«FDG-F18 PET-CT EN CANCER DE OVARIO UTILIDADES PRACTICAS, RACIONALES Y POTENCIALES»

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1 «FDG-F18 PET-CT EN CANCER DE OVARIO UTILIDADES PRACTICAS, RACIONALES Y POTENCIALES» Dr. Iván Fabricio Vega González

2 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 1. Introducción PET-CT 2. FDG-F18 PET-CT en Cáncer de ovario: a. Caracterización de lesiones (Borderline) b. Estadificación c. Evaluación y predicción de la respuesta al tratamiento d. Recurrencias y second look

3 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 1. Introducción PET-CT 2. FDG-F18 PET-CT en Cáncer de ovario: a. Caracterización de lesiones (Borderline) b. Estadificación c. Evaluación y predicción de la respuesta al tratamiento d. Recurrencias y Second Look

4 PET-CT, Concepto básico Método diagnóstico no invasivo. Usa trazadores, unidos a emisores de positrones. Objetivo: Determinar el nivel metabólico de un tejido, órgano o sistema. No es solo PET, es PET-CT, La parte tomográfica, se puede hacer como TAC contrastada abdomino-pelvica Lerman H, Metser U, Grisaru D, Fishman A, Lievshitz G, Even-Sapir E. Normal and abnormal 18F-FDG endometrial and ovarian uptake in pre- and postmenopausal patients: assessment by PET/CT. J Nucl Med. 2004;45: Kitajima K, Murakami K, Yamasaki E, et al. Diagnostic accuracy of integrated FDG-PET/contrastenhanced CT in staging ovarian cancer: comparison with enhanced CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:

5 FDG-F18 (Radiofármaco) SÓLO AZÚCAR AGENTE METABÓLICO. NO ES UN TRAZADOR ESPECÍFICO DE MALIGNIDAD. PERO SE PUEDE MEDIR, SUV Unidad de medida apenas útil para el diagnostico primario, extremadamente útil en evaluación de respuesta a los tratamientos

6 SUV PET-CT, Concepto básico Melanoma HG NHL HD Colorectal CA NSCLC Esophageal CA Head/Neck HG sarcoma Infiltrating ductal CA Poorly diff - thyroid Testicular CA Pancreas Recurrent ovarian CA LG NHL Bronchoalveolar CA Cervical CA Renal cell CA Lobular CA Mucinous CA Prostate CA Primary ovarian CA Well diff - thyroid - Diferenciación celular - Origen mucinoso - Tamaño de las lesiones: -3 mm. PET-CT -6-7 mm. PET Quantitative assessment of tumor metabolism using FDG-PET imaging, Nucl Med Biol Oct;27(7): FDG-F18 = GLUCOSA = METABOLISMO FDG-F18 = METABOLISMO

7 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 1. Introducción PET-CT 2. FDG-F18 PET-CT en Cáncer de ovario: a. Caracterización de lesiones (Borderline) b. Estadificación c. Evaluación y predicción de la respuesta al tratamiento d. Recurrencias y second Look

8 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario Ppal. causa de muerte por Ca. Ginecológico= países avanzados. Tratamiento = Cirugía y quimioterapia. Pronóstico : La supervivencia = 1 y 5 años = 75% y 45%. 92% = 5 años, en etapa localizada, 19% se detectan en esta etapa; 71% diseminación regional, y el 30% metástasis. 90% origen epitelial y 10% germinales y tumores del estroma. CA 125 marcador tumoral. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2008;58:71 96.

9 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario No escrutinio, NO FDG-PET-CT Sospecha por síntomas: = Ecografia, RM o TAC, NO FDG-PET-CT

10 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario Sospecha de cáncer por masa pélvica. Es posible predecir malignidad Vs. T. Borderline? Captaciones fisiológicas de FDG-F18 no permiten diferenciar entre lesión benigna o maligna. Sin embargo. Journal of Ovarian Research 2009, 2:7

11 FDG-F18-PET-CT/ Benigno Vs. Maligno Ca de mama bilateral, ductal infiltrante; 64 años. PET-CT = Jun/12; Nov/12 y Mar/13.

12 FDG-F18-PET-CT/ Benigno Vs. Maligno Bx. Dirigida x ECO y PET-CT Carcinoma de ovario Alto grado Inicia QT

13 FDG-F18-PET-CT/ Masa Pélvica en estudio Objetivo. Prospectivo, rendimiento diagnóstico de FDG-PET-TC: 1º y estatificación masa pélvica. Gynecol Oncol (2013), j.ygyno Métodos: n=69; FDG PET-CT, versus, US y CT = QX y laparoscopia Resultados: 56 tumores malignos 13 benignos.

14 FDG-F18-PET-CT/ Masa Pélvica en estudio Gynecol Oncol (2013), j.ygyno tumores malignos y 13 benignos

15 FDG-F18-PET-CT/ Masa Pélvica en estudio Gynecol Oncol (2013), j.ygyno Resultados: Versus CT-US PET-CT detectó otros 3 primarios no conocidos (2 mama, 1 colon). Mejor rendimiento en: lesión primaria. Ganglios retroperitoneales (-) sensible (+) especifico para peritoneo, versus CT contraste. Pedir PET-CT contratado.

16 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 1. Introducción PET-CT 2. FDG-F18 PET-CT en Cáncer de ovario: a. Caracterización de lesiones (Borderline) b. Estadificación c. Evaluación y predicción de la respuesta al tratamiento d. Recurrencias y second Look

17 FDG-F18-PET-CT/ Estatificación 15-20% metástasis ganglionares no conocida COE. Linfadenectomía sistemática pélvica y aórtica (LSPA) mejora estatificación =mayor morbilidad y los costos. Propósito: Valor de FDG-PET-CT pre-operatorio en detección de metástasis ganglionares en n=68. CO aparente/ limitado a pelvis, comparado con cirugía: LSPA.

18 FDG-F18-PET-CT/ Estatificación Resultados. n=23 LSPA bilateral y n=42 uni ganglios extirpados. (42 promedio/paciente). n=12 = (17,6%) metástasis ganglionares. PET/CT S 83.3% E 98.2% VPP 90.9% Gynecologic Oncology 131 (2013) Conclusión: Herramienta precisa para detectar de ganglios metastáticos en CO. Alto VPN permite seleccionar o evitar la LSPA y/o dirigirla= menos morbilidad quirúrgicas. Pronóstico:??? VPN 96.5% E 90.7

19 FDG-F18-PET-CT/ Estatificación Objetivo: Importancia pronostica de FDG-PET-CT (+) prequirúrgico en n=55 pacientes con CO? Medición: SUV en tumores primarios y metástasis (versus una zona de referencia abdominal) y su correlación con supervivencia libre de progresión (Riesgos proporcionales de regresión de Cox).

20 FDG-F18-PET-CT/ Estatificación J Gynecol Oncol Vol. 23, No. 1:28-34 Cuando la resta de SUV lesión área de referencia fue = + recurrencias a 43 meses de seguimiento. (p = 0,0021). En verde mayor diferencia de SUV en azul menor diferencia de SUV. Sobrevida libre de progresión

21 FDG-F18-PET-CT/ Estatificación J Gynecol Oncol Vol. 23, No. 1:28-34 Resultados: La PFS = 11 m. ( 3-43 m.) n=20 (36,4%) recurrencia. La diferencia de SUV, el SUV elevado / histopatología (Tumor Müller mixto*), relacionados con recurrencia. (p = 0,002 y 0,003). (*menos el endometrioide).

22 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 1. Introducción PET-CT 2. FDG-F18 PET-CT en Cáncer de ovario: a. Caracterización de lesiones (Borderline) b. Estadificación c. Evaluación y predicción de la respuesta al tratamiento d. Recurrencias y second Look

23 FDG-F18-PET-CT/ Respuesta al tratamiento PREDICCION: Casos con sospecha de no respuesta. 1 solo ciclo de quimioterapia (neo-ady-otras líneas). Por qué no con imagen convencional? Cambios metabólicos preceden a los cambios morfológicos. No hay medios de contraste de IC que penetren intracelular/ IC no específica de tumor viable o no viable Nuevos tratamientos terapias blanco La FDG-F18, puede ser considerada un biomarcador de viabilidad tumoral, porque refleja la vía metabólica de la glucosa y puede proveer una visión en tiempo real al monitorizar la respuesta a la terapia.

24 FDG-F18-PET-CT/ Respuesta al tratamiento Propósito: cambiar el tratamiento de manera temprana, evitar malgastar: el tiempo, la capacidad vital del paciente (para resistir los tratamientos) ahorro en recursos económicos

25 FDG-F18-PET-CT/ Respuesta al tratamiento PRE QT POS QT PRE QT POS QT Carcinoma de ovario 42 años Estudios PRE y POST QT paliativa Hay respuesta?

26 FDG-F18-PET-CT/ Respuesta al tratamiento PRE QT SUVmax 6.9 POS QT SUVmax 1,3 Respuesta metabólica parcial Aparente progresión morfológica x IC (edema, necrosis). PRE QT POS QT SUVmax 4,5 SUVmax 1,6

27 FDG-F18-PET-CT/ Respuesta al tratamiento Propósito: FDG-PET-CT puede predecir la evolución del CO IIIC y IV, después del 1er o 3er ciclo de QT NEO?. Pacientes y métodos: n=33. PET-CT: Basal, después del 1er y 3er ciclos de QT = carboplatino y luego citoreducción. SUV versus clínica y respuesta histopatológica; supervivencia global sirvió como referencia. Seguimiento 60 meses.

28 FDG-F18-PET-CT/ Respuesta al tratamiento SUV en Respondedores 20% 1er. ciclo y 55% al 3º. Supervivencia mediana: 1er Ciclo = RM = 38,3 meses, versus 23,1 meses NRM. 3er Ciclo = RM = 38,9 meses versus 19,7 meses NRM.

29 FDG-F18-PET-CT/ Respuesta al tratamiento Correlación FDG-PET y respuesta metabólica después del 1er ciclo de QT y la supervivencia global (P: 0,008) y el tercero (P: 0,005). No correlación entre: respuesta clínica (P: 0.7) o CA 125 o criterios de respuesta (P: 0.5) y la supervivencia global. Correlación débil (P: 0,09) entre criterios de respuesta histopatológicos y la supervivencia global. Conclusión: PET predijo el resultado, de supervivencia, después de 1 ciclo de QTN más preciso que los criterios de respuesta clínica o histopatológicos o CA125.

30 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 1. Introducción PET-CT 2. FDG-F18 PET-CT en Cáncer de ovario: a. Caracterización de lesiones (Borderline) b. Estadificación c. Evaluación y predicción de la respuesta al tratamiento d. Recurrencias y Second Look

31 FDG-F18-PET-CT/ Recurrencia/ 2nd LOOK Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31: Propósito: n=55 CO, QX optima y QT Grupo SLL = n=30 Grupo PET = n=25 sin QX. HC para comparar: intervalo libre de progresión intervalo libre de enfermedad. S 82% E 88% VPP 93% VPN 70% E 84 PET/CT

32 FDG-F18-PET-CT/ Recurrencia/ 2nd LOOK Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31: I. L. P. entre PET y SLL positivos= 28,8 ± 12,7 meses y de 30,6 ± 13,7 meses, (P = 0,29). I. L. E entre PET y SLL negativos= 40,5 ± 11,6 meses y 48,6 ± 12,1 meses (p = 0,12). Conclusión: FDG PET = valor diagnostico y pronóstico similar a SLL, y podría sustituirla en el seguimiento del CO, especialmente en alto riesgo de R.

33 FDG-F18-PET-CT/ Recurrencia/ 2nd LOOK 52 años CO. POP y QT, 6 meses sin tto. Enviada para 2th LOOK, alta sospecha recurrencia

34 FDG-F18-PET-CT/ Recurrencia/ 2nd LOOK Una cosa es demostrar lesiones por TC y otra decir que ellas están viables. PLUS, lesiones a distancia.

35 FDG-F18-PET-CT/ Recurrencia/ 2nd LOOK Propósito y métodos: Evaluar si PET pudo identificar candidatos a 2nd LOOK en sospecha de recurrencia de CO= CA 125, CT o clínica. n=89 PET en 48 pacientes PET (+)= (1)localizada= 1-2 FDG (+). (2) múltiples= 3 FDG (+). (3) difuso= Serosa extensa=bajo grado y delineando superficies peritoneales

36 FDG-F18-PET-CT/ Recurrencia/ 2nd LOOK Eur J Nucl Med Mol Imaging (2014) 41: Resultados: PET cambio el manejo 52/89 (58,4%), PET aumentó # de candidatos a QX. de 12 a 35. PET no detecto enfermedad miliar en n=8 (22 %) llevados a QX. PET detecto enfermedad miliar 6/12 en intervalo libre de tratamiento (ILT) <12 meses, mientras que en ninguno con un ILT de 12 (P = 0,0031). Conclusión FDG- PET-CT útil para la selección de candidatos 2nd LOOK, en CO recurrente. Para evitar los intentos quirúrgicos fallidos en aquellos con diseminación miliar, pacientes con un ILT de 12 meses son mejores candidatas.

37 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 1. Introducción PET-CT 2. FDG-F18 PET-CT en Cáncer de ovario: a. Caracterización de lesiones (Borderline) b. Estadificación c. Evaluación y predicción de la respuesta al tratamiento d. Recurrencias y Second Look e. Otros radiofármacos FES

38 FES-F18-PET-CT/ FUTURO El 16α-18F-fluoro- 17β-estradiol (FES) - PET, que detectada en los receptores de estrógeno. Falso positivo FDG-F18-PET verdadero negativo FES-F18-PET Mioma

39 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 2nd LOOK (+) Observa RT 2 línea QT 48 años carcinoma de ovario papilar

40 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 48 años carcinoma de ovario papilar

41 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario 48 años carcinoma de ovario papilar

42 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario No escrutinio. Potencial tumores BORDERLINE vs MALIGNOS. Excelente para estadificar (menos germinales), pronostico. potencial para evitar LSPA diagnóstica.

43 FDG-F18-PET-CT/ Cáncer de Ovario Respuesta a la terapia: metabólica mejor que IC. (Faltan trabajos, 1 excelente pronóstico) Recurrencia y second look excelentes. Pronostico. VPP alto, muy positivo evita, negativo??? Falsos negativos = implantes peritoneales = PET-CT contraste. Falsos positivos = inflamación, pre menopausia. Futuro FES-F18.

44 GRACIAS

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