Informacion Basica Cliente

Transcripción

1 Informcion Bsic liente Nombres: Apellidos: Dirección: iudd: Provinci/Estdo/Deprtmento: odigo Postl: r IA Pis: Telefono1: Telefono2: E-Mil: Fech de Nc.: iudd: Posee otr ncionlidd(es)? SI Sexo: jos: Pis: ul(es)?: bello: Esttur: Peso: En los ultimos 10 ños h vivido en un pis diferente l de su ciuddni o residenci? SI Si respondio SI l pregunt nterior, indique: (si requiere ms espcio, use un hoj dicionl) Desde/Hst (Mes/Año) Pis Sttus Legl cupcion Estdo civil: Soltero Desde: Si respondio SI l pregunt nterior, indique: Nombre completo de su ex-prej Tipo de Relcion Form DLG-001 My-2016 H tenido otr relcion de prej previ? SI Desde/Hst (Mes/Año) This document ws creted by Di Leone Group Inc.

2 Histori Personl. Est informcion debe brcr los 10 ultimos ños o desde que cumplio 18, lo que se ms reciente. SI REQUIERE ESPAI ADIINAL PARA UALQUIERA DE LS GRUPS DE INFRMAIN UTILIE UNA HJA ADIINAL. r IA Educcion: indique los ños de educcion, solo indique informcion de secundri y posteriors estudios Desde/Hst Titulo/Diplom Nombre del instituto iudd/pis (mes/ño) obtenido Empleo: indique solo periodos lborles, no incluy periodos desempledo Desde/Hst Empledor iudd/pis (mes/ño) Vijes: H vijdo nteriormente fuer de su pis? SI rgo o posicion Si respondio SI l pregunt nterior, indique por fvor l siguiente informcion. omience con l fech de su ultimo vije. Fech de vije (entrd) Lugr de Entrd Motivo del vije Fech de Slid Form DLG-001 My-2016 This document ws creted by Di Leone Group Inc.

3 Viss: H solicitdo nteriormente lgun vis pr vijr fuer de su pis? SI r IA Si respondio SI l pregunt nterior, indique l siguiente informcion. omience con l ultim vis. Pis l que le Fech (puede ser Resultdo Not solicito l vis proximd_) (probd/negd) Residenci/Actividd: Indique en los ultimos 10 ños, donde vivio, esttus en ese pis, y que ctividd desrrollo (trbjo, estudio, vije, desempledo) y el periodo desde/hst. MITA NINGUN PERID SALTE LA SEUENIA DE FEHAS Desde Hst Direccion iudd Pis Actividd Form DLG-001 My-2016 This document ws creted by Di Leone Group Inc.

4 H permnecido ms tiempo del indicdo, ileglmente o se l indicdo que bndone el pis donde h estdo de visit, o h sido deportdo de lgun pis? SI r IA Si respondio SI l pregunt nterior, explique brevemente: H sido detenido, rrestdo procesdo y/o convicto lgun vez en culquier pis? SI Si respondio SI l pregunt nterior, explique brevemente: Ud. o lgun miembro de su fmili, tienen lgun condicion especil o pdece o h pdecido de lgun enfermedd o trstorno medico, cronico o de su slud, bien se fisico o mentl? SI Si respondio SI l pregunt nterior, explique brevemente: Form DLG-001 My-2016 This document ws creted by Di Leone Group Inc.

5 Ud. es o h sido militry ctivo, h prestdo servicio militry o h pertenecido lgun grupo militr o prmilitr? SI Si respondio SI l pregunt nterior, presione qui pr descrgr l form MILITAR-001 l cul debe completr. Informcion Fmilir: indique los dtos de todos sus fmilires: comience por su esposo() y pdres, luego hermnos, medio hermnos, e hijos. Trte de suministrr tod l informcion solicitd. Si r IA requiere ms espcio, use un hoj dicionl. Nombres Apellidos Form DLG-001 My-2016 Relcion Lugr y fech de Ncimiento cupcion This document ws creted by Di Leone Group Inc. Direccion ctul

6 Persons menzds o perseguids: Es o h sido ud. perseguido o menzdo con ser sesindo, torturdo o encrceldo en su pis por lgun de ls siguientes rzones: genero, orientcion sexul, rz, ncionlidd, religion, opinion politic, o por pertenecer lgun grupo prticulr de l sociedd? SI r IA Si respondio SI l pregunt nterior, explique que le sucedió, Anexe: opi del psporte de todos los plicntes, menores y myores de edd; vigentes y/o vencidos. Si estn disponibles nexe dems identificciones y certificdos de ncimiento y estdo civil de todos los plicntes, menores y myores de edd. ulquier otro documento que considere relevnte pr sustentr su cso Form DLG-001 My-2016 This document ws creted by Di Leone Group Inc.