Curso Intensivo de Imágenes Cardiovasculares no-invasivas. Eco-Estrés. Dr. Mauro Gingins Servicio Ecocardiografía y Doppler Diagnóstico Maipú

Transcripción

1 Curso Intensivo de Imágenes Cardiovasculares no-invasivas Eco-Estrés Dr. Mauro Gingins Servicio Ecocardiografía y Doppler Diagnóstico Maipú

2 DEFINICION Es una técnica que permite la visualización directa y en tiempo real de la isquemia a través de su impacto sobre la motilidad parietal y la función ventricular, utilizando diferentes modalidades de estrés.

3 MODALIDADES EJERCICIO Bicicleta supina Bicicleta erecta Banda deslizante (Treadmill) FARMACOLOGICO Dipiridamol Dobutamina Adenosina Otros: Ergonovina,Dopamina,Isoproterenol MARCAPASEO ELECTRONICO MCP definitivo Auricular TE OTROS Frío Hiperventilación Handgrip

4 ELECCION DE LA MODALIDAD Capacidad apropiada de ejercicio EJERCICIO Subóptimo Ejercicio no factible contraindicado o inadecuado FARMACOLOGICO

5 Entrenamiento para Eco-Stress Realización e interpretación de > 100 estudios bajo supervisión Mantenimiento: realización de 100 estudios por año + educación médica contínua Estudios especializados (viabilidad, valvulopatías, etc.): > experiencia y volumen de estudios

6 Laboratorio de Eco-Stress

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8 Equipamiento y técnica

9 Indicaciones DIAGNOSTICAS: * PEG no diagnóstica (falso +) * Enfermedad Coronaria. * Lesión Culpable. * Viabilidad Miocárdica. * Diferenciar Miocardiopatías. * Severidad de Valvulopatías. * Disnea / HTP

10 Indicaciones PRONOSTICAS: * Coronariopatía Crónica. * Post - Angor Inestable. * Post - IAM. * Riesgo perioperatorio en Cx no cardíaca.

11 Indicaciones EVALUACION TERAPEUTICA: * Post - Angioplastía Percutánea. * Post - Cirugía de Revascularización. * Post - Tratamiento Médico.

12 Contraindicaciones CUALQUIER TEST: * Mala Ventana Ultrasónica. * Paciente descompensado. * Angor Inestable. * IAM ( primeras hs). * Bloqueo A-V de alto grado. * Anemia severa. * Estenosis aórtica severa sintomática

13 ECO-EJERCICIO: * Imposibilidad para realizar actividad física. * Falta de Adaptación al método. * HTA severa. Contraindicaciones ECO-DOBUTAMINA: * Arritmia SV y V significativa. * Estenosis Subaórtica Dinámica.

14 Contraindicaciones * EPOC severo. ECO-DIPIRIDAMOL: * Enfermedad Vascular Carotídea o Cerebral significativa. * Bradiarritmias o Trastornos de la Conducción A-V severos. USO DE ATROPINA: * Glaucoma. * Prostatismo.

15 Complicaciones ECO-EJERCICIO: * Descompensación Hemodinámica (TA, Arritmias, etc.). * Claudicación de MMII. * Imposibilidad de traslado rápido desde el equipo de stress a la camilla para la adquisición de imágenes.

16 Complicaciones ECO-DOBUTAMINA: * Descompensación Hemodinámica (Angor, ST, Disnea, etc). * Arritmias Severas ( TV, TSV, FA, ESV y V complejas, etc). * Hipotensión y Bradicardia. * Obstrucción Dinámica al TSVI. * Palpitaciones, escalofríos, etc.

17 Complicaciones ECO-DIPIRIDAMOL: * Descompensación Hemodinámica (Angor, ST, Bloqueos, Hipotensión, etc.). * Broncoespasmo. * Cefalea, calor, astenia, epigastralgia, malestar general, náuseas.

18 Cascada Isquémica

19 Ecocardiografía de esfuerzo Mecanismos de Isquemia

20 Respuestas ante el estrés

21 Segmentación. Score de motilidad 1) Normal 2) Hipocinesia 3) Acinesia 4) Discinesia 5) Aneurisma

22 Modelo de los 17 segmentos

23 Modelo de los 17 segmentos

24 TERRITORIOS TEORICOS CORONARIOS: CORRELACION ANGIOGRAFICA

25 TERRITORIOS TEORICOS CORONARIOS: CORRELACION ANGIOGRAFICA

26 Interpretación del resultado del estrés

27 Respuesta isquémica Estratificación de riesgo

28 Estratificación de riesgo Prueba positiva

29 Estratificación de riesgo Prueba negativa

30 Signos adicionales de isquemia

31 Eco-estrés Farmacológico

32 DIPIRIDAMOL Mecanismo de Acción: Alteración de la Distribución del Flujo

33 DIPIRIDAMOL Mecanismo de Isquemia: Alteración de la Distribución del Flujo

34 Protocolos DIPIRIDAMOL

35 DOBUTAMINA Mecanismo de Acción: Simpaticomimético

36 Protocolos DOBUTAMINA

37 EVALUACION DEL RIESGO CORONARIO Disfunción crónica del VI Valor Pronóstico: miocardio viable y en riesgo predice eventos mayores. Beneficio con la revascularización.

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40 Reserva coronaria Capacidad de la circulación coronaria para dilatarse ante un aumento de las demandas metabólicas del miocardio

41 Reserva coronaria Estrés Dipiridamol Adenosina Dobutamina Ejercicio Valor normal: > 2

42 Reserva coronaria Descendente Anterior Descendente Posterior Circunfleja

43 Reserva coronaria

44 VENTAJAS DEL ECO-ESTRES < tiempo de adquisición de imágenes No utilización de radiación ionizante Portabilidad (posibilidad de estudio bedside) Disponibilidad de resultado inmediato Info adicional: tamaño cavidades, espesores, raíz Ao, derrame pericárdico, valvulopatías < costo

45 ECO ESTRES: FALSOS POSITIVOS Inducción de isquemia en ausencia de enfermedad de vasos epicárdicos. Alteración en la reserva de la perfusión miocárdica ej.: respuesta HTA, MCH, alt. microcirculación (HVI, sindrome X, DM, miocardiopatía idiopática, miocarditis), vasoespasmo (dobutaminaejercicio) Causas no isquémicas de motilidad anormal en respuesta al estrés. HTA crónica, VI miopático. BCRI, MCP del VD, septum post-qx (disincronía puede empeorar perfusión septal con FC elevadas)

46 ECO ESTRES: FALSOS NEGATIVOS Estrés subóptimo (FC, doble producto alcanzado, B-bloqueantes, incapacidad de realizar ejercicio) Lesión de 1 vaso, lesión no significativa (< 70%) Remodelación concéntrica del VI (dobutamina) IAo o IM significativa + hiperdinamia Bicicleta supina, utilización del eje largo de la punta (< falsos negativos para Cx)

47 ECO-ESTRES: VALOR PRONOSTICO DEL ECO BASAL Función del VI Basal (FE, IMP) Predictor de eventos futuros Pacientes con disfunción del VI En reposo y EE - Riesgo intermedio de eventos Pacientes con disfunción del VI en reposo y EE + >> Riesgo de eventos

48 ECO ESTRES: valor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada EE ejercicio normal <1% de muerte cardíaca o IAM no fatal (no requieren > evaluación, salvo cambio en status clínico) EE farmacológico normal Riesgo ligeramente > Pacientes de > riesgo, Incapacidad de realizar Ejercicio, > edad

49 Eco-estrés Sensibilidad: 88% Especificidad: 83% (para detección de estenosis coronaria angiográficamente significativa)

50 ECOESTRES ESTUDIOS DE PERFUSION (18 estudios: 1304 pacientes sometidos a eco estrés con ejercicio o farmacológico y estudio radioisotópico con Tc 99 o Tl 201 ). Similar valor pronóstico Sensibilidad Especificidad ECO ESTRES MEDICINA NUCLEAR 80% 86% 84% 77%

51 NUEVAS TECNOLOGIAS Modo M (ESPAM) Modo M anatómico Caracterización de tejido (Tissue Characterization) Color Kinesis Doppler tisular/strain/strain Rate Strain Bidimensional (Speckle Tracking) Eco Tridimensional

52 NUEVAS TECNOLOGIAS Modo M Modo M anatómico Doppler Tisular

53 NUEVAS TECNOLOGIAS

54 NUEVAS TECNOLOGIAS - Speckle Tracking

55 NUEVAS TECNOLOGIAS - Eco Tridimensional

56 CONCLUSIONES El Eco-estrés es una técnica efectiva para el Diagnóstico y Pronóstico en pacientes con EAC sospechada o conocida, IAM, DCVI y aquellos pacientes de alto riesgo en plan de Cirugía no Cardíaca. Es S y E para la detección y extensión de la EAC. Alto VP - prescindiendo del riesgo clínico.

57 CONCLUSIONES Alto VP + en pacientes con riesgo clínico intermedio o alto. Agrega información pronóstica y diagnóstica a la clínica, al Eco de reposo y a la Angiografía. Nuevas tecnologías aún no aplicables a la práctica clínica diaria

58 CONCLUSIONES Eco-estrés vs Medicina Nuclear: Información pronóstica comparable. Información diagnóstica similar para EAC. El Eco-estrés es más E para la detección y extensión de la EAC, mientras la Medicina Nuclear es más S para enfermedad de 1 vaso. La S es similar en enfermedad de múltiples vasos.