segal 2001) tenían más de 30 participantes por grupo; el tamaño de la muestra se basó en los cálculos del poder estadístico en sólo tres ensayos (Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001). La mediana del tamaño de la muestra fue 42 pacientes, el rango intercuartil (RIC) de 22 a 82. Dos ensayos eran ensayos clínicos controlados (ECC) sin asignación al azar de las mujeres al grupo de intervención y de control (MacVicar 1986; Mock 1997)); los otros ensayos eran ensayos controlados aleatorios. CALIDAD METODOLÓGICA Calidad metodológica Para los resultados de la evaluación metodológica ver la tabla "Puntuaciones metodológicas" (Tabla 05)). El coeficiente de correlación intraclase (ICC 0,82; IC del 95%: - 0,03 a 0,97) indicó un acuerdo casi perfecto entre los dos autores de revisión; todos los desacuerdos podían ser resueltos por discusión. En general, la calidad de los estudios fue moderada, con una puntuación de calidad media de 11 (rango de 7 a 14 puntos). La puntuación general de la calidad se asoció con el año de publicación. La puntuación metodológica general media en los tres estudios publicados en los años ochenta fue 8,3; comparada Página 7

11 con una media de 12,5 en los estudios publicados después de Los siguientes temas metodológicos en relación con los estudios incluidos son de especial interés en los estudios con ejercicios. En primer lugar, a pesar de ser factible, la ausencia de cegamiento del observador fue común y se intentó en sólo un estudio (Crowley 2003), sin embargo, el éxito de las actividades de cegamiento no se evaluó en ese estudio. En segundo lugar, los problemas de cumplimiento que seguirían ocurriendo en la práctica corriente son una preocupación. La falta de cumplimiento se incluyó en el beneficio estimado del ejercicio en todos los estudios incluyendo a los participantes que no cumplieron en el grupo de intervención al que fueron asignados. Mock (Mock 2004) aplicó un análisis estadístico válido innovador y estimó el efecto causal promedio de cumplimiento (ECMC) que mantiene las propiedades basadas en la asignación al azar y aborda la falta de cumplimiento con la intervención con ejercicios. Los efectos secundarios posiblemente a largo plazo del tratamiento adyuvante del cáncer son fatiga y aumento de peso, de manera que se consideró el seguimiento a largo plazo en la puntuación de calidad. Sin embargo, los estudios incluidos no evaluaron los resultados más allá del período de tratamiento adyuvante. En dos estudios en curso, se planificó un seguimiento de seis meses (Courneya 2005; Mutrie 2005)). Análisis de estímulo de entrenamiento El estímulo de entrenamiento fue adecuado en todos los estudios incluidos. Estudios de entrenamiento de calidad alta (EECA) Siete estudios que tenían puntuaciones de calidad metodológica de nueve puntos o mayores y que proporcionaron un estímulo de entrenamiento con ejercicios adecuado se clasificaron como EECA (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001; Winningham 1988)). RESULTADOS Efectividad de los programas de ejercicio Se realizaron metanálisis para el estado físico, la fatiga y la composición corporal (aumento de peso). Los ensayos que estaban incluidos en el metanálisis para el estado cardiorrespiratorio midieron el rendimiento, por ejemplo la distancia caminada en un tiempo determinado, o la captación máxima de oxígeno. Los ensayos que estaban incluidos en el metanálisis para la fatiga aplicaron predominantemente la escala (revisada) la escala Piper fatigue (escala de fatiga de Piper). Además, la escala de evaluación de los síntomas (Mock 1997) y la escala de vitalidad del formulario breve de 36 ítems (SF-36) del Medical Outcomes Study (MOS) (Segal 2001) se usaron como instrumentos de evaluación para la fatiga y la vitalidad como un concepto relacionado, respectivamente. Estado físico Cinco ensayos informaron mejorías pequeñas pero estadísticamente significativas en las pruebas del estado cardiorrespiratorio (Crowley 2003; Drouin 2002; MacVicar 1989) o en el rendimiento físico evaluado por medio del cronometrado de distancias caminadas (Campbell 2005; Mock 1997). Un ensayo clínico controlado, un estudio piloto, presentó únicamente estadísticas descriptivas (MacVicar 1986). En un ensayo (Segal 2001) las mejorías en el estado cardiorrespiratorio (evaluados por medio de la captación de oxígeno) no alcanzaron significación estadística. Sin embargo, la mejoría del funcionamiento físico (evaluado por medio de la escala de funcionamiento físico del formulario corto de 36 ítems [SF-36] del Medical Outcomes Study [MOS]) alcanzó significación estadística en el brazo autodirigido de este ensayo (pero no en el brazo supervisado). La interpretación de los autores de estos resultados fue que pueden suceder mejorías en el funcionamiento físico (según las mediciones de la escala de funcionamiento físico de SF-36) incluso sin cambios en las medidas del estado fisiológico (medido por captación de oxígeno). El metanálisis de cuatro ensayos que produjo cinco comparaciones (Campbell 2005; Drouin 2002; Mock 1997; Segal 2001 SD; Segal 2001SU) aportó pruebas de que el ejercicio mejoró el estado cardiorrespiratorio: DME 0,66; IC del 95%: 0,20 a 1,12 (ver: Comparación y datos, figura 1). Había heterogeneidad moderada con un I² de 54,7%. Un ensayo (con dos comparaciones) contribuyó fundamentalmente con la heterogeneidad e I 2 se redujo a 0% cuando este ensayo (Segal 2001) se excluyó del metanálisis. Las causas posibles de este resultado se proponen en la sección Discusión. Dos estudios de EECA (Crowley 2003; Drouin 2002) evaluaron los cambios en la fuerza muscular después del ejercicio aeróbico y el ejercicio de resistencia aeróbica, respectivamente. En ambos ensayos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas de la fuerza, por lo tanto no existen pruebas de que el ejercicio sea eficaz para aumentar la fuerza durante el tratamiento adyuvante del cáncer. Los datos se pudieron obtener de un ensayo solo (Drouin 2002): DME -0,10; IC del 95%: -0,99 a 0,78 (ver Comparación y datos, figura 2). Fatiga El metanálisis de cinco ensayos que produjo seis comparaciones (Campbell 2005; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001 SD; Segal 2001SU) encontró una mejoría estadísticamente no significativa en la fatiga para los participantes en los grupos de intervención con ejercicios comparados con el grupo control (sin ejercicio): DME -0,12; IC del 95%: -0,37 a 0,13 (ver: Comparación y datos, figura 3). Composición corporal Se aplicaron varios enfoques para medir los efectos del ejercicio sobre la composición corporal entre estudios, incluido el peso corporal, el IMC, la medición de pliegues cutáneos y la masa corporal magra. El resultado del metanálisis del cambio de peso era una reducción estadísticamente no significativa del peso Página 8

12 para los participantes en los grupos de intervención con ejercicios aeróbicos comparados con un grupo de control sin ejercicios: DME -1,11; IC del 95%: -2,44 a 0,22 (ver: Comparación y datos, figura 4). Otro ensayo (Drouin 2002) que también evaluó el peso como medida de resultado no podía incluirse en el metanálisis ya que sólo los valores finales para el peso estaban disponibles. Cumplimiento y contaminación Se usaron diferentes enfoques entre los estudios incluidos para medir el cumplimiento, es decir, el nivel de participación lograda en los ejercicios una vez que el individuo había estado de acuerdo en realizarlos. Primero, el cumplimiento se evaluó por medio de un promedio de la proporción de posibles sesiones de ejercicio que asistieron los participantes; el número total de posibles sesiones de ejercicio fue el resultado de la frecuencia por semana, que varió de dos a cinco sesiones. Segundo, el cumplimiento se evaluó como la proporción de participantes que cumplieron con puntos de corte de 60 y 90 minutos de ejercicio por semana (Mock 1997; Mock 2004)). Se indicó que el cumplimiento con el ejercicio era de 70% o más de posibles sesiones de ejercicio (supervisadas o autodirigidas) en cuatro ensayos (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; Segal 2001). El cumplimiento puede ser de una magnitud similar en un ensayo (MacVicar 1989) ya que dejan a los participantes repetir las sesiones perdidas. La proporción de los participantes que cumplieron fue de 86% en (Mock 1997) y 72% en (Mock 2004). No se brindó información en los dos ensayos restantes (MacVicar 1986; Winningham 1988). Se informaron los niveles de ejercicio en los grupos control sin ejercicio (contaminación) en sólo dos ensayos (Crowley 2003; Mock 2004). Mientras que Crowley 2003 informó una diferencia significativa en los niveles de actividad entre los dos grupos en cuanto a la frecuencia y duración del ejercicio, Mock 2004 observó un 39% en el grupo control que empieza con caminatas regulares durante el estudio, a un nivel mayor que 45 minutos por semana, lo cual demuestra una contaminación importante. Sin embargo, al adoptar el punto de corte subyacente de 45 minutos por semana (Mock 2004), la contaminación también puede observarse en el ensayo de Crowley 2003 (media de 53 minutos por semana caminada en el grupo control). Los ensayos incluidos no informaron el cumplimiento con el ejercicio en relación con la intensidad del ejercicio; el cumplimiento con el ejercicio con respecto a la duración de únicas sesiones de ejercicio se informó en Mock 2004solamente. Efectos adversos Se informaron los efectos adversos debido al ejercicio en seis ensayos (Campbell 2005; Crowley 2003; Drouin 2002; Mock 1997; Mock 2004; Segal 2001). Se observaron efectos adversos en dos ensayos: Crowley (Crowley 2003) informó linfedema en un participante; Drouin (Drouin 2002) informó tendinitis del hombro y disminuciones en la fuerza debido al exceso de entrenamiento en un participante. Los ensayos no describieron cómo se recopiló la información pertinente o si la vigilancia de los efectos adversos fue pasiva (espontáneamente informada por participantes) o activa (según cuestionarios estructurados o entrevistas). Calidad de vida Calidad de vida específica del cáncer y del lugar Dos EECA (Campbell 2005; Segal 2001) analizaron los efectos del ejercicio en la calidad de vida específica del cáncer y del lugar. Campbell (Campbell 2005) encontró diferencias estadísticamente significativas entre grupos en la calidad general de vida, en particular en las subescalas físicas y funcionales de la versión general de la evaluación funcional de la cancer therapy scale (escala de tratamiento del cáncer - FACT-G). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos para la calidad de vida específica del cáncer de mama mediante la evaluación funcional de la cancer therapy scale for breast cancer patients (escala de tratamiento del cáncer para pacientes con cáncer de mama - FACT-B). Por otro lado, no se informaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos para la calidad de vida específica del cáncer en general o de mama (FACT-G y FACT-B), durante un período de intervención de 26 semanas, en el ensayo de Segal (Segal 2001). Por lo tanto, las pruebas son contradictorias en relación con el interrogante de si las intervenciones con ejercicios son eficaces para aumentar la calidad de vida específica del cáncer y del lugar. Los datos se pudieron obtener de un ensayo solo (Campbell 2005): FACT G, DME 0,95; IC del 95%: -0,01 a 1,91; FACT B DME B 0,78; IC del 95%: -0,16 a 1,72 (ver: Comparación y datos, figuras 5 y 6). Calidad relacionada con la salud general La calidad de vida relacionada con la salud general (evaluada por medio de MOS SF-36) fue examinada por Segal (Segal 2001) y Crowley (Crowley 2003) y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Por lo tanto, hay pruebas limitadas para la efectividad de los programas de ejercicio para la calidad de vida relacionada con la salud general (evaluada por medio de MOS SF-36) durante el tratamiento para el cáncer de mama. La síntesis cuantitativa no se realizó porque sólo se presentaron datos para las subescalas pero no los datos para las medidas de resumen de salud física y mental. Resultados de trastornos psicológicos: ansiedad, estado de ánimo, depresión Ansiedad La ansiedad se redujo en un ensayo (Mock 1997) lo que sugiere pruebas limitadas para los efectos del ejercicio en la reducción de la ansiedad: DME -0,66; IC del 95%: -1,25 a - 0,06 (ver: Comparación y datos, figura 7). Trastornos del estado de ánimo No existen pruebas para el efecto del ejercicio sobre los trastornos del estado de ánimo, con datos sólo de un estudio que no encontró diferencias estadísticamente significativas entre Página 9

13 grupos (Drouin 2002): DME -0,69; IC del 95%: -1,60 a 0,22 (ver: Comparación y datos, figura 8). Depresión Había sólo un ensayo que analizó las diferencias entre grupos para la depresión y no encontró diferencias estadísticamente significativas (Mock 1997): DME -0,48; IC del 95%: -1,07 a 0,10 (ver: Comparación y datos, figura 9). No existen pruebas que indiquen que el ejercicio es eficaz para reducir la depresión durante el tratamiento adyuvante del cáncer. Otras medidas de resultado No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos para la satisfacción con la vida (Campbell 2005), la autoeficacia física y el rendimiento de la atención (Crowley 2003) así como para la satisfacción con el cuerpo (Mock 1997)). Medidas de resultado biológicas Funcionamiento inmunológico Los parámetros inmunológicos (linfocitos T y células letales naturales) así como el estrés oxidativo se evaluaron en sólo un ensayo (Drouin 2002). No se observaron diferencias estadísticamente significativas durante la radioterapia (ver: Comparación y datos, figuras 10, 11, 12). Por lo tanto, no existen pruebas para un efecto de los programas de ejercicio sobre el funcionamiento inmunitario durante el tratamiento del cáncer de mama. Otros efectos secundarios relacionados con el tratamiento adyuvante del cáncer: náuseas y trastornos del sueño Las náuseas se midieron solamente en un ensayo (Winningham 1988); los datos de este ensayo indican que el ejercicio aeróbico moderado puede proporcionar alivio del síntoma de las náuseas asociadas con la quimioterapia en algunas pacientes. El riesgo relativo (RR) para el alivio de las náuseas fue 4,33; IC del 95%: 1,34 a 13,99 (ver: Comparación y datos, figura 13). Por lo tanto, hay pruebas limitadas para un efecto de los programas de ejercicio sobre la reducción de las náuseas. Los trastornos del sueño se redujeron en un ensayo (Mock 1997) que proporcionó pruebas limitadas para un efecto de los programas de ejercicio sobre la reducción de los trastornos del sueño: DME -0,67; IC del 95%: -1,27 a -0,08 (ver: Comparación y datos, figura 14). DISCUSIÓN esta revisión ofrece pocas pruebas de que las mujeres con cáncer de mama pueden beneficiarse mediante un mejor estado físico debido al ejercicio, durante el tratamiento adyuvante del cáncer. Se encontraron mejorías estadísticamente significativas para el estado cardiorrespiratorio, la ansiedad, los trastornos del sueño y el alivio de las náuseas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para los otras medidas de resultado analizadas (fatiga, peso, calidad de vida, depresión, fuerza, función inmunológica o estado de ánimo). Sin embargo, estos resultados se basan en un número pequeño de ensayos y los datos utilizables podrían extraerse solamente de un estudio para la mayoría de estas medidas de resultado. Sólo uno de los dos ensayos no aleatorios (Mock 1997) estaba incluido en los análisis cuantitativos; los resultados son similares a los de los ensayos aleatorios y no parecen producir sesgo. Limitaciones de la revisión esta revisión se basa en un número pequeño de ensayos pequeños con números limitados de participantes y con un grado considerable de heterogeneidad clínica entre los ensayos con respecto al tratamiento adyuvante del cáncer y la intervención con ejercicios. Queda investigar si las diferencias del tratamiento adyuvante del cáncer y la intervención con ejercicios en realidad afectan a los resultados. A pesar de los intentos generales por identificar todos los estudios pertinentes, se recuperaron fundamentalmente los estudios en idioma inglés para su inclusión en esta revisión (un ensayo en alemán está en espera de evaluación después de su finalización). Esto puede reflejar la publicación selectiva de los estudios de idioma inglés con resultados estadísticamente significativos. La política del registro de los ensayos puede proporcionar una base interesante para abordar el sesgo de publicación en el futuro (Antes 2004)). La evaluación del estímulo de entrenamiento se basó en dos puntuaciones, una para el ejercicio aeróbico y una para el ejercicio de resistencia. Para las intervenciones con ejercicios con módulos tanto aeróbicos como de resistencia, la aplicabilidad de estas dos únicas puntuaciones (desarrolladas para evaluar estímulo de entrenamiento de las intervenciones aeróbicas o de resistencia solamente) puede producir la subestimación de la fuerza del estímulo de entrenamiento. Limitaciones de los estudios incluidos Había una tendencia clara hacia una calidad metodológica mayor en los estudios publicados después de 1990; esta tendencia coincide con el desarrollo de recomendaciones para el informe de ECA, por ejemplo la declaración CONSORT (Altman 2001)). Por otro lado, los estudios tempranos son realmente pioneros en el área del ejercicio durante el tratamiento adyuvante del cáncer. El efecto de una mejor calidad sobre los resultados del ensayo no se pudo evaluar en esta revisión debido a los datos utilizables limitados de estos ensayos. Informe de las medidas de resultado Se evaluó una amplia variedad de medidas de resultado entre estudios, lo que dificultó la combinación de los resultados en el metanálisis. Por ejemplo, el trastorno psicosocial se evaluó por medio del estado de ánimo, la ansiedad, la depresión, la satisfacción con la vida, la satisfacción con el cuerpo, la autoeficacia y los trastornos del sueño; y la composición corporal se evaluó por medio del peso, el índice de masa corporal (IMC), la grasa subcutánea y la masa corporal magra. Además, el informe de datos fue deficiente y no proporcionó estimaciones del tamaño del efecto que pudieran agruparse. El informe de los datos relacionados con el daño de los ensayos de intervención con ejercicios durante el tratamiento adyuvante del cáncer también necesita mejorar. Página 10

14 Poder estadístico Los beneficios de las intervenciones con ejercicios pueden ser relativamente pequeños. Posteriormente, el número de participantes incluidos debe ser lo bastante grande como para permitir la detección de diferencias pequeñas entre grupos. Los tamaños de la muestra en los estudios incluidos variaron de seis a 60 en el grupo de intervención. Análisis de estímulo de entrenamiento El nivel del individuo del estado físico es un factor importante a considerar antes de determinar el nivel de intensidad del ejercicio (ACSM 2000). Según ACSM (ACSM 2000), los individuos que no realizan ejercicios regularmente pueden mostrar aumentos en el estado cardiorrespiratorio con intensidades de ejercicios en el extremo inferior del continuo de intensidad; mientras que los individuos en mejor estado físico necesitan trabajar en el extremo más alto del continuo de intensidad para mejorar el estado físico. Sólo tres estudios consideraron el nivel de estado físico inicial, lo cual limitó la participación a los individuos sedentarios; sin embargo, las definiciones de sedentario variaron. Cumplimiento y contaminación Para los individuos sedentarios, se requiere un cambio en el comportamiento de salud personal para tomar ejercicios regulares. Por lo tanto, se puede evaluar cualquier intervención con ejercicios según el grado de cambio conductual logrado en el grupo de intervención; la falta de cumplimiento puede comprometer el estímulo de entrenamiento así como la preservación de la conducta de ejercicio. De acuerdo con el American College of Sports Medicine (ACSM 2000) el arte de prescribir ejercicios es la "integración exitosa de la ciencia del ejercicio con técnicas conductuales que dan lugar al cumplimiento del programa a largo plazo". Sólo un ensayo (Campbell 2005) aplicó los métodos basados en teoría centrados en el cambio del comportamiento. Los problemas de cumplimiento no solo surgen en relación con la participación en las sesiones de ejercicio y la frecuencia de las sesiones, sino también en cuanto a la intensidad del entrenamiento y la duración realmente lograda durante cada sesión de ejercicios. La intensidad del ejercicio o la duración insuficientes pueden comprometer el estímulo de entrenamiento en su totalidad. Sin embargo, estas dos facetas del estímulo de entrenamiento se evaluaron de manera insuficiente y se informaron en los estudios incluidos. Además del cumplimiento, el grado en que el grupo de control realiza el ejercicio (contaminación) es un segundo componente crítico en los estudios con ejercicios. La contaminación de los ejercicios es rara vez informada y a menudo se hace sólo cuando el programa de ejercicios está basado en el domicilio. Resultados Estado físico Se observó heterogeneidad moderada entre estudios para los resultados del estado físico. Era un ensayo que contribuía predominantemente con esta heterogeneidad (Segal 2001). Las características del ensayo que pueden haber contribuido con la heterogeneidad fueron las siguientes. La intensidad del ejercicio de 50% a 60% de frecuencia cardíaca máxima fue bastante baja y puede haber provocado un efecto moderado que no fue estadísticamente significativo; el período de intervención fue relativamente largo (26 semanas) comparado con otros ensayos incluidos en este metanálisis, lo que posiblemente provoca efectos secundarios acumulados del tratamiento del cáncer con el transcurso del tiempo, contrarrestando la respuesta fisiológica al ejercicio. Con respecto a la fuerza muscular, no había pruebas de efectos positivos del ejercicio. Sin embargo, en Drouin (Drouin 2002) la intervención (caminata) no estaba destinada a producir efectos sobre este resultado (fuerza muscular en las extremidades superiores), de manera que el efecto del ejercicio sobre la fuerza muscular debe evaluarse en ensayos futuros. Fatiga Se necesitan más estudios de ejercicios para evaluar el efecto del ejercicio sobre la fatiga relacionada con el cáncer. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Recibir tratamiento adyuvante para el cáncer de mama ya no debe ser visto como una contraindicación rígida para el ejercicio, que debe considerarse como una intervención de autocuidado factible y de apoyo. De acuerdo con las pruebas actuales, puede esperarse una mejoría en el estado físico y la capacidad que resulta de la realización de las actividades de la vida cotidiana. Todavía es posible sostener una mejoría para otras variables de resultado, debido a la falta de pruebas. El cumplimiento con el ejercicio durante el tratamiento de cáncer constituye un reto, por lo que se necesitan programas para fomentar la participación en los ejercicios. Para que sucedan cambios conductuales (la adopción de ejercicios regulares en este caso) es esencial que los programas de intervención se centren en los principios subyacentes de las teorías acerca de por qué las personas cambian sus comportamientos. La teoría cognitiva social parece ser un marco teórico alentador para la promoción de la conducta del ejercicio en las pacientes con cáncer de mama (Pinto 2002; Rogers 2004; Rogers 2005). La autoeficacia es el concepto central en la teoría cognitiva social. La autoeficacia del ejercicio puede describirse como la confianza para superar las barreras del ejercicio o como la confianza en la capacidad de realizar determinadas tareas de ejercicio. La autoeficacia ha resultado ser un correlato importante del ejercicio en las pacientes de cáncer de mama. Se informa que la autoeficacia del ejercicio entre las pacientes con cáncer de mama durante el tratamiento del cáncer está en su punto mínimo cuando las pacientes sienten náuseas, cansancio, desinterés, falta de tiempo y falta de gozo en el ejercicio (Rogers 2006)). Las intervenciones futuras con ejercicios deben dirigirse a las barreras del ejercicio. Por ejemplo, el gozo con el ejercicio Página 11

15 puede abordarse mediante la obtención de las tendencias recientes en el área del estado físico, como Pilates, caminata nórdica, Tai Chi, ejercicios aeróbicos con una plataforma y baile; desde luego adaptados de manera adecuada a las necesidades y limitaciones del grupo de destino. El ejercicio grupal o asistido por un compañero también puede aumentar el gozo con el ejercicio. El control del tiempo puede abordarse por medio de clases de ejercicios en diferentes ubicaciones, al elegir puntos de reunión accesibles mediante el transporte público y en clases programadas en diferentes momentos del día y la noche. Implicaciones para la investigación En esta etapa, existe una falta de pruebas para los beneficios pertinentes del ejercicio así como para los daños. Se debe esperar los resultados de los ensayos en curso y se necesitan ensayos adicionales con poder estadístico adecuado. Se necesita un consenso entre los investigadores sobre las medidas de resultado para los estudios con ejercicios que incluyen a pacientes con cáncer de mama que reciben tratamiento adyuvante para facilitar la interpretación y la comparación de los resultados en diversas intervenciones. El seguimiento a largo plazo de las intervenciones con ejercicios requiere atención, debido a que algunos efectos secundarios del tratamiento adyuvante del cáncer son a largo plazo, como la fatiga o la falta de estado físico, o puede estar relacionado con la recidiva y la mortalidad, como el aumento de peso. Además de las medidas de resultado relacionadas con la salud, se debe informar y evaluar el cumplimiento y la contaminación, así como los daños posibles. Los estándares de la información para los daños (Ioannidis 2004) deben ayudar a informar a los profesionales y el público sobre los posibles daños de las intervenciones con ejercicios durante el tratamiento adyuvante del cáncer. Como se describe anteriormente, el estímulo real de entrenamiento puede desviarse de manera significativa del régimen de ejercicio asignado. Si los participantes asignados al grupo de ejercicio no hacen ejercicio (falta de cumplimiento), y al mismo tiempo los participantes asignados al grupo control ejercitan (contaminación), los grupos del ensayo originalmente concebidos están distorsionados en grupos con participantes quién ejercitan y que no lo hacen (por otro lado, en proporciones desconocidas). Si esos grupos se analizan como "aleatorios", pueden subestimarse los efectos. En los ensayos de eficacia, los investigadores necesitan asegurar el cumplimiento de la intervención para determinar si las intervenciones con ejercicios en esta población son eficaces. Posteriormente, los programas de ejercicio deben estar diseñados para abordar facilitadores del ejercicio como la satisfacción con el ejercicio; esto puede lograrse ofreciendo diferentes modos alternados de ejercicio que aseguren un estímulo adecuado de entrenamiento. La inclusión de participantes sedentarios sólo puede ser una manera para tratar temas de contaminación, utilizando la observación de que la actividad física y el ejercicio disminuyen durante el tratamiento del cáncer (Irwin 2003)). En los ensayos de efectividad, se recomienda que tanto el cumplimiento como la contaminación se informen como una medida de resultado, dado que el cumplimiento insuficiente puede hacer que una intervención eficaz resulte ineficaz. Como un formato para informar el cumplimiento, se considera que la siguiente especificación resulta de utilidad: la proporción de participantes que lograron un punto de corta de 60 minutos de ejercicio moderado a arduo por semana. Finalmente, en relación con los problemas de reclutamiento y, por lo tanto, el problema de los tamaños de la muestra pequeños, pueden ser aconsejables los ensayos en múltiples lugares. AGRADECIMIENTOS Se agradece a Sharon Parker su ayuda como Asistente Coordinador del Grupo de Revisión del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama y la Base Editorial del Grupo Cochrane de Cáncer de Mama. Además, se agradece a los árbitros que aportaron sugerencias valiosas durante el proceso de revisión por pares, a los autores de los ensayos primarios por la información adicional acerca de sus ensayos y al experto que ayudó a identificar los estudios para su inclusión. Anne Franke y Horst Müller ofrecieron apoyo en las estadísticas y Katja Borodulin ayudó a una publicación en idioma finlandés. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido. FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos No se facilitaron las fuentes de financiación Recursos internos No se facilitaron las fuentes de financiación Página 12

16 REFERENCIAS Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Campbell 2005 {published data only} Campbell A, Mutrie N, White F, McGuire F, Kearney N. A pilot study of a supervised group exercise programme as a rehabilitation treatment for women with breast cancer receiving adjuvant treatment. European Journal of Oncology Nursing 2005;9(1): Crowley 2003 {published data only} Crowley SA. The effect of a structured exercise program on fatigue, strength, endurance, physical self-efficacy, and functional wellness in women with early stage breast cancer. Ann Arbor, Michigan: University of Michigan, Drouin 2002 {published data only} Drouin J. Aerobic exercise training effects on physical function, fatigue and mood, immune status, and oxidative stress in subjects undergoing radiation treatment for breast cancer. Detroit: Wayne State University, MacVicar 1986 {published data only} *MacVicar MG, Winningham ML. Promoting the functional capacity of cancer patients. 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20 Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Campbell 2005 TABLAS RCT, 2 groups, computer-generated numbers, stratification by adjuvant cancer treatment. 22 breast cancer patients, after surgery, receiving chemotherapy or radiotherapy. Group exercise: aerobic and resistance training (walking, cycling, low-level aerobics, muscle-strengthening exercises, circuits), behaviour change communication, supervised, 60-75% HRmax, min per session exercise, plus warm-up, cool-down, relaxation, 2/week, 12 weeks. Control: no intervention. Quality of life (cancer specific, cancer site-specific), fatigue, physical performance, physical activity, expectation of treatment, satisfaction with life. Methodological quality score: 13. Training stimulus: adequate. High quality training study: yes. B Unclear Crowley 2003 RCT, 2 groups, random numbers table; Intention-to-treat analysis. 22 breast cancer patients, stage I, II; after surgery, receiving adjuvant chemotherapy (Adriamycin, Cytoxan). Aerobic training (walking) and resistance training (tubing), self-directed, Aerobic training: 60% of HRmax, min. per session, 3-5 d/week, 13 weeks. Resistance training: repetitions, ca. 20 min, 1-2 sets, 2-3 d/week, 13 weeks. Control: no intervention. Cardiorespiratory fitness, muscular fitness, fatigue, physical self-efficacy, attention performance, functional wellness, quality of life, physical activity. Methodological quality score: 13. Training stimulus: adequate. High quality training study: yes. A Adequate Página 17