Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente? Carmen García Corrales F.E.A Cardiología Plasencia, Abril 2017

Transcripción

1 Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente? Carmen García Corrales F.E.A Cardiología Plasencia, Abril 2017

2 Índice Introducción: Prevalencia de la FA Riesgo de eventos CV adversos asociados a la FA Riesgo isquémico/riesgo hemorrágico Indicación de ACO Con qué anticoagulantes contamos? Selección de ACO según el paciente: FA valvular Alto riesgo ísquémico Alto riesgo hemorrágico Edad avanzada Insuficiencia renal Interacciones Cardiopatía isquémica Cardioversión eléctrica Adherencia Otros factores

3 Prevalencia de la Fibrilación auricular Prevalencia 3% población adulta Incremento de la incidencia con la edad y factores predisponentes Rev Esp Cardiol 2009;62:10

4 Fibrilación auricular: arritmia benigna? Incremento de la morbi-mortalidad: Ictus cardioembólico Insuficiencia cardiaca congestiva Deterioro de la calidad de vida Mortalidad 11% Lancet 2016; 388: x5 el riesgo de ictus

5 Quién se beneficia de la anticoagulación? <3: Riesgo hemorrágico bajo 3: Riesgo hemorrágico alto. HAS BLED alto no CI la ACO mayor control de los factores de riesgo

6 Indicación de anticoagulación en pacientes con FA

7 Con qué anticoagulantes contamos? Anti-vitamina K Eficaz en la prevención de ictus Y embolismo sistémico Limitaciones de su uso Estrecho intervalo terapéutico Necesidad de ajuste de dosis Monitorización ambulatoria Múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias Circulation Vol 84, No 2 August 1991 Inicio y fin de acción lento

8 Con qué anticoagulantes contamos? Anti-vitamina K Rev Esp Cardiol. 2012;65(1):47 53 Más incidencia de ictus isquémico, hospitalización y mortalidad CV

9 Con qué anticoagulantes contamos? Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD): ROCKET AF (Rivaroxabán) 2010 ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxabán) 2013 RE-LY (Dabigatrán) 2009 ARISTOTLE (Apixabán) 2011 Se aproximan al anticoagulante ideal

10 Qué ACOD es mejor? Al menos igual de eficaces y más seguros que AVK Ausencia de estudios que los comparen directamente Diferencia en las características poblacionales, diseño y control de los estudios pivotales.

11 Qué ACOD es mejor? Buscar sugerencias en: Comparaciones indirectas con datos de ensayos pivotales Análisis de subgrupos de estudios pivotales Estudios en vida real Subanálisis Datos de estudios en pivotales situaciones concretas Estudios en vida real Función renal Posología Preferencia del paciente

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13 Selección del anticoagulante según el paciente FA valvular Alto riesgo ísquémico Alto riesgo hemorrágico Edad avanzada Insuficiencia renal Interacciones Cardiopatía isquémica Cardioversión eléctrica Adherencia Otros factores

14 FA valvular FA valvular: pacientes excluidos en estudios pivotales RE-ALIGN trial: FA+prótesis mecánica. Más ictus y hemorragias con Dabi 150, 200 o 300 mg/12 h que con AVK Elección: AVK. ACOD: contraindicados en FAV

15 Alto Riesgo isquémico Ictus, AIT de repetición Trombo en orejuela CHA 2 DS 2 VASC Búsqueda de eficacia!! Eur Heart J Oct 7;37(38):

16 Alto Riesgo isquémico Circulation. 2015;131: Elección: Dabigatrán 150 mg/12 horas disminución de ictus isquémico en RE-LY y estudio Medicare Apixabán 5mg/12 horas (alto riesgo isquémico+hemorrágico)

17 Alto Riesgo de Sangrado 3 Alto riesgo de sangrado No contraindica la anticoagulación Factores modificables Control de factores que aumentan el riesgo de sangrado

18 Alto Riesgo de Sangrado Risk of bleeding of direct anticoagulants compared with warfarin in RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE and ENGAGE Outcomes Intracranial bleeding HR D110-W (95%CI) 0.31 ( ) Major bleeding 0.80 ( ) Major or minor bleeding Gastrointestinal bleeding 0.78 ( ) 1.10 ( ) RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE ENGAGE HR D150-W (95%CI) HR R-W (95%CI) HR A-W (95%CI) HR E-W (95%CI) 0.40 ( ) 0.67 ( ) 0.42 ( ) 0.47 ( ) 0.93 ( ) 1.04 ( ) 0.69 ( ) 0.80 ( ) 0.91 ( ) 1.03 ( ) 0.68 ( ) 0.86 ( ) 1.50 ( ) 3.15% vs 2.16%; p< ( ) 1.23 ( ) Future Cardiol Jan;13(1):49-64

19 Alto Riesgo de Sangrado Estudio retrospectivo 3 cohortes: Dabigatran-Rivaroxaban Dabigatran-Apixaban Rivaroxaban-Apixaban Apixabán: mejor perfil de seguridad en sangrado GI Rivaroxabán: perfil menos favorable Todos los ACOD reducen el riesgo de HIC frente a Warfarina Dabigatrán 110 mg, Apixabán 5 mg y Edoxabán 60 mg reducen el riesgo de sangrado mayor Apixabán 5 mg y Dabigatrán 110 mg presentan un perfil más favorable en pacientes con riesgo de sangrado GI

20 Edad Avanzada ⅓ de los pacientes con FA 75 años Alto riesgo isquémico y hemorrágico Población infratratada Fragilidad Polimedicación Deterioro cognitivo Aumento del riesgo de caídas Otras comorbilidades Lancet 2007; 370:

21 Edad Avanzada

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23 Edad Avanzada Elección Apixabán 5 mg Edoxabán 60 mg Dabigatrán 110 mg Rivaroxabán 20 mg

24 Edad Avanzada ACOD Criterio de reducción de dosis Dosis Dabigatrán 80 años años + comorbilidades 110 mg/12 h Apixabán 80 años + 1 criterio: Creat 1,5 mg/dl Peso 60 Kg 2,5 mg/12 h Rivaroxabán - 20 mg/24 h Edoxabán - 60 mg/24 h

25 Insuficiencia Renal Mayor riesgo isquémico y hemorrágico ACOD: Aproximadamente un 20% de pacientes en estudios pivotales con insuficiencia renal Grado variable de eliminación renal ACOD: aprobados en IR leve y moderada Nefropatía inducida por Warfarina Eficacia controvertida de la ACO en pacientes con IR terminar y en diálisis

26 Insuficiencia Renal ClCr estimado DABIGATRÁN APIXABÁN RIVAROXABÁN EDOXABÁN 50 ml/min 150 mg/12 h 5 mg/12 h 20 mg/24 h 60 mg/24 h ml/min 110 mg/12 h (si hay riesgo de sangrado) 5 mg/12 h o 2,5 mg/12 h sí cumple 2criterios: Creat 1,5 mg/dl Edad 80 años Peso 60Kg 15 mg/24 h 30 mg/24 h ml/min Contraindicado 2,5 mg/12 h 15 mg/24 h 30 mg/24 h <15 ml/min Contraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado DIÁLISIS Contraindicados los ACOD. Valorar R/B de tratamiento con AVK

27 Eficacia y seguridad según Grado de Función Renal FG<50 FG FG>80 (Am J Cardiol 2016;117:69e75) Elección: Apixabán, Edoxabán y Rivaroxabán ClCr 80 ml/min: Edoxabán: menos eficaz que AVK en pacientes con FG 80

28 Insuficiencia Renal Insuficiencia renal terminal/diálisis Trasplante renal: Empleo de ACO con ajuste de dosis según FG Considerar las interacciones potenciales con fármacos inmunosupresores Inhibidores potentes de la Gp-P (Ciclosporina<>Edoxabán y Dabigatrán) JACC Vol.64, No.23, 2014 No representados en los ensayos clínicos con ACOD No está claro el beneficio de la anticoagulación con AVK Son necesarios más estudios sobre el uso de anticoagulantes en esta población Valorar cierre de orejuela

29 Interacciones Medicamentosas ACOD: menor riesgo de interacciones que AVK Mecanismo de interacciones: Sustrato Glicoproteína P: Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán. Metabolismo hepático CYP 3A4: Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán. Arrhythmia & Electrophysiology Review 2016;5(2):102 9.

30 Cardiopatía Isquémica 24-46% de pacientes con FA tienen enfermedad coronaria Comparten factores de riesgo para su aparición Antiagregación + Anticoagulación mayor riesgo de sangrado Dos escenarios: Cardiopatía isquémica estable Síndrome coronario agudo (SCA) y angioplastia

31 Cardiopatía Isquémica Cardiopatía isquémica estable: 12 meses tras un evento coronario agudo Indicado ACO en monoterapia: Lambert M et al. Circulation. 2014;129: Pacientes seleccionados con anatomía coronaria de alto riesgo: ACO+Antiagregación simple Circulation 2013 Feb 5;127(5):

32 Cardiopatía Isquémica Cardiopatía isquémica estable: Ensayos pivotales: Tendencia a menor incidencia de IAM con inhibidores de Xa que con AVK. Tendencia a mayor incidencia de IAM con Dabigatrán que con AVK? Metanálisis: mayor riesgo de IAM con Dabigatrán que con inhibidores Xa. Elección: ACO monoterapia. Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.

33 Cardiopatía Isquémica SCA y angioplastia Triple terapia (AAS+Clopidogrel+AVK Reducir el riesgo de sangrado! TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.

34 Cardiopatía Isquémica Estrategia WOEST Estrategia ATLAS Estrategia Triple terapia Los brazos de Rivaroxabán mostraron menor riesgo de sangrado No potencia suficiente para valorar eficacia. Próximos ensayos: Re-Dual (Dabigatrán), August (Apixabán), Entrust (Edoxabán)

35 Cardiopatía Isquémica Qué dicen las guías? TOAT in AF and Coronary Artery Stenting Elewa et al.

36 Cardiopatía Isquémica

37 Cardioversión Eléctrica ACOD: alternativa eficaz y segura frente a AVK Subanálisis estudios pivotales Metanálisis ACOD vs AVK Estudios prospectivos: X-VERT (Rivaroxabán) y ENSURE trial (Edoxabán) 1/417 ptes 0,2% Retraso en la CVE por anticoagulación inadecuada 95/215 ptes 44% Elección: Rivaroxabán, Edoxabán, Dabigatrán, Apixabán

38 Adherencia

39 Adherencia ACOD: Polifarmacia No monitorización Elección: ACOD con pauta más sencilla Rivaroxabán y Edoxabán Olvido de dosis: más riesgo en caso de administración única diaria? Dabigatrán Apixabán Rivaroxabán Edoxabán Administración dosis olvidada 6 horas 12 horas Esperar siguiente dosis >6 horas >12 horas

40 Otros factores Ablación de FA ACOD igual de eficaces que AVK Antídoto Dabigatrán (Idarucizumab) CHA 2 DS 2 VASC=1 Dabigatrán, Apixabán Población Asiática Edoxabán

41 Selección de ACO según el paciente Alto riesgo de ictus isquémico/bajo riesgo de sangrado: Dabigatrán 150 Alto riesgo sangrado: Apixabán, Dabi 110, Edoxabán Riesgo sangrado GI: Apixabán, Dabi110 Insuficiencia renal: Apixabán, Edoxabán 30, Rivaroxabán 15 Antiarrítmicos: Droneradora: CI Dabi, Edoxabán 30 Verapamilo : Dabigatrán Enfermedad coronaria estable: ACO monoterapia SCA, ICP: AVK (INR 2-2,5), ACOD con reducción de dosis CVE: Rivaroxabán, Edoxabán Adherencia/elección paciente: Rivaroxabán, Edoxabán Antídoto: Dabigatrán CHA 2 DS 2 VASC=1: Dabigatrán, Apixabán Ablación FA: AVK, ACOD ininterrumpido Población asiática: Edoxabán 60

42 Conclusión Los ACOD representan una atractiva AVK Han demostrado su población a los en una amplia Selección de ACO según el del paciente Elección basada en Necesidad de estudios que los comparen

43 Qué Anticoagulante oral le viene mejor a mi paciente? Carmen García Corrales F.E.A Cardiología Plasencia, Abril 2017