PROGRAMA DE USO PLANIFICADO DE ANTIBIOTICOS. Que es un programa de uso planificado de antibioticos?

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María Pilar María del Pilar de la Fuente Vidal
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1 PROGRAMA DE USO PLANIFICADO DE ANTIBIOTICOS Que es un programa de uso planificado de antibioticos? Es un programa diseñado para optimizar la terapeutica antibiotica con el objetivo de disminuir los efectos adversos, la emergencia de resistencia bacteriana y los gastos en salud. Que criterios se tienen en consideración para indicar terapia antibiotica? En la indicacion de antibioticos se consideran los siguientes aspectos o criterios: riesgo de infeccion, aspectos clinicos, cambios hematologicos relacionados a los leucocitos y las plaquetas, afectación de reactantes de fase aguda ( PCR ) y resultados de cultivos. Que criterios se consideran en la selección del tipo de antibioticos? En la selección del tipo de antibiotico se consideran: el momento de inicio de la sepsis ( SIP precoz 3 dias SIT tardia 4 dias ), la asociación de ATB de espectro reducido ( penicilina aminoglucosido ) que generen una amplia cobertura ( Gram + - Gram - ), la localizacion de la infeccion, germenes mas frecuentes en la Unidad o colonización ( SN Copro ). El inicio de la terapia antibiotica empirica con combinación de antibioticos que generen una amplia cobertura con antibioticos de espectro reducido, aumenta la posibilidad de una buena respuesta y mejor resultado ( aumenta la cobertura y probabilidad de terapia adecuada). Que criterios se tienen en consideración en la selección y optimizacion de la dosis? En la selección de la dosis y el intervalo se consideran la edad gestacional y postnatal, funcion renal, sitio de infeccion y el organismo causal. En la selección del intervalo entre las dosis y la optimizacion de la dosis se considera el tipo de antibiotico ( farmacodinamia y farmacocinética ). Los B lactamicos y la vancomicina son bactericidas tiempo dependiente y los aminoglucosidos y las quinolonas son concentración dependiente. Poder bactericida tiempo dependiente: la actividad bactericida se correlaciona con el porcentaje de tiempo que la concentracion de la droga permanece mayor a la CIM.

2 Poder bactericida concentración dependiente: la actividad bactericida esta relacionada a la concentración en sangre ( nivel optimo 10 veces la CIM ). Los aminoglucosidos y las quinolonas tienen efecto postantibiotico. Que significa y en que consiste el deescalamiento o descenso de la terapeutica antibiotica? Ante el resultado de la sensibilidad antibiotica, se procede al descenso o selección del tipo de antibiotico que sera administrado, tomado de la combinación empirica inicial ampliada. De que factores depende la duracion de la terapia antibiotica y cuando suspender la terapia antibiotica? La duracion de la terapia antibiotica depende de la indicacion ( riesgo de infeccion, infeccion probable, infeccion probada ), de la localizacion y organos o sistemas afectados ( SNC, pulmon, intestino, riñon, osteoarticular ), tipo de cultivo positivo ( Hc, LCR, URO, BAL ), tipo de germen, respuesta al tratamiento evaluada por cultivos de control de terapeutica ( Hs de tratamiento ), modificaciones hematologicas y respuesta inflamatoria ( PCR ). En situaciones de Hc, URO, BAL positivos se administran por un minimo de 7 dias y en LCR entre 14 y 21 dias. En la neumonía asociada a la ventilación mecanica por pseudomona se recomienda 14 dias de tratamiento, preferentemente con una combinación terapeutica no redundante. Que criterios se consideran para suspender la terapia antibiotica ante la presencia de cultivos negativos? Se tendra en cuenta la indicacion de la terapia antibiotica ( riesgo infeccion, infeccion probable ) y las modificaciones clinicas, hematologicas y respuesta inflamatoria. Evaluar la respuesta al tratamiento antibiotico por medio de cambios en leucocitos, neutrofilos inmaduros, indice IT, plaquetas y PCR. En situación de riesgo de infeccion sin modificaciones hematologicas e inflamatorias se suspendera al 3º dia de tratamiento. En la situación de infeccion probable ( cultivos negativos ) se suspenderan al 5º dia de tratamiento evaluando la respuesta hematologica e inflamatoria ( hemograma y PCR ). Como se controla el resultado de la terapeutica antibiotica? En el riesgo de infeccion se controlara con hemograma y PCR a las 24 y 48 Hs de iniciado el tratamiento.

3 En la definición de infeccion probable e infeccion probada se controlara con hemocultivo a las Hs de iniciada la terapeutica antibiotica, hemograma y PCR cada 24 Hs durante las primeras 72 Hs. En caso de PCR positiva o leucopenia repetir mediciones cada 24 Hs hasta su normalizacion. Que antibioticos es recomendable restringir su uso; que genera su uso no planificado, cuando usarlos. El uso no planificado de cefalosporinas de 3º generacion favorece el desarrollo de Gram con betalactamasas de espectro extendido multiresistentes. El uso de carbapenem genera la aparicion de cepas Gram con carbapenemasas multiresistentes. El uso extendido no planificado de vancomicina se asocia a un aumento de las infecciones a Gram y de enterococo resistente a la vancomicina ( VRE ). Se recomienda usar vancomicina para el tratamiento de una sepsis probable de inicio tardio ( SIT, 4 dias de vida ). Evaluar sensibilidad y cambiar por otro antibiotico sensible en caso de estafilococo para restringir el uso. Suspender la vancomicina a las 72 Hs de tratamiento empirico si el cultivo es negativo

4 DEFINICIONES CONCEPTUALES Y OPERACIONALES Riesgo de infeccion perinatal ( RIP ) Definición conceptual: se define riesgo de infeccion al neonato que presenta factores asociados a una mayor incidencia de sepsis neonatal precoz ( SIP ) Definición operacional: se define riesgo de infeccion a la presencia de: amenaza de parto prematuro, corioamnionitis, comienzo espontaneo del trabajo de parto en < 37 semanas, parto prematuro sin causa aparente ( < 37 sem ), RN menores de 1500 gr al nacer, fiebre materna, colonización con estreptococo B hemolitico, asfixia perinatal, uso de antibioticos maternos, preeclampsia, ruptura prematura de membranas, ruptura prolongada de membranas. Contaminación con Estafilococo coagulasa negativo ( CONS ) Definición conceptual: se define contaminación con estafilococo coagulasa negativo al hallazgo de un hemocultivo positivo a estafilococo sin manifestaciones clinicas, radiologicas, hematologicas y de respuesta inflamatoria. Definición operacional: se define contaminación con estafilococo coagulasa negativo al hemocultivo positivo a estafilococo sin manifestaciones clinicas, radiologicas, hematologicas y de respuesta inflamatoria con un segundo hemocultivo negativo previo a la medicacion o control evolutivo ( hemograma, PCR a las 24 y 48 Hs normales ), desarrollo estafilococo en el hemocultivo 4 días. Sepsis probable Definición conceptual: se define sepsis probable al neonato que presenta manifestaciones clinicas, radiologicas, hematologicas y respuesta inflamatoria de infeccion neonatal con cultivos negativos. Definición operacional : se define sepsis probable al neonato que presenta manifestaciones clinicas ( apneas, mal color, inestabilidad termica, intolerancia digestiva, taquicardia, hiperglicemia, taquipnea, acidosis metabolica ), radiologicas ( distensión asas intestinales, neumatosis, niveles hidroaereos, reticulado pulmonar difuso ), hematologicas ( leucocitosis, leucopenia, neutropenia, aumento de neutrofilos inmaduros, aumento del indice IT, granulaciones toxicas, plaquetopenia ), respuesta inflamatoria expresada como aumento de reactantes de fase aguda ( PCR ) y de las celulas rojas nucleadas ( NRBC ), con cultivos negativos ( Hc URO BAL LCR ) Sepsis probada

5 Definición conceptual: se define sepsis probadda al neonato que presenta manifestaciones clinicas, hematologicas, radiologicas y respuesta inflamatoria de infeccion con hemocultivo positivo. Definición operacional: se define sepsis probada al neonato que presenta manifestaciones clinicas, radiologicas, hematologicas, y respuesta inflamatoria con hemocultivo positivo, luego de haber descartado contaminación con estafilococo coagulasa negativo ( CONS ).

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