Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento en el Ecuador de los Objetivos del Milenio

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1 Artículo de opinión Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento en el Ecuador de los Objetivos del Milenio Catastrophic household expenditure for health care, health insurance and pathology: its relation with noncompliance of the Millenium Development Goals in Ecuador. Daniel Hinostroza Castaño 1. RESUMEN Un desembolso en un hogar pobre, sin seguro, para tratar una neumonía complicada en un niño desnutrido en un hospital público, fuera de su provincia, es financieramente desastroso. En Ecuador el 7,5% de las familias hace gasto de bolsillo en salud por encima de su capacidad de pago; de ellas, casi el 2% hará un gasto catastrófico y 1,1% no se recuperará jamás del descalabro. La valoración del impacto negativo de la ineficiencia de los sistemas de salud sobre los hogares consta en las agendas de salud del Ecuador, pero en forma parcial. Evitar a la población incurrir en estos gastos y el empobrecimiento subsecuente ha sido considerado, aunque mayoritariamente en papel, por quienes redactan las políticas de salud en el país. En otras naciones, como México e Irán, el gasto catastrófico se ha tornado prioritario en los debates nacionales de las políticas de salud. El gasto catastrófico no es infrecuente. Es necesario conocer sus alcances para formular políticas adecuadas, encaminadas a reducir la dependencia de los sistemas de salud en el gasto de bolsillo del jefe de hogar. El incremento en la accesibilidad a los servicios de salud es vital para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la OMS, específicamente la reducción de la pobreza y de la mortalidad infantil; las políticas de protección del riesgo son especialmente importantes en esta situación. 1 Doctor en Medicina y Cirugía. Miembro del Comité Editorial de la Revista Ecuatoriana de Pediatría. Dirección para correspondencia: Sin embargo, en el país no es suficiente el análisis del gasto catastrófico para conocer el impacto del gasto de bolsillo, ya que muchos hogares pobres preferirán no buscar cuidados en la medicina oficial para no empobrecerse: primero agotarán esfuerzos en consejos familiares, consulta al curandero o al dependiente de farmacia. Se requieren mejores estrategias para proteger a los hogares a través de la provisión de servicios de salud garantizados por el Estado. El Bono de Desarrollo Humano, CEREPS, el Programa de Maternidad Gratuita y el Aseguramiento Universal deben alcanzar cobertura total para garantizar el cumplimiento de los Objetivos 1 y 4 de Desarrollo del Milenio. Este artículo analiza los costos de la infección respiratoria aguda infantil (neumonías complicadas y no complicadas en hospitales de la costa y sierra) en el contexto del gasto de bolsillo y el gasto catastrófico en salud. Palabras clave: gastos médicos sin seguro, gasto catastrófico, pobreza/problemas económicos, Objetivos de Desarrollo del Milenio, Ecuador, neumonía bacteriana. SUMMARY A two hundred dollar out-of-pocket expense to treat an undernourished child with complicated pneumonia at a public hospital is a financial disaster for an impoverished family from a rural setting with no health insurance. In Ecuador, 7.5% of families make out-of-pocket health expenses above their capacity to cover that expenses. Of them, almost 2% of families will make a catastrophic expenditure and 1.1% of families will never recover from the blow. Assessment of the negative impact of health system inefficiency on homes (which lead to impoverishment), although partial, exists in the Ecuadorian health agenda. In other nations, such as Mexico and Iran, the catastrophic expense has become a priority in the national debates regarding health policies. The avoidance in the population to incur in these expenses and subsequent impoverishment has been considered, although mostly in paper, by those who write up the health policies for the nation. Catastrophic expense is not infrequent. It is necessarry to understand its ramifications in order to formulate adequate response policies, which should be directed towards reducing the dependence of health systems in the out-of-pocket expense of the family head. The increase in accessibility to health servicies is vital in order to comply with the Millenium Development Goals, specifically those related to reduction of poverty and infant mortality; risk protection policies are especially important in this situation. Nonetheless, analysis of catastrophic expense to comprehend the impact of out-ofpocket expense is not enough since many poor homes prefer not to seek care in medical centers in order to avoid impoverishment: first, they will concentrate efforts in family council, then the local healer and finally the drugstore dispatcher. Better strategies are required in order to protect homes by means of providing health services guaranteed by the State. The Bono de Desarrollo Humano, currently $ 30 USD, CEREPS, the Free Maternity 38

2 Rev Ecuat Pediat (Quito) 2008;9 (1) :38-50 Program and AUS should better cover the home and achieve full coverage in order to comply with Objectives 1 and 4 of the Millenium Development Goals. This article analyzes the costs of acute respiratory infections (complicated and non complicated pneumonia) handled in Hospitals in the Highlands and Coastal region in the context of out-of-pocket expense and catastrophic expense. Key words: Uninsured Medical Expenditure, Personal Expenditures, Poverty/financial problem, Millenium Development Goals, Ecuador, Bacterial Pneumonia Conceptos y definiciones Gasto de bolsillo en salud El gasto de bolsillo en salud engloba todo gasto sanitario hecho cuando el hogar se beneficia del servicio de salud: honorarios de médicos, compras de medicamentos, facturas de hospital, gastos en medicina alternativa y tradicional. Excluye los gastos de transporte efectuados para recibir asistencia y los concernientes a nutrición especial 1,2. Gasto de subsistencia del hogar Es el gasto mínimo requerido para mantener un nivel de vida básico. La línea de pobreza es utilizada en el análisis del gasto de subsistencia. Existen muchas formas de definir la pobreza, ninguna perfecta considerando la validez de la teoría y la viabilidad en la práctica. Para estimar el nivel de subsistencia se utiliza una línea de pobreza basada en la proporción del gasto en alimentos. Un hogar es considerado pobre cuando el gasto total del hogar es menor que su gasto de subsistencia 1,2. Gastos catastróficos por motivos de salud Ocurren cuando los gastos de bolsillo en salud de un hogar representan 40% o más de su capacidad de pago. Empobrecimiento Es el que ocurre en el hogar luego de pagar por atención en salud. Gasto catastrófico en Ecuador El país cumple con todos los criterios para tener tasas elevadas de gasto catastrófico: altos niveles de pobreza, grupos excluidos de los mecanismos sociales de protección del riesgo financiero (como el seguro social) y elevada necesidad de acceder a los servicios de salud. Se han identificado tres condiciones previas para caer en un desembolso catastrófico 1,2 : La inexistencia de un servicio de salud público eficiente. La baja capacidad para hacer gasto de bolsillo. La falta de presupuesto gubernamental para un aseguramiento universal en salud. Gasto catastrófico en salud, carga del gasto de bolsillo en salud y empobrecimiento La importancia del gasto de bolsillo en salud varía de un país latinoamericano a otro. La menor magnitud se registra en Bolivia, con el 4%, mientras que en Ecuador alcanza el 7,5% 3. Uno de los efectos más comunes de un evento adverso en salud es el gasto adicional que realizan las personas u hogares que no cuentan con ingresos adecuados ni aseguramiento formal. Con frecuencia, los gastos en salud representan una carga considerable y aún catastrófica; las familias tienen que sacrificar otros bienes, incluso la nutrición infantil. Un evento adverso de salud puede generar una trampa de pobreza para un número importante de hogares cuando implica un gasto catastrófico. En hogares asegurados el gasto catastrófico puede explicarse, entre otras causas, por el pago directo de servicios privados con recursos de bolsillo por la mala calidad de los servicios públicos de salud. El gasto en salud de los hogares cambia significativamente de un grupo de ingreso (decil) a otro. Los hogares de menores ingresos gastan menos en salud en términos absolutos, si bien la proporción de dicho gasto en su gasto total es mayor y, si no están incorporados al sector formal de la economía, carecen de protección social pública 3. Figura 1. Probabilidad de caer en pobreza por gasto en salud. Según condición de aseguramiento Sector informal Sin seguro médico Según caracteristicas del hogar Unipersonal Hogar rural Jefe de hogar mujer Jefe de hogar pertenece a la PEI* Jefe de hogar desempleado Según tipo de gasto Medicina alternativa Atención primaria Durante el embarazo Medicamentos sin receta No profesionales Aparatos ortopédicos y terapéuticos Durante el parto Hospitalarios Según escolaridad Preparatoria incompleta -1,2 Superior incompleta -0,96 Superior completa -0,63 Preparatoria completa -0,62 Secundaria incompleta Secundaria completa Primaria completa No tiene instrucción primaria -0,052-0,22-0,16-0,094 0,108 0,32 0,009 0,075 0,098 0,369 0,38 0,065 0,14 0,23 0,41 0,056-1,5-1 -0,5 0 0,5 1 1,5 Valor de coeficiente 0,74 0,903 0,96 Fuente: Fosado Y, López-Calva LF. Impacto de los Gastos en Salud en los Niveles de Pobreza en México * PEI: Población económicamente inactiva 39

3 Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento... Los gastos catastróficos incluyen, en el caso de una neumonía atendida en un hospital público como el Eugenio Espejo de Quito: radiografía de tórax optativa en consulta externa o emergencias, radiografía de tórax obligatoria en hospitalización, usualmente al ingreso y por control prealta, biometría hemática, elemental y microscópico de orina, urea, glucosa, creatinina y electrolitos si el paciente llega descompensado. - Complicaciones a considerar: paquipleuritis, absceso pulmonar - Antibióticos intravenosos comúnmente usados: cefalosporinas (ceftriaxona), oxacilina, vancomicina, clindamicina, meropenem, imipenem y claritromicina. - Antibióticos excluidos: ampicilina, gentamicina y los potenciados con ácido clavulánico. - Insumos asumidos por el jefe de hogar: el gasto de bolsillo es indispensable para cubrir desde microgoteros hasta termómetros y medicación. A más del gasto hospitalario el jefe de hogar debe sufragar hospedaje mínimo para dos personas (albergues de $ 2 USD hasta hostales de $ 8-10 USD), transporte y alimentación (en la zona hay comedores populares con precios desde $ 1,5 USD por comida). Un 30% de los pacientes son de provincia y es común que niños de la Amazonía vengan acompañados por toda la familia. Características de los individuos más susceptibles a caer en pobreza por gastos en salud Un hogar es clasificado como pobre, una vez descontados sus gastos en salud, según sus características socioeconómicas, el nivel de educación del jefe del hogar, el tipo de gasto en salud y su condición de aseguramiento 4. La probabilidad del hogar de caer en pobreza por gastos en salud aumenta cuando pertenece al sector rural, es unipersonal, si el jefe del hogar está desempleado, subempleado o pertenece a la población económicamente inactiva, si es mujer o no cuenta con seguro médico (Figura 1) 5. A mayor nivel de educación del jefe del hogar, la probabilidad disminuye. Los gastos que impactan en mayor medida sobre la probabilidad de caer en pobreza son hospitalarios, por parto y ortopédicos o terapéuticos. Características de los hogares para enfrentar gastos en salud Si un hogar está dirigido por ancianos, desempleados, pobres o con acceso reducido a seguro de salud tiene más probabilidades de empobrecerse por un gasto en salud. La carga de gastos de bolsillo se analiza de acuerdo con las siguientes variables: edad del jefe de hogar, nivel educativo, cobertura de salud del hogar, área geográfica, nivel de ingreso, condición de actividad del jefe de hogar, presencia de niños menores y adultos mayores, zona de residencia y necesidad de hospitalizaciones. Frente a una enfermedad las familias pobres desembolsan el dinero destinado a necesidades inmediatas lo que, combinado con ingresos más bajos, las coloca en riesgo más elevado de sufrir un gasto catastrófico en salud 6. Ninguna encuesta toma en cuenta los costos indirectos por buscar atención en salud, como: transporte (2-4 personas si provienen de la Sierra, 6 personas o más cuando provienen de la Región Amazónica) 7, alimentación y hospedaje, así como ingresos no percibidos por jornada no trabajada (la remuneración para el jornalero agricultor calculada para junio/2008 es de $4 USD/día, sin beneficios adicionales) 8. Componentes del gasto de bolsillo Los costos variables se calculan para un paciente estándar, de acuerdo con el comportamiento epidemiológico de cada enfermedad, e incluyen: atención médica, estudios de laboratorio, medicamentos, insumos, procedimientos 9 y cuentas de hospital. Estructura por edad del hogar y gasto de bolsillo En Chile y México, los niños menores de 5 años originan cargas de 14 y 17%, respectivamente 3. En Argentina, los niños pequeños tienen una menor carga de gasto de bolsillo (9%), probablemente porque la mayoría de los servicios públicos tiene planes materno-infantiles para prestaciones habituales y medicamentos para embarazadas y niños pequeños. Las personas mayores de 65 años generan más gastos de bolsillo. En Argentina, Brasil, Ecuador y Uruguay las familias tienen mínimo un adulto mayor que no es jefe de hogar y su carga por gasto de bolsillo supera en 45 a 55% a la carga de las familias sin adultos mayores. En Colombia y México, la carga de los hogares con adultos mayores es 30% mayor. Los hogares cuyos jefes son mayores de 65 años tienen una elevada carga por concepto de gastos de bolsillo. En Argentina, Chile y Ecuador es del 80% y en Brasil y México es del 60%. Hospitalización y gasto de bolsillo Los gastos catastróficos están claramente relacionados con episodios de hospitalización. Cuando los hogares de Argentina, Brasil, Colombia y Ecuador enfrentan una hospitalización, la carga de gastos de bolsillo en salud se duplica o triplica. El costo de la canasta básica y su relación con pobreza, gasto en salud y nutrición Para junio de 2008, la canasta básica en Ecuador alcanzó un costo de $ 503,05 USD, más del doble del sueldo básico vigente y un tercio por encima del ingreso promedio familiar considerado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). El déficit presupuestario es la proporción que le falta a una familia para completar el costo de la canasta familiar básica. Se define 40

4 Rev Ecuat Pediat (Quito) 2008;9 (1) :38-50 como pobre el hogar que gasta más de 45-55% de sus ingresos en alimentos 10 ; una familia que destina el 100% para comida es una familia de bajos ingresos, mientras que una que destina el 5% de su gasto total a alimentos tiene alta probabilidad de disponer de altos ingresos. Los indicadores internacionales dan por hecho que mientras más pobre es el hogar, más alta será su proporción de gasto en alimentos. Pero qué sucede cuando el 100% de los ingresos del hogar sólo alcanzan para pagar 30% de la canasta básica? Cualquier gasto en salud, sin importar el valor, será catastrófico. La canasta vital en Ecuador (73 artículos, pero en menor cantidad y calidad que la canasta básica) cuesta $ 355,50; los ingresos no son suficientes para sufragarla. En la provincia de Chimborazo (Sierra central del país) las familias indígenas compran fideo de rechazo por pacas para que toda la familia alcance a comer algo; todo lo que producen (papas, maíz, etc.) se vende porque resulta demasiado costoso para su propio consumo y las hortalizas y verduras no constan en su dieta básica diaria. La desnutrición infantil persiste como un problema importante en esta provincia. El 52% de los niños menores de seis años que viven en la zona (alrededor de ) son desnutridos. Según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), Chimborazo ocupa casi por diez años primer lugar en desnutrición infantil en el país 11. Una de las consecuencias de la malnutrición y desnutrición es la anemia ferropriva. En 1996 Ecuador reportó una prevalencia del 72% de anemia ferropénica en menores de 1 año, y más de 40% en embarazadas 12. La desnutrición y anemias nutricionales, a más de constituir causas de muerte infantil, son factores de riesgo para que se produzcan enfermedades infecciosas como neumonía y diarreas 13. Hasta mayo de 2008 el país registró altas inflaciones y 6,28% de alza de precios acumulada, casi el doble de la registrada en La ciudad más cara fue Cuenca; le siguierón Loja, Quito y Guayaquil. La situación no es solo local. Los precios mundiales de los alimentos seguirán elevados al menos una década, según el informe Perspectivas Agrícolas del Fondo de las Naciones Unidas para la Alimentación (FAO) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) 14. El gasto de bolsillo en salud: evidencia de desigualdades profundas Los gastos en salud de los hogares proporcionan pistas acerca de la prestación de servicios de salud y la necesidad de avanzar en la equidad de su financiamiento y suministro. El indicador gasto catastrófico se asocia a gastos de bolsillo elevado y no a escasa capacidad de pago; hace muy visibles a los hogares ricos que se empobrecieron súbitamente pero oculta a los hogares que ya se encontraban bajo la línea de pobreza, donde el gasto no se hace debido a incapacidad para efectuar desembolsos (escasa capacidad de pago), importante si se considera que tener menores de cinco años se asocia con un gasto en salud superior. El gasto catastrófico se relaciona con hospitalización y medicamentos, más que con consultas generales y profesionales. En Ecuador, más del 40% del gasto de bolsillo se hace en medicamentos. Los bienes y servicios de salud tienen tres fuentes principales de financiamiento, que varían en cada país de acuerdo con la estructura del sistema de salud 2 : impuestos generales y específicos, contribuciones a la seguridad social recaudadas mediante impuestos sobre la nómina, otros impuestos o cotizaciones y desembolsos realizados por los hogares que comprenden pagos directos, y pagos por primas de seguros privados. En América Latina y el Caribe son numerosos los hogares pobres sin cobertura de salud que no están en condiciones de sufragar gastos en salud. En la región se evidencia la extrema inequidad del gasto de bolsillo en salud respecto del ingreso de los hogares. Se atribuye una significación creciente a los gastos en salud de los hogares, y se ha recomendado que las mediciones de pobreza contemplen esta variable. Se han propuesto correcciones a las medidas contra la pobreza en dos sentidos: sustraer del ingreso total del hogar los gastos de bolsillo en salud, para reflejar mejor el ingreso disponible para gastar en alimentos y demás necesidades ; e introducir como gasto necesario un nivel mínimo de gastos en salud que se agregue a la canasta no alimentaria 15. La proporción de los gastos en salud en el presupuesto familiar y su composición relativa, así como las comparaciones entre grupos de ingresos, ofrecen importante información sobre las opciones de gasto de los hogares 16,17. En algunas circunstancias es posible que las familias no puedan realizar gastos de bolsillo en bienes y servicios de salud, por más que sean necesarios para reestablecerla 3. Gasto de bolsillo y capacidad de pago En los estudios se ha pasado por alto un aspecto medular: quienes tienen escasa capacidad de pago no pueden efectuar gastos de bolsillo en salud. En Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, México, Perú, República Dominicana y Uruguay la proporción de hogares con gasto de salud cero es sustancialmente mayor entre los de bajos ingresos; una elevada proporción que no declara gastos de bolsillo en salud se concentra en los más bajos quintiles de ingreso, lo que se explica por dos razones: en todos los países la población con menores recursos tiene cierta cobertura de los seguros sociales de salud, que usualmente no exigen copagos (como el Seguro Metropolitano de Salud de Quito), o bien acceso a cierta atención primaria sin costo, y es posible que los hogares de menores recursos enfrenten serios problemas para pagar servicios de salud, por mucho que los requieran, ya que precisamente la pobreza es también 41

5 Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento... El 78,6% de la población ecuatoriana no tiene seguro de salud pagado; el MSP y otras instituciones públicas enfrentan severas limitaciones para proporcionar los servicios de salud a esta población. En octubre del 2006 se puso en funcionamiento el Programa de Aseguramiento Universal de Salud, hoy Programa de Aseguramiento en Salud 22, que se integró a la extensión de la protección social en salud y actualmente es responsabilidad del MSP. El programa comprende la estructuración e implementación de un seguro que cubre inicialmente de forma subsidiada a la población del primer y segunrelativamente alta entre los hogares que no declaran gastos de salud. Gasto de bolsillo en salud y Seguros En Argentina, Brasil y Ecuador, los hogares que tienen algún tipo de seguro médico de cobertura parcial tienen mayores probabilidades de tener gastos de bolsillo en salud. El tamaño de los mercados del seguro privado de salud y los planes de prepago están determinados por la importancia del sistema público de salud, el alcance de cobertura de la población, los servicios abarcados por los seguros sociales de salud y las políticas que regulan el funcionamiento de estos mercados 18. El gasto catastrófico reduce el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio Casi todos los países tienen publicados sus indicadores de gasto catastrófico. Perticara publicó el de Ecuador, (aproximadamente 2%), en su informe latinoamericano de los ODM, en base a datos del Objetivo 1: Meta 1 La meta de reducción de la extrema pobreza en el Ecuador sufrió un serio revés entre 1995 y El II Informe de los ODM de SENPLADES 19 concluyó que no existieron avances significativos para alcanzar la meta y que la década se perdió para este objetivo. Una estrategia de reducción de la pobreza debe tomar en cuenta los siguientes elementos: contar con un sistema de protección social ante crisis naturales y/o macroeconómicas; fomentar el desarrollo de capacidades de los pobres, en especial en educación y salud; crear mecanismos Tabla 1. Resumen del costeo de políticas prioritarias para alcanzar el Objetivo 4 de los ODM, Programa o proyecto Programa Ampliado de Inmunizaciones Proyecto: Fortalecimiento de la Atención Integral de la Niñez Programa de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia Proyecto: Atención Integral de Salud de la Mujer y la Pareja Presupuesto ,0 para beneficiados , , ,0 Programa VIH/SIDA - ITS ,0 Programa de Control y Prevención del Paludismo Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis , ,0 Aseguramiento en Salud ,5 Subtotal presupuesto MSP - Proyectos - Programas vinculados con los ODM - Salud ,5 de inclusión productiva para los pobres; y contar con un sistema de seguridad social que cubra a los pobres. Objetivo 4: Meta 5 En Ecuador, según los informes del INEC, en el año 1990 la tasa de mortalidad de menores de cinco años fue de 43,1 por cada mil nacidos vivos y en el año 2004, de 21,8 (1,9 veces menor). Sin embargo, con relación a la meta (14,4 defunciones por cada mil nacidos vivos) aún es 1,5 veces mayor 20. Esta tasa se encuentra entre las más altas en el contexto latinoamericano. El presupuesto asignado para cumplir con las políticas prioritarias para alcanzar el Objetivo 4 de los ODM se detalla en la Tabla 1. La política más cercana al cumplimiento de este objetivo es la seguridad alimentaria y nutricional, cuyo propósito fundamental es garantizar la nutrición óptima a la población, con énfasis en situaciones especiales (lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, administración de micronutrientes, educación y promoción de dietas saludables). El Programa Integrado de Micronutrientes (PIM) del Proceso de Ciencia y Tecnología del MSP 21, busca contribuir a la reducción de los problemas nutricionales de la población ecuatoriana de mayor riesgo social y biológico, suplementar con hierro a todas la embarazadas que asisten a control prenatal, a todos los niños menores de un año atendidos por el MSP y al 80% de la población de niños entre 6 y 36 meses de edad atendidos por el MSP. Es fundamental: intensificar el apoyo a la reducción de la muerte neonatal en hospitales escogidos del país y promover las prácticas clave a nivel comunitario para la prevención de la muerte infantil; desarrollar un plan de reducción de la muerte de menores de cinco años, con énfasis en la muerte neonatal; establecer un modelo de atención integral a las familias, priorizando a los sectores sociales excluidos, con una red de servicios que garantice la calidad en la atención; enfatizar la atención integral a la salud familiar y comunitaria para lograr la extensión de cobertura; e incorporar progresivamente nuevos componentes a la estrategia AIEPI: atención comunitaria, atención al maltrato infantil y atención protocolizada en hospitales. Políticas de Salud del Gobierno Nacional del Ecuador 1. Programa de Aseguramiento en Salud 42

6 Rev Ecuat Pediat (Quito) 2008;9 (1) :38-50 Foto 1. El Seguro Metropolitano de Salud no cubre gasto catastrófico en salud do quintiles según la base del Sistema de Identificación y Selección de Beneficiarios de Programas Sociales (SELBEN) y busca disminuir el gasto de bolsillo en salud, catastrófico para la precaria economía de estos grupos, con apertura a la participación contributiva de la población de los quintiles 3, 4 y 5 de la misma base 23,24. Para lograr el aseguramiento universal de salud en el plazo de 10 años, se propone la conformación de un Sistema Nacional de Aseguramiento Universal en Salud (SINAUS) público, que busca protección financiera equitativa para garantizar el acceso a la atención de salud para toda la población. La disponibilidad financiera implica tener servicios de salud integrales e integrados cuando se necesiten, lo que se logra a través de un plan de beneficios que proporciona acceso a servicios sanitarios por medio de dos subconjuntos de prestaciones: el primero, relacionado con la atención primaria esencial (primer nivel de atención básica) es universal y obligatorio; y el segundo, ambulatorio y hospitalario, para las patologías de mayor prevalencia en el perfil epidemiológico de la población. El segundo nivel incluye un grupo seleccionado de patologías de alta prevalencia y alto costo. Todo el aseguramiento universal se cubre a través de una red plural de proveedores, donde el sistema público es el eje esencial, sobre todo para el primer nivel de atención. El propósito global es garantizar la protección social en salud de todos los ecuatorianos/as, de forma equitativa, solidaria, sostenible y continua, privilegiando la salud de los más pobres y vulnerables, mediante la garantía de acceso efectivo a servicios de salud públicos, con el esfuerzo conjunto de la sociedad para mejorar el nivel de vida y salud y lograr mayores oportunidades de desarrollo. El objetivo general es incrementar la cobertura, especialmente de la población más vulnerable y pobre Tabla 2. Prestaciones de Ley de Maternidad Gratuita para niños /as menores de 5 años en Ecuador. 27 Atención hospitalaria del recién nacido/a Cuidados intermedios Cuidados intensivos Con prematurez leve que requiere este tipo de cuidados; con síndrome de dificultad respiratoria que requiere oxígeno por hood; con peso bajo en recién nacidos a término; con peso bajo en recién nacidos a término con hipoglucemia; con ictericia que requiere fototerapia; con ictericia que requiere exanguíneotransfusión. Con prematurez extrema y moderada; con síndrome de dificultad respiratoria (enfermedad de membrana hialina) que requiere ventiloterapia; con sepsis precoz. Atención hospitalaria a lactantes menores (1 semana a 2 meses) Infección bacteriana grave Atención hospitalaria de niños/as de 2 meses a menores de 5 años de edad Neumonía muy grave Neumonía grave Meningitis TB, asma, croup, cólera, diarrea persistente grave, disentería, malaria grave, sarampión con complicación, fiebre tifoidea, mastoiditis, artritis séptica y osteomielitis, dengue hemorrágico, desnutrición grave, infección de vías urinarias, deshidratación grave con shock Septicemia y meningitis Atención ambulatoria de niños/as de 2 meses a menores de 5 años de edad Neumonía Infección aguda de oído, mastoiditis Resfriado, gripe o bronquitis, infección de vías urinarias, malaria, sarampión no complicado, desnutrición y anemia, parasitosis, tuberculosis, niños / niñas con diarrea 43

7 Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento... (quintiles 1 y 2), que actualmente hace gasto de bolsillo para acceder a los servicios de salud, e implementar la estructura institucional y los procesos técnicos y administrativos para la extensión de la protección en salud hacia la población. Los resultados esperados con la inversión son: 1. Protección económica de la población de los quintiles 1 y 2 de la base SELBEN afiliada al aseguramiento en salud. 2. Que la población de los quintiles 1 y 2 tenga acceso a un servicio de salud de calidad, con calidez e integralidad, sin costo. 3. Cambiar el subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda de los servicios de salud. 4. Fortalecer el rol rector del MSP y de los prestadores públicos. 5. Disminuir el gasto de bolsillo en salud de los más pobres. 6. Disminuir la prevalencia de enfermedades prevenibles y las complicaciones de las enfermedades crónicas. 2. Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia Desde 1994, todas las mujeres tienen derecho a atención de salud gratuita y de calidad durante su embarazo, parto y postparto, así como al acceso a programas de salud sexual y reproductiva. La ley también contempla la atención de salud a los recién nacidos y a los menores de cinco años en patologías incluidas en el AIEPI, como una acción de salud pública y gratuita, responsabilidad del Estado (Tabla 2). 3. Fondos económicos para salud Los fondos de estabilización apoyan la trayectoria y el crecimiento de la economía ante choques internos y externos, y se nutren de los ingresos provenientes de la explotación de un recurso no renovable (el petróleo). Desde junio de 2002 se refuerza la existencia y el uso de fondos petroleros para contribuir a la estabilización, a la sostenibilidad fiscal, y orientar recursos a inversiones para un desarrollo económico y social armónico; al mismo tiempo constituyen la mayor preasignación presupuestaria del Ministerio de Salud Pública, al momento en revisión. Los ingresos de la Cuenta de Reactivación Productiva y Social, del Desarrollo Científico-Tecnológico Especial y de la Estabilidad Fiscal (CEREPS) provienen de la venta directa de las participaciones del Estado y las regalías pagadas por empresas petroleras. 15% de los ingresos del CEREPS son preasignados para inversión en salud y 20% son preasignados para estabilización, específicamente para el Fondo de Ahorro y Contingencia (FAC) 25. Los saldos no utilizados en el año de todas las categorías, a excepción del FAC, deben sumarse al saldo inicial del FAC del siguiente año. Política local Seguro Metropolitano de Salud (del Distrito Metropolitano de Quito) 14. El afiliado no paga nada adicional al momento de requerir atención médica. No hay deducibles ni copago. No cubre gastos catastróficos. Es para la población del quintil 3, familiares de migrantes y población joven con capacidad de pago, por lo que la población del quintil 1 (beneficiarios del Bono de Desarrollo Humano) y 2 deben acogerse al PAS (ex AUS) 26,27. Figura 2. Infecciones respiratorias agudas en Ecuador, por provincia y grupos de edad (azul = menores a 1 año; verde = 1-4 años de edad), año En cada provincia ocupa la primera causa de morbilidad Azuay Bolívar Cañar Carchi Cotopaxi Chimborazo El Oro Esmeraldas Azuay Galápagos Imbabura Loja Los Ríos Manabí Morona Napo Pastaza Pichincha Tungurahua Zamora Sucumbíos Orellana 44

8 Rev Ecuat Pediat (Quito) 2008;9 (1) :38-50 Figura 3. Casos y tasas de infecciones respiratorias agudas. Ecuador Tasa por habitantes Casos Tasa Tasa Casos Fuente: MSP. Proceso de Control y Mejoramiento de la Salud Pública. Sub-Proceso Epidemiología. Ecuador Cubre: atención en Consulta externa, atención en Emergencia, atención quirúrgica, atención en Maternidad, atención de prevención, hospitalización. No cubre: cuidados intensivos o de complejidad (Foto 1) en recién nacidos, vacunas, odontología fuera de la preventiva, otoamplífonos, prótesis, órtesis ni sillas de ruedas. Cobertura real de los servicios de salud Pese a que la ley proclama la cobertura universal en salud, en realidad existe insuficiente cobertura de servicios de salud a la población, sobre todo por déficit estructural, organizacional y financiero. La Figura 2 muestra el número de infecciones respiratorias agudas (IRA) en Ecuador en menores de 5 años en el 2007, según provincia 28. que son la primera causa de morbilidad en todas las provincias. La Figura 3 muestra los casos y tasas nacionales de infecciones respiratorias agudas (IRA) , cuyo número ha escalado desde Pese a los casos registrados en el 2007, el MSP no ha tomado una iniciativa eficaz para su control. Pese a que los trabajadores del sector formal de la economía e incluso los campesinos tienen derecho a afiliarse al IESS, solo 14,84% de la población tiene esta cobertura [sumando 0,49% de afiliados al Seguro Social Campesino (SSC) y sus familiares aumenta un 6,2% los beneficiarios del SSC]. Menos del 4% de ecuatorianos pertenece a los seguros institucionales de la policía y el ejército y apenas el 3% está cubierto, adicionalmente o no al IESS, por un seguro privado. En resumen, el 78,6% de la población no cuenta con seguro de salud: la mayoría de la población no tiene garantía de acceso a los servicios de salud y la oferta institucional es desarticulada y deficiente. Hospitales del Ecuador y su relación con el gasto de bolsillo y gasto catastrófico Las enfermedades respiratorias agudas en menores de cinco años, y la neumonía en particular, generan gastos catastróficos en salud. Una neumonía complicada es aquella que requiere manejo hospitalario pero que no cursa adicionalmente con sepsis o meningitis. Morbilidad y mortalidad infantil inmunoprevenible En Ecuador, la segunda causa de mortalidad infantil (2007) fue la neumonía por organismo no especificado (J18) 29. Las neumonías más agresivas y que dejan secuelas graves son inmunoprevenibles: son las ocasionadas por serotipos invasivos de neumococo (que prácticamente se podrían erradicar con el ingreso de la vacuna conjugada antineumocócica al Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI-MSP) y las causadas por Haemophilus influenzae (incluida en el PAI-MSP para distribución gratuita). El manejo de rutina de las neumonías complicadas incluye: oxígeno, nebulizaciones si amerita, tomografía 45

9 Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento... Figura 4. Neumonías complicadas que requirieron hospitalización. Hospital San Luis de Otavalo, provincia de Imbabura (región Sierra-norte del Ecuador) (n = 146) Figura 5. Niños /as entre 6 meses y 5 años de edad con neumonía complicada ingresados al Servicio de Pediatría del Hospital Eugenio Espejo. Enero-abril 2008 (n = 94) enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre 5 0 enero febrero marzo abril Fem = 44 Masc = 50 Las neumonías tratadas en el servicio de Pediatría han cambiado en estos últimos años con la incorporación de la vacuna anti HiB y la antineumocócica de 23 y 7 valencias (PPV23/PCV7). Los cuadros típicos por Haeaxial computarizada de tórax, radiografía simple, biometrías cada 3 ó 4 días y antibióticos. a. Hospital público San Luis de Otavalo (HSLO) Imbabura 30 En el 2007 hubo 146 hospitalizaciones por neumonía complicada, que representó el 56% de los ingresos totales al servicio de Pediatría en el año. En la Figura 4 se observa que el pico de neumonías se presenta entre noviembre a enero. En su mayor parte los pacientes fueron mestizos e indígenas de la Región Sierra-norte del país en condiciones de pobreza grave. 136 fueron menores de cinco años. - Costo de una neumonía complicada para el hospital, con 10 a 15 días de estadía: $ USD - Gasto catastrófico para el jefe de hogar: $ USD Si se necesita drenar empiemas, realizar tratamientos invasivos o ingreso a cuidados intensivos, los pacientes son transferidos a la capital del país o a clínicas privadas; el gasto de bolsillo es asumido por la familia. b. Clínica FAE de Manta, Ala de combate Atiende militares y civiles de la provincia de Manabí. Es de segundo nivel y cuenta con todas las especialidades. El gasto de bolsillo de los civiles es 2,5 veces mayor al de los militares. El hospital no tiene Unidad de Cuidados Intensivos por lo que menores de cinco años con neumonías complicadas se transfieren al Hospital de Niños Roberto Gilbert de Guayaquil, y el gasto de bolsillo aumenta. En caso de hijos de civiles, el jefe de hogar asume -además del gasto de bolsillo en el hospital- el costo del traslado, la subsistencia fuera de su provincia y los cuidados intensivos. - Gasto de bolsillo del jefe de hogar civil: habitación/ hospitalización, medicación, oxígeno, nebulizaciones, laboratorio básico, radiografía de tórax al ingreso y otra de control prealta. - Costos para el hijo de un militar cubierto por el seguro del ISSFA por neumonía no complicada, hasta siete días de hospitalización. Gasto de bolsillo: $ 200 USD - Costos para el hijo de un civil (se añaden honorarios médicos) por neumonía no complicada, con hasta siete días de hospitalización. Gasto catastrófico asumido por el jefe de hogar: $ 480 USD c. Hospital Eugenio Espejo (HEE), Quito 32 El HEE, el hospital público más grande de la Sierra, recibe financiamiento adicional de las Damas chilenas, el Hospital del Día y el Programa de Maternidad Gratuita. Proporciona soluciones intravenosas, oxígeno, alimentación y cama solo para el paciente, pero la pobreza de sus usuarios es tan extrema que es común que la madre comparta la comida proporcionada por el hospital. El Servicio de Pediatría recibe pacientes procedentes de otras unidades del país, incluyendo el Hospital de Niños Baca Ortiz. Usualmente estos niños y niñas han pasado por curanderos, despachadores de farmacia, comadres y médicos que han dado tratamientos incompletos; llegan manipulados y descompensados. Las neumonías simples se manejan por consulta externa. Por tanto, todas las neumonías de este registro son moderadas a graves y con complicaciones, aunque no necesariamente llegaron a sepsis, bacteriemia o meningitis. El número de neumonías fue alto para el período enero a abril de 2008 (Figura 5); no hubo casos de meningitis o muerte. El tiempo promedio de estadía varió entre cuatro a 10 días, y llegó a 21 en los casos más graves. - Gasto catastrófico asumido por el jefe de hogar según tiempo de estadía (datos del Área de Trabajo Social, HEE): estadía corta: $ 125 USD; estadía prolongada: $ 675 USD; paciente muy grave: $ 1200 USD. 46

10 Rev Ecuat Pediat (Quito) 2008;9 (1) :38-50 mophilus han disminuido notablemente mientras las neumonías neumocócicas son más agresivas y resistentes, complicadas (con neumatoceles, derrame pleural, sepsis o bacteriemia) y requieren antibióticos más potentes desde el inicio del tratamiento 7. d. Unidad Municipal Materno-Infantil del Sur, Quito 33 Entre enero y abril de 2008 hubo 74 consultas ambulatorias (43 varones, 31 mujeres) en el Servicio de Pediatría con diagnóstico de neumonía (J115-J18); 33 fueron menores de 1 año y 41 estuvieron entre 1 y 4 años. 20 fueron por control de neumonía (diagnóstico definitivo, Figura 6). No hubo fallecimientos. e. Seguros de salud privados Salud S.A. proporcionó los siguientes datos de cobertura para hospitalización por neumonía, sin especificar si fueron complicadas o no 34 : Hospital Vozandes: 3 días de hospitalización $ 1040 USD Hospital de los Valles: 4 días de hospitalización $ 1204 USD Clínicas privadas: $ USD Un día de hospitalización en cuidados intensivos en el Hospital de los Valles por un cuadro de insuficiencia respiratoria en un menor de dos años costó $ 926,36 USD; una hospitalización de dos días $ 6292,12 USD; una estancia en emergencia por horas y sin hospitalización $ 639,16 USD Los honorarios en hospitales privados se pagan a un conjunto de tratantes, con costos que van desde $ 85 USD para el anestesiólogo hasta valores variables de $ 356,38 USD, $ 1010,92 USD y $ 910,10 USD para cada médico tratante de Pediatría. Protección financiera en salud El gasto de bolsillo es el medio menos eficiente y más inequitativo de sostener el sistema de salud. La falta de protección financiera en salud es una enfermedad recientemente diagnosticada de los sistemas de salud, después de la identificación de las elevadas tasas de gasto catastrófico y empobrecedor en salud (GCES) en muchos países. Su síntoma más evidente es que las familias no sólo sufren la carga de la enfermedad, sino también la ruina económica y el empobrecimiento derivados de financiar la atención médica con sus propios recursos. A menudo esto obliga a las familias a vender su patrimonio o a reducir su inversión en educación, alimentación y vivienda. México fue uno de los primeros países en diagnosticar el problema de los gastos catastróficos en salud pagados con gasto de bolsillo, en atribuirlo a la falta de protección financiera y en proponer la terapia sistémica a través de una reforma del sistema de salud (ver Tabla 3) 35. La 58ª Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud 36 reunida en mayo de 2005 adoptó una resolución que reconoce la ausencia, en la mayoría de los países en desarrollo, de mecanismos de protección financiera que ofrezcan un prepago y la agrupación de los riesgos. Tabla 3. Intervenciones costeadas en México 35. Año Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos Catálogo Universal de Servicios Esenciales de Salud 2004 Leucemia linfoblástica aguda en niños. Cáncer cérvicouterino. Cuidados intensivos neonatales. Tratamiento ambulatorio antiretroviral de VIH/SIDA Complicaciones obstétricas: Hemorragia estado grávido. Hemorragia puerperal. Infección puerperal. Preeclampsia y eclampsia. Cáncer en niños: Tumor de Wilms, meduloblastoma, sarcoma de partes blandas, enfermedad de Hodgkin, retinoblastoma, astrocitoma, osteosarcoma, neuroblastoma, linfoma no Hodgkin, leucemia mieloblástica aguda, trasplante de médula ósea Trastorno del cristalino, insuficiencia renal, hemofilia, cáncer de mama. Actualización: Cancer cérvico uterino, cuidados intensivos neonatales, trasplante de médula ósea, leucemia linfoblástica aguda. Diabetes Mellitus. Anemia ferropriva. Asma en niños. Climaterio y menopausia. Bronquiolitis. Neumonía. Absceso hepático amebiano. Nuevas intervenciones: Dengue. Hemofilia. 47

11 Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento... Figura 6. Niños y niñas agrupados según edad con diagnóstico definitivo de neumonía. UM Sur, año % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% enero febrero marzo abril Lecciones relevantes Control (n=20) Fem 1 a 4 años Masc 1 a 4 años Fem menor 1 año Masc menor 1 año La experiencia mexicana al abordar el problema del GCES proporciona varias lecciones sobre la incorporación exitosa de evidencias a la formulación de políticas para mejorar los sistemas de salud 35. La primera lección es fomentar la capacidad de investigación local para estimular los vínculos entre la investigación y las políticas. Los países que invierten en capacitar a los investigadores sobre la aplicación de evidencias a la formulación de las políticas, que producen los datos requeridos para generar estas evidencias, y que apoyan a las instituciones de investigación y capacitación, tienen mayor probabilidad de que sus encargados de elaborar políticas estén capacitados para aplicarlas evidencias vinculándolas a las políticas. La segunda lección consiste en recabar datos y garantizar que sean comparables a través del tiempo. La tercera lección es invertir en investigación y participar en iniciativas y redes internacionales de investigación y proyectos comparativos de alcance regional y global, así como la búsqueda de canales efectivos para la publicación en revistas nacionales e internacionales, la vinculación entre los investigadores y las instituciones investigadoras del país y del exterior, la disponibilidad de tiempo y oportunidades para que quienes elaboran políticas de alto nivel den a conocer sus experiencias, y participen en calidad de anfitriones y asistentes en seminarios y congresos internacionales. La cuarta lección es que tanto los investigadores como los encargados de elaborar políticas deben esforzarse por transformar los resultados de las investigaciones en recomendaciones políticas. Es importante lograr una amplia difusión entre legisladores, funcionarios y público en general (en especial organizaciones de la sociedad civil y grupos de interés). Un ejemplo de lo dicho es el indicador mexicano sobre el número de familias que sufren gastos catastróficos y empobrecedores en salud que, aunque difícil de cuantificar exactamente, se pre- senta de una manera científicamente defendible y es lo suficientemente claro para difundirlo e influir sobre las políticas. La quinta lección es la importancia de la oportunidad, la colaboración y la objetividad en la integración de marcos y evidencias elaborados por dependencias internacionales en un ambiente propicio para que los hallazgos y las críticas se utilicen como catalizadores del cambio e instrumentos para el desarrollo de nuevas políticas y programas. Contar con evidencia nacional, herramientas de investigación, datos y un grupo de investigadores hace posible profundizar el análisis global, dentro del contexto nacional, para aplicarlo a la formulación de políticas. Finalmente, vincular la investigación en el campo de las ciencias médicas y de la salud con la economía y la política económica y enfatizar los lazos entre la salud y la economía en la formulación de las políticas de salud. Relevancia específica para las políticas Existe relación entre la protección financiera en salud y el desempeño económico: el número de familias mexicanas con GCES aumentó sustancialmente durante la crisis económica, lo que probablemente no hubiera ocurrido si esas familias hubieran tenido la cobertura de un seguro de salud. Los períodos económicamente desfavorables se asocian con la pérdida de empleos en el sector formal, lo que conlleva la pérdida de la seguridad social y, por ende, de la protección financiera en salud. Aumenta la pobreza y se reduce la capacidad para financiar la atención médica. La protección financiera en salud ayuda a garantizar que la enfermedad no obligue a las familias a elegir entre la ruina económica y la salud, y a que las crisis de salud temporales no se conviertan en empobrecimiento permanente. Las evidencias sugieren que varios componentes clave del Aseguramiento en Salud asegurar a los quintiles más pobres, cubrir los medicamentos y la atención ambulatoria e incluir un paquete de gastos catastróficos son estrategias efectivas para combatir el GCES. La población está envejeciendo rápidamente en la mayoría de los países en desarrollo de ingresos medios, y los programas de protección social en salud deben adaptarse a este nuevo reto. La experiencia mexicana de ofrecer protección financiera muestra el papel importante de la organización y el financiamiento del sistema de salud para mejorar la salud de la población y reducir el empobrecimiento, promover la equidad y proteger a los hogares durante los períodos de crisis financiera individual y colectiva. Desafíos Primero: hacer visibles las deficiencias de la protección social en salud en los países en desarrollo. La evidencia acumulada indica que los sistemas de salud que 48

12 Rev Ecuat Pediat (Quito) 2008;9 (1) :38-50 dependen del financiamiento directo de los hogares (gasto de bolsillo) exacerban la pobreza y reducen la capacidad de los hogares para cubrir sus necesidades básicas. Los hogares pobres enfrentan barreras económicas no solo para obtener servicios de salud de alto costo (hospitalizaciones), sino también para obtener servicios básicos y relativamente más baratos (medicinas y atención ambulatoria). Sorprende la escasa reacción internacional al constatar cuántos millones de hogares resultan afectados por estos desastres absolutamente prevenibles. Los temas prioritarios para la discusión por tanto son qué intervenciones y qué productos deben desarrollar y proporcionar los sistemas de salud. Las barreras económicas para acceder a estos servicios y productos costos directos e indirectos- tienen máxima importancia en la determinación del uso de los servicios, particularmente entre los más pobres. Segundo: urge consensuar agendas integrales de reforma para la mejora de la protección social en salud. La experiencia mexicana ilustra cómo utilizar la evidencia creciente recopilada mediante análisis nacionales e internacionales para volver visibles las deficiencias en el área de protección social en salud y la urgencia de corregirlas entre los gestores de política, la sociedad civil, las agencias internacionales y los donantes. Una agenda de reformas en el área de protección social en salud debe incorporar metas concretas y sistemas de rendición de cuentas. En Ecuador no se han analizado las implicaciones para la pobreza y desigualdad de los altos niveles de gasto del bolsillo que caracterizan el sistema de salud. Es importante establecer la prioridad relativa entre el financiamiento de la protección financiera y el financiamiento pleno de un paquete básico de atención costo-efectivo que maximice el estado de salud de la población, al igual que el efecto de las barreras económicas sobre el estado de salud a través de la noutilización de servicios de salud cuando es necesario y a través de la reducción del consumo alimentario del hogar. Tercero: es necesario generar y recopilar datos confiables y consensuar metodologías de análisis para evaluar y proponer reformas a los sistemas de protección social en salud. La contribución mexicana resalta la relevancia de usar los datos disponibles de la mejor forma posible para mejorar la efectividad del gasto público de salud y la necesidad de aplicar métodos de evaluación de impacto para establecer la causalidad entre las políticas de protección financiera y los patrones de gasto de bolsillo. Cada desafío demanda mayor atención para incorporar la protección financiera como una prioridad en sí misma para el sistema de salud y los gobiernos. La comunidad internacional debe redoblar esfuerzos para recaudar los datos necesarios, realizar el análisis dinámico de las políticas existentes y futuras, expandir el ámbito geográfico, compartir las lecciones aprendidas y, lo más importante, influenciar las políticas nacionales y globales. Agradecimientos A Víctor Becerril, Sergio Sesma, Fernando Aguinaga, Susana Dueñas, Piedad Valverde, Clara Cabezas, José Recalde, Gonzalo Rivadeneira, Paulina Rivadeneira y al Comité Editorial de la Revista Ecuatoriana de Pediatría: María Elena Caiza, Alexandra Rosero y Piedad Villacis. Conflicto de intereses Wyeth Consumer HealthCare solventó los gastos de transporte aéreo y adquisición de literatura científica, fondo que se entregó sin restricción de ningún tipo. bibliografía 1. Xu K. Distribución del gasto en salud y gastos catastróficos. Metodología. Discussion Paper Number 2, EIP/HSF/ DP.05.2 World Health Organization. Geneva pp Objetivos de Desarrollo del Milenio. La progresión hacia el derecho a la salud en América Latina y El Caribe. Capítulo V. LC/G Naciones Unidas. Santiago de Chile, mayo, Perticara M. Incidencia de los gastos de bolsillo en salud en siete países latinoamericanos. Serie Políticas sociales No. 141 (LC/L.2879-P), Santiago de Chile. Comisión Económica para América Latina y El Caribe (CEPAL), abril Macroeconomía y Salud. Invertir en salud para el desarrollo económico. Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud. México : FCE, Secretaría de Salud, Fundación Mexicana para la Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Hacienda y Crédito Público, Comisión Mexicana sobre Macroeconomía y Salud, 2006 (Colec. Biblioteca de la Salud) 5. Fosado Y, López-Calva LF. Impacto de los Gastos en Salud en los Niveles la Pobreza en México. 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13 Gasto catastrófico en salud en el hogar, seguro público y patología: su relación con el incumplimiento Rodríguez A, y col. Programa Nacional de Alimentación y Nutrición PANN 2000/Programa Integrado de Micronutrientes. Instituto de Investigaciones para el Desarrollo de la Salud -IIDES. Ministerio de Salud Pública del Ecuador Abram S. Manual para el control de las enfermedades transmisibles 16 a ed. Washington: OPS; Pp Corporación Metropolitana de Salud, Quito. Seguro Metropolitano de Salud. (Último acceso: 16 de junio de 2008: &task=view&id=24&itemid=29) 15. Grupo de Río (Grupo de expertos sobre estadísticas de pobreza) (2006), Compendium of Best Practices in Poverty Measurement, Río de Janeiro, septiembre. 16. OPS. Salud en las Américas 2007, 2 vols., Washington D.C. pp Súarez Rubén, Amparo Gordillo y Patricia Vane, National health care expenditure and financing of national health systems and health care services in the Americas ; La Salud en las Américas, Organización Panamericana de la Salud. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas, Washington, D.C II Informe Nacional de los Objetivos de Desarrollo del Milenio - Ecuador Alianzas para el Desarrollo. Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES), Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Centro de Investigaciones Sociales del Milenio (CISMIL). Proyecto Estrategia Nacional de Desarrollo Humano y en el de los Objetivos de Desarrollo del Milenio del PNUD. ECU no pp MSP. Proceso de Aseguramiento de la Calidad. Elaboración: CISMIL 21. Programa Integrado de Micronutrientes. Proceso de Ciencia y Tecnología, Ministerio de Salud Pública del Ecuador. (Último acceso: 17 de julio de ec) 22. Salud de Altura. Cronología del Programa de Aseguramiento en Salud en el DMQ (PAS-ex AUS) (Último acceso: 16 de junio de 2008: 23. Corporación Metropolitana de Salud, Quito. Aseguramiento Universal en Salud. (Último acceso: 16 de junio de 2008: php?itemid=39&id=28&option=com_content&task=view) 24. Salud de Altura. Diferencias entre el AUS y el SMS (Último acceso: 16 de junio de 2008: com/107/) 25. Ministerio de Economía y Finanzas del Ecuador. (Último acceso: 16 de junio de 2008: com/107) 26. Corporación Metropolitana de Salud, Quito. Seguro Metropolitano de Salud. (Último acceso: 16 de junio de 2008: content&task=view&itemid=29) 27. Morales L, Brazales S, Cañizares I. Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia. Atención a recién nacidos y a niños/as menores de cinco años a través de la estrategia AIEPI. Revista Ecuatoriana de Pediatría. 2005; 6(2): Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Departamento de Estadística, Dirección Provincial de Salud del Guayas, mayo Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Proceso de Control y Mejoramiento de la Salud Pública. Sub-Proceso Epidemiología. Enfermedades y Eventos de Notificación Obligatoria sujetas a Vigilancia Epidemiológica. EPI-1, EPI-2. Ecuador Dueñas S. Servicio de Pediatría del Hospital San Luis de Otavalo, abril Valverde P. Servicio de Pediatría de la Clínica FAE de Manta, Ala de Combate 23. Abril Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Pediatría. Datos recopilados de la bitácora de ingreso y egresos hospitalarios, Abril, Cabezas C. Datos recopilados del Servicio Ambulatorio, Pediatría, Unidad Municipal Materno-Infantil Sur. Abril Salud SA. Medicina prepagada del Ecuador. Mayo Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Méndez-Carniado O, Bryson- Cahn C, Barofsky J, Maguire R, Miranda M, Sesma S. Las evidencias benefician al sistema de salud: reforma para remediar el gasto catastrófico y empobrecedor en salud en México. Salud Publica Mex 2007;49 supl 1:S70-S Carrin G, James CD. Evans. Achieving Universal Health Coverage: Developing the Health Financing System. Technical Briefs for Policy Makers No. 1. Geneva: World Health Organization, (Último acceso: : int/gb/s/s_wha58.html) 37. Dirección de Administración de Riesgos, DGGSS, CNPSS. Seguro Popular. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. México. Segundo semestre, Knaul F, Arreola-Ornelas H, Méndez O, Martínez A. Justicia financiera y gastos catastróficos en salud: impacto del Seguro Popular de Salud en México. Salud Publica Mex 2005;47 supl 1:S54-S Knaul FM, Arreola H, Borja C, Méndez O, Torres AC. El Sistema de Protección Social en Salud de México:efectos potenciales sobre la justicia financiera y los gastos catastróficos de los hogares. Caleidoscopio de la Salud. 2003: Sesma-Vásquez S, Pérez-Rico R, Sosa-Manzano CL, Gómez- Dantés O. Gastos catastróficos por motivos de salud en México: magnitud, distribución y determinantes. Salud Pública Mex 2005; 47 supl I:S37-S Pérez-Rico R, Sesma-Vázquez S, Puentes-Rosas E. Gastos catastróficos por motivos de salud en México: estudio comparativo por grado de marginación. Salud Publica Mex 2005;47 supl 1:S47-S Glassman A, Bouillon CP. La protección social en salud al frente de las políticas de reducción de la pobreza. Comentario. Salud Publica Mex 2007; 49, supl 1:S12-S13 50

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