La enfermedad tromboembólica en el paciente diabético DRA ALICIA LORENZO HOSPITAL LA PAZ

Transcripción

1 La enfermedad tromboembólica en el paciente diabético DRA ALICIA LORENZO HOSPITAL LA PAZ

2 Índice Fisiopatología trombosis DM y trombosis DM como factor de riesgo de ETV Comportamiento de ETV en el paciente DM

3 Fisiopatología Trombosis

4 Formación trombo venoso Triada Virchow Endotelio, Plaquetas, Microparticulas, Fibrinógeno

5 Formación de trombo: Estasis sanguíneo Disminución de tensión de oxígeno y acumulación de proteínas procoagulantes. Aumento de factores inducibles por hipoxia: P-selectina, FvW. Monocitos, granulocitos, plaquetas y micropartículas que conducen a exposición de factor tisular. Vía Extrínseca: liberación de factores por parte de granulocitos y plaquetas activan el factor XII y liberan polifosfatos inorgánicos. El lugar de inicio de la trombosis suele ser el seno de las válvulas venosas. Reitsma, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012; Mackman, J Clin Invest 2012

6 Formación de trombo Micropartículas. Plaquetas, cels endoteliales y monocitos. Exposición de factor tisular como iniciador de la vía extrínseca. Papel de trombofilias congénitas y adquiridas Anticoncepción oral y tratamiento hormonal sustitutivo: aumento de factores II, VII, VIII y X, descenso de proteina S y actividad fibrinolítica. Plaquetas: líneas de Zahn, Tomado de Mackman, J Clin Invest 2012 activación coagulación, uso de aspirina. Fibrinógeno y formación de la malla de fibrina. Reitsma, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012; Mackman, J Clin Invest 2012, Wakefield, Arterios Thromb Vasc Biol 2008

7 Reistman, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012

8 Diabetes y trombosis Prevalencia estimada DM 2025

9 Diabetes mellitus y trombosis Mecanismos Aumento de fibrinógeno en relación con grado de hiperglucemia Trombos: menos porosidad, más densos y resistentes a fibrinolisis Estructura alterada de fibrina debido a glicación de fibrinógeno que interfiere con la polimerización de la fibrina, la conversión de plasminógeno a plasmina y la unión de FXIII, tpa y plasminógeno. Tratamiento con insulina hace más permeables la fibrina a través de cambios en la concentración de fibrinógeno. Metformina afecta la polimerización fibrina y la unión de FXIII, mejorando la lisis del coágulo Undas, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011

10 Diabetes y trombosis Efectos insulina/hiperglucemia Grant, J Int Med; 2007

11 Diabetes mellitus y trombosis Mecanismos Aumento de fibrinógeno en relación con grado de hiperglucemia Trombos: menos porosidad, más densos y resistentes a fibrinolisis Estructura alterada de fibrina debido a glicación de fibrinógeno que interfiere con la polimerización de la fibrina, la conversión de plasminógeno a plasmina y la unión de FXIII, tpa y plasminógeno. Tratamiento con insulina hace más permeables la fibrina a través de cambios en la concentración de fibrinógeno. Metformina afecta la polimerización fibrina y la unión de FXIII, mejorando la lisis del coágulo Undas, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011

12 Densidad de fibrina

13 DM como factor de riesgo de ETV Ageno, Circulation 2008

14 Diabetes y riesgo de ETV A favor En contra Mili, Clin Appl Thromb Hemos 2012 Mraovic, Arthroplasty 2008 (Hiperglucemia) Hermanides, J Thromb Haemos 2009 Movahed, Chest 2005 Borch, J Thromb Hemos 2008 Kapoor, BMC Geriatrics 2010 Mili, Thromb Res 2011 Heit, Arterioes Thromb Vasc Biol 2009 Sun Won, Korean Circ J 2011 Sechterberger, 'Accepted Article', doi: /jth International Society on Thrombosis and Haemostasis* Steffen, J Thromb Hemos 2009 Holst, Circulation 2010

15 Hiperglucemia como factor protrombótico Infarto agudo de miocardio Hiperglucemia en no DM y relación con tamaño de IAM y reducción en flujo coronario tras colocación stent. Aumento de complejos trombina/antitrombina y marcadores de activación plaquetaria. Ictus Hiperglucemia y relación con tamaño de ictus. Importante predictor de morbimortalidad post-infarto. Hiperglucemia aguda y recanalización. Nakamura, J Cardilol 2009, Timmer, Am J Med 2004 Fuentes, Stroke 2009, Poppe, Diabetes Care 2009, Lemkes, J Trombos Hemos 2010 Ribo, Stroke 2005

16 Estudios RECORD Profilaxis cirugía de cadera: hiperglucemia y riesgo de ETV postquirúrgica Glucemia 142 mg/dl OR 2.9 vs Glucemia 99mg/dl OR 1.9, p=0.04 ETV sintomática, p<0.001 ETV global. Profilaxis de cirugía rodilla: no diferencias significativas Hiperglucemia en enfermedad tromboembólica Mraovic, J Arthropl 2010 Cohn, Thromb Hemost 2012

17 Enfermedad tromboembólica en el paciente diabético

18

19

20

21 DM % No DM % Significación Otras diferencias Síntomas ETV p 0.05 Dolor EE p TVP p 0.03 ETV idiopático p < TVP MMSS P Uso de profilaxis p < HBPM inicio p 0.05 Filtro cava p 0.01 HBPM + Warfarin p 0.01 No tto p 0.004

22 Outcomes DM TVP recurrente: OR 1.74, IC 95%, RIESGO SANGRADO A LARGO PLAZO: Aspirina OR 1.59, IC 95%, IRC OR 2.19, IC 95%,

23 Resumen PACIENTES DIABÉTICOS MAYORES MAYOR COMORBILIDAD ASOCIADA HOSPITALIZACIÓN: 40% SIN PROFILAXIS MAYOR UTILIZACIÓN DE FILTRO DE CAVA MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA DE TVP MAYOR RIESGO DE SANGRADO EN PACIENTES CON ASPIRINA Y/O IRC

24 Nuestros datos

25 RIETE ABRIL 2012: Epidemiología DM, PE No DM, PE DM, DVT No DM,DVT Pacientes, N Sexo (H) 435 (44%) 2588 (46%) 432 (50%) 2555 (51%) Edad (años±sd) 73±11 65±18 71±12 61±19 Peso (kg±sd) 78±17 74±16 75±16 74±15 EPOC 207 (21%) 803 (14%) 115 (13%) 414 (8.3%) ICC 183 (19%) 473 (8.4%) 77 (8.9%) 211 (4.2%) Creatinina >1.2 mg/dl 324 (44%) 1045 (28%) 273 (41%) 792 (23%) Fumador 92 (9.8%) 842 (15%) 106 (13%) 814 (17%) HTA 766 (79%) 2397 (43%) 583 (68%) 1752 (35%) IAM previo 175 (18%) 410 (7.3%) 133 (16%) 271 (5.4%) Ictus previo 125 (13%) 408 (7.3%) 103 (12%) 246 (4.9%) Isquemia arterial previa 105 (11%) 190 (3.4%) 81 (9.6%) 118 (2.4%) Estatinas 389 (41%) 936 (17%) 295 (35%) 690 (14%) Antiagregantes 315 (33%) 774 (14%) 218 (27%) 504 (11%) Corticoides 86 (9.1%) 404 (7.4%) 58 (7.1%) 336 (7.0%) AINEs 51 (5.4%) 313 (5.7%) 54 (6.6%) 268 (5.6%) pacientes: 6605 pacientes EP (14.88% DM), 5858 pacientes TVP (14.69% DM). p <0.01; p <0.001.

26 Factores predisponentes y modo de presentación DM, PE No DM, PE DM, DVT No DM,DVT Pacientes, N Fact. riesgo ETV Cirugía 119 (12%) 720 (13%) 109 (13%) 577 (12%) Inmovilidad 4 d 280 (29%) 1222 (22%) 265 (31%) 1128 (23%) Cancer 259 (26%)* 1291 (23%) 251 (29%) 1104 (22%) Trat. hormonal 16 (1.7%) 416 (7.5%) 8 (1.0%) 412 (8.4%) Embarazo/Puerperio 2 (0.2%) 85 (1.5%) 4 (0.5%) 100 (2.0%) Viaje reciente 11 (1.2%) 155 (2.8%) 12 (1.4%)* 144 (2.9%) Idiopático 411 (42%) 2369 (42%) 316 (37%)* 2055 (41%) ETV previa Presentación inicial EP 983 (100%) 5622 (100%) 0 0 TAs < 100 mmhg en EP 132 (13%) 664 (12%) - - TVP aislada, TVP Proximal (73%) 3595 (72%) TVP MMSS (9.8%) 413 (8.3%) *p< 0.05, p <0.01; p <0.001.

27 Tratamiento episodio trombótico DM, PE No DM, PE DM, DVT No DM,DVT Pacientes, N Tto inicial HNF 115 (12%) 508 (9.0%) 34 (3.9%)* 130 (2.6%) LMWH 831 (85%) 4874 (87%) 809 (94%) 4673 (94%) Dosis UI/kg/d 178±40 183±38 168±45 173±43 Trombolíticos 11 (1.1%) 45 (0.8%) 0 8 (0.2%) Filtro de cava 30 (3.1%) 155 (2.8%) 25 (2.9%) 113 (2.3%) Tto largo plazo LMWH 263 (27%)* 1305 (23%) 349 (41%) 1589 (32%) Dosis media 150±46 152±47 139±43 147±51 UI/kg/d Anti Vit.K 663 (67%) 4039 (72%) 457 (53%) 3184 (64%) INR medio 2.62± ± ± ±0.71 * p <0.05; p <0.01; p <0.001.

28 Complicaciones Diabetes, PE No diabetes, PE Diabetes, DVT No diabetes, DVT Patients, N Hemorragia 16 (1.6%) 102 (1.8%) 16 (1.9%) 73 (1.5%) TVP recurrente 7 (0.7%) 31 (0.6%) 16 (1.9%) 55 (1.1%) EP recurrente 13 (1.3%) 44 (0.8%) 9 (1.0%) 38 (0.8%) ETV recurrente 20 (2.0%) 75 (1.3%) 25 (2.9%)* 93 (1.9%) Ictus 5 (0.5%)* 8 (0.1%) 2 (0.2%) 7 (0.1%) IAM 5 (0.5%) 10 (0.2%) 1 (0.1%) 4 (0.1%) Mortalidad 130 (13%) 445 (7.9%) 111 (13%) 262 (5.2%) * p <0.05; p <0.01; p < Seguimiento 90 días

29 Mortalidad Diabetes, PE No diabetes, PE Diabetes, DVT No diabetes, DVT Patients, N Hemorragia fatal 3 (0.3%) 24 (0.4%) 3 (0.3%) 12 (0.2%) EP Fatal 16 (1.6%) 57 (1.0%) 5 (0.6%) 5 (0.1%) EP inicial Fatal 13 (1.3%) 47 (0.8%) 0 0 EP Fatal, recurrente 3 (0.3%) 10 (0.2%) 5 (0.6%) 5 (0.1%) Ictus fatal 2 (0.2%)* 2 (0.0%) 1 (0.1%) 4 (0.1%) IAM fatal 5 (0.5%) 4 (0.1%) 0 2 (0.0%) Mortalidad 130 (13%) 445 (7.9%) 111 (13%) 262 (5.2%) * p <0.05; p <0.01; p < Seguimiento 90 días

30 Conclusiones Edad de presentación mayor Mayor comorbilidad Mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular previo o ya establecido. Uso de estatinas y antiagregantes Factores de riesgo: Inmovilidad y cáncer. Menos porcentaje TVP idiopáticos en pacientes DM

31 Riesgo de embolia pulmonar fatal/ Hemorragia fatal 0 Muñoz Torrero, J Vasc Surg 2011

32 Edad Muñoz Torrero, J Vasc Surg 2011

33 Conclusiones Edad de presentación mayor Mayor comorbilidad Mayor incidencia de factores de riesgo cardiovascular previo o ya establecido. Uso de estatinas y antiagregantes Factores de riesgo: Inmovilidad y cáncer. Menos porcentaje TVP idiopáticos en pacientes DM

34 Estatinas Estudio Jupiter Rosuvastatina: 36% disminución riesgo ETV Estatinas y DM: Estudio Prosper Pravastatina en ancianos. No disminución riesgo de ETV Induce una disminución en la expresión de factor tisular y de micropartículas ricas en factor tisular OR de Eventos cardiovasculares e incidencia de DM con Rosuvastatina. Ridker, NEJM 2008; Ridker, Lancet 2012; Freeman, BMC Geriatrics 2011; Mackman, J Clin Invest 2012

35 Conclusiones Mayor uso de HNF, menores dosis de HBPM Uso de HBPM mayor en el tratamiento a largo plazo Mayor riesgo de recurrencia, fundamentalmente TVP en DM Mayor riesgo de Ictus tras episodio embólico Mayor mortalidad: embolia pulmonar fatal, ictus e IAM fatales.

36 Hipótesis Edad Factor protector de fármacos concomitantes Mayor número de hospitalizaciones por causa médica y quirúrgica Mortalidad por cáncer Ictus hemorrágico?

37

38

39 Cohorte RIETE La Paz. Pinceladas pacientes (Febrero 2012): 1003 EP, 520 TVP DM recogido en 67.82% pacientes: 118 pacientes DM, 916 no DM, 489 no recogido Ingreso hospitalario TVP: 63% TVP-DM, 57.3% no DM. Persistencia de trombosis en eco: DM 17.7%, no DM 18.1%. Ttos concomitantes: ADOs 52 pac (28 Metformina), Insulina 30 pac. IECAS/ARA2: 46 pacientes Polifarmacia: 96 pacientes. Rango: 1-14 fármacos. Media: 4.3.

40 Cohorte RIETE La Paz. Pinceladas AÑOS DE EVOLUCIÓN DIABETES: dato disponible en 51 pacientes. Rango: 0-54a. Media: 9.34 años. HbA1c al diagnóstico ETV: dato disponible en 56 pacientes. Rango: Media: 7.33 HbA1c en el momento de resolución trombo: dato disponible en 22 pacientes. Rango: Media: 7.13.

41 Edad Laporte, Circulation 2008