Dislipèmia: dosis altes d estatines o teràpia combinada?

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Lucas de la Fuente Gil
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1 Dislipèmia: dosis altes d estatines o teràpia combinada? Luis Masana Unitat de Medicina Vascular I Metabolisme Hospital Universitari Sant Joan Universitat Rovira I Virgili. IISPV CIBERDEM Reus

2 Coronary heart disease (CHD) event rates in secondary prevention trials were directly proportional to low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels. The event rate is predicted to approach 0 at LDL of 30 mg/dl. O Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:2144

3 Relation of major cardiovascular event rate to LDL-C at 1 year in primary prevention trials. Martin SS et al. Med Clin N Am 96 (2012) 13 26

4 The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. Wiviott SD et al J Am Coll Cardiol 2005;46:1414

5 Conocimiento, tratamiento farmacológico y control de la hipercolesterolemia en la población española de 18 y más años en Estudio ENRICA P. Guallar-Castillón et al / Rev Esp Cardiol. 2012;

6 Lipid Treatment Assessment Project 2 Proportion of patients attaining LDL-C target levels in each country. David D. Waters et al Circulation. 2009;120:28-34

7 Despite the strong scientific evidence, the proportion of patients achieving LDL-C goals according to national guidelines ranges from 47% to 84%, worldwide 1,2 Under diagnosis Side effects Under treatment Suboptimal drug/dosage Lack of adherence Lack of monitoring and uptitration 1. Kotseva K et al. Lancet 2009;373(9667): David D. Waters, Carlos Brotons et al Circulation 2009;120;28-34

8 OBJECTIUS DE LDL SEGONS EL RISC CARDIOVASCULAR GLOBAL PACIENTS DE MOLT ALT RISC PACIENTS DE ALT RISC PACIENTS DE RISC MODERAT PACIENTS DE RISC LLEU <70 MG/DL <100 MG/DL <115 MG/DL <115 MG/DL

Evaluación del riesgo cardiovascular global PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR MUY ALTO Enfermedad cardiovascular conocida (clínica o subclínica) Diabetes tipo 2 (con un factor de riesgo o

9 Evaluación del riesgo cardiovascular global PACIENTES CON RIESGO CARDIOVASCULAR MUY ALTO Enfermedad cardiovascular conocida (clínica o subclínica) Diabetes tipo 2 (con un factor de riesgo o LOD/microalbuminuria) Diabetes tipo 1 (con un factor de riesgo o LOD/ microalbuminuria) Riesgo cardiovascular global >10 (SCORE) Enfermedad renal crónica (MDRD < 60 / <30 ml/min) LDL < 70 mg/dl

10 Los pacientes con MUY ALTO RIESGO y LDL > 140 mg/dl requieren un descenso de LDL igual o superior al 50% para lacanzar el objetivo de 70 mg/dl

13 Cálculo exacto del porcentaje de LDL a reducir para alcanzar el objetivo 70: LDL paciente 70 LDL paciente x 100 Ejemplo: Paciente con IAM y LDL x = 59 El paciente necesita un descenso de LDL del 59 %

16 LDL<115 Dones premp Homes < 40 no F >190 HPG, HF o HLFC LDL<115 Dones mp+hta+f Homes >40 +HTA+F LDL<100 LDL<70 Dones mp+hta+f Homes >50 +HTA+F MRC MDRD Diabetics < 40 no LOD/FR HF, HLFC MCV; Diabetis LOD;1FR MRC MDRD <30 >60 HTA+F > > 64

Rosuvastatina 10, 20 Atorvastatina 40, 80 Pitavastatina 4 45

17 Rosuvastatina 5 Atorvastatina 10, 20 Pitavastatina 1, 2 Simvastatina 20, 40 Pravastatina 40 Fluvastatina Rosuvastatina 10, 20 Atorvastatina 40, 80 Pitavastatina 4 45 >50 Estatina + Ezetimiba Estatina+ Ezetimiba+ Celesevelam > 60

19 PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? Las LDL de su paciente son iguales o superiores a 140 mg/dl? Si está tratado multiplique el valor por 1.3 Si No Inicie terapia con una estatina potente a mitad de la dosis máxima SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) El colesterol LDL de su paciente es inferior a 70 El colesterol LDL de su paciente esta entre 70 y 80 El colesterol LDL de su paciente es igual o superior a 80 Mantenga el tratamiento Doble la dosis de la estatina Inicie coadministración de Ezetimiba

20 Pacient amb IAM i LDL 140 mg/dl % reducción LDL obtenida Precio descenso 1 mg/dl Precio descenso 1 mmol/l Rosu Ator Pita Ator 20+Eze

21 Cholesterol plasma levels in the world China Europe and USA Public Health Reports 1991, 106; He J et al. Circulation. 2004;110:

22 The lower the better

24 Lifetime Risk of Death from Cardiovascular Disease among Black Men and White Men at 55 Years of Age, According to the Aggregate Burden of Risk Factors and Adjusted for Competing Risks of Death. N Engl J Med 2012;366:321-9.

25 Optimal Non optimal Elevated Risk Factors Major Risk Factors Diabetes NO NO NO YES Smoking NO NO NO YES Sistolic BP < > 160 Diastolic BP < > 100 Cholesterol < > 240

26 The lower the better The sooner the better

27 El percentatge de paciens en risc cardiovascular alt o molt alt que no estan en objectius terapèutics es inadequadament alt Es important dissenyar la teràpia per obtenir els objectius. En els pacients de alt i molt alt risc haurem de utilitzar les estatines més eficaces a dosis altes i quan és insuficient fer coadministració terapèutica L ideal es prescriure la dosi plena d una estatina altament eficaç a la primera visita. Si ha de ser la dosi màxima es pot prendre la precaució de començar amb la mitad de la dosi. Els pacients que assoleixen objectius terapèutics tenen millor pronòstics funcional i vital.

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