MODULO 2 CORRELACION ENTRE EL ECG Y EL POTENCIAL DE ACCION DE LA FIBRA VENTRICULAR DURACION DEL PR, EL QRS Y EL QT RITMO DEL TRAZADO.

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1 1 MODULO 2 CORRELACION ENTRE EL ECG Y EL POTENCIAL DE ACCION DE LA FIBRA VENTRICULAR DURACION DEL PR, EL QRS Y EL QT RITMO DEL TRAZADO. LAS CORRELACIONES ANATOMO ELECTRICAS. QUE CARA DELCORAZON MIRA CADA DERIVACION? LA ACTIVACION ELECTRICA DE LOS VENTRÍCULOS, LOS VECTORES Y EL EJE ELECTRICO VENTRICULAR LA ACTIVACION ELECTRICA DE LAS AURICULAS, LOS VECTORES AURICULARES Y EL EJE ELECTRICO AURICULAR 1

2 2 CORRELACION ENTRE EL ECG Y EL POTENCIAL DE ACCION DE LA FIBRA VENTRICULAR Enrique dice: ya sabes lo qué es un QRS: la representación gráfica de la actividad eléctrica ventricular. Y se corresponde temporalmente aproximadamente con lo que sería el registro de los potenciales de acción del Purkinje y el músculo, más o menos como se ve en el cuadro. Laly dice: sí Maestro. Enrique dice: el QRS corresponde a la despolarización, más exactly Laly dice: CORRECTO. LA T es la repolarización...? Enrique dice: casi casi correcto. El ST y la T, digamos. Fíjate en el esquema previo y verás como se corresponde el QRS a la despolarización y el ST y la T a la repolarización. Laly dice: OK 2

3 3 Enrique dice: Bien. El QRS es la representación gráfica de la despolarización VENTRICULAR.El ST y la T de la Repolarizacion VENTRICULAR. El AQRS es la posición del eje del QRS en el plano frontal ( la suma de todos los vectores electricos de la despolarizacion miocardica ventricular ). Su posición en el plano frontal. Laly dice: bien Enrique dice: entonces uno, cuando informa dice dice: AQRS + 60 grados.. por ejemplo. Ó AP + 90 grados... etc., etc. Sólo ocúpate del AP y AQRS Laly dice: muy bien... Enrique dice: UNA COSA... TODA LA BOLUDEZ QUE VIMOS HASTA AHORA, TODO ESTE QUILOMBO DE LOS EJES, PARA LO UNICO QUE SIRVE ES PARA SABER LA DIRECCION DE LOS EJES, PARA NINGUNA OTRA COSA Laly dice: bien. Y eso para que sirve? Enrique dice: Y SABER LA DIRECCION DE LOS EJES PUEDE AYUDAR A HACER ALGUNOS DIAGNOSTICOS DE SOBRECARGA DE CAMARAS. SI EL EJE (tanto de P como de QRS) SE ACERCA O SUPERA EL 0 ( Y SE VA AL MENOS ) HAY QUE PENSAR EN CAUSAS DE SOBRECARGA IZQUERDA Enrique dice: SI EL EJE SE ACERCA A 90 O LO PASA... QUE HABRA QUE PENSAR? Laly dice: sobrecarga dereeeecha Enrique dice: Eres impresionante. Chupas conocimientos como una esponja nueva. BIEN Laly dice: siiii maestro.. Veamos algo sobre la DURACION DEL PR, EL QRS Y EL QT 3

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5 5 ONDA P Representa la despolarización auricular COMPLEJO QRS Representa la despolarización ventricular El QRS mide hasta 0,10 seg. ( dos cuadritos y medio ). Con 0,11 ya pensamos en bloqueos incompletos de rama. Con 0,12 ya estamos en el limite del bloqueo de conducción intraventricular o de rama ONDA U Algunas veces se ve en trazados normales y debe de tener la misma dirección que la T. Si no cumple esta condición, su presencia puede indicar hipopotasemia, o cardiopatía isquémica. Su origen es un tanto oscuro. INTERVALO PR Es la distancia entre el comienzo de la onda P y el principio del QRS. Duración: 0.12 a 0.20 (3 a 5 cuadritos) Alargado: corresponde a Bloqueo AV de primer grado. Diferentes : disociación, bloqueos AV de II y III grado Acortado: : síndromes de preexcitación tipo Wolff Parkinson y White ritmos auriculares bajos o de la unión Taquicardias INTERVALO QT Desde el comienzo de la Q hasta el final de la T. Su medida se ajusta por 5

6 6 frecuencia cardiaca. Puede medir de 0.35 a 0.45, aunque cuando mide mas de 0,40 debe llamarnos la atención. CAUSAS DE QT corto: Digoxina, Hipercalcemia, Hiperpotasemia, Repolarización precoz. CAUSAS DE QT largo: amiodarona y otros fármacos antiarrítmicos, Cardiopatía isquémica, Miocardiopatías, Hipocalcemia, hipotiroidismo, Síndrome del QT largo, hereditario RITMO DEL TRAZADO. Enrique dice: ENTONCES, CUANDO UNO MIRA UN ECG, LO PRIMERO QUE HACE ES DECIR... EL RITMO: ES REGULAR O NO? COMO DEFINIRIAS ESO MIRANDO UN ECG?. Laly dice: que todos los QRS sean equidistantes. Enrique dice: BIEN. Lo que se mira a estos efectos es el QRS. Si EL RITMO DE CONTRACCION VENTRICULAR ES REGULAR los QRS son equidistantes. YA SABES COMO HACERLO RITMO REGULAR 6

7 7 RITMO IRREGULAR Laly dice: si. Enrique dice: si tienes dudas, usas un papel y marcas varios QRS, trasladas el papel a derecha e izquierda y ves si coinciden los QRS con las marcas. No es difícil. CUANDO DECIMOS RITMO REGULAR O IRREGULAR DECIMOS RITMO DE LOS VENTRICULOS... RITMOS DEL QRS. NO HABLAMOS DEL RITMO DE LAS AURICULAS Laly dice: ahá Enrique dice: por convención, Ritmo regular o irregular, así sin explicaciones adicionales, es ritmo de los ventrículos Laly dice: ahá Y entonces porque decimos. RITMO SINUSAL PORQUE LA MAYOR PARTE DE LAS VECES, ES EL RITMO VENTRICULAR ES COMANDADO POR LA ACTIVIDAD DEL NODO SINUSAL, LO CUAL ES LO NORMAL. ENTONCES, EN VEZ DE DECIR RITMO VENTRICULAR NORMAL ORIGINADO EN EL NODULO SINUSAL, DECIMOS RITMO SINUSAL, PARA NO HACERLA TAN LARGA. Enrique dice, Y ese ritmo del esquema ANTERIOR, el segundo es sinusal o NO? Laly dice: yo que sé!! Enrique dice: pequeña bestia. Cuál es la sucesión de contracciones de las cámaras en el corazón? Laly dice: primero las aurículas, luego los ventrículos. 7

8 8 Enrique dice: bien. Entonces... el ritmo será sinusal, si la sucesión ECG incluye una P antes de cada QRS. O al menos la mayoría de las veces. Por ahí falla alguna, y seguirá siendo sinusal con algún fallo. Pero si la mayoría de los QRS está precedido por una onda P, el ritmo es sinusal... si? Laly dice: siii Enrique dice: Y qué más? Laly dice: ni idea Enrique dice: pequeña bestia. Las P deben ser P normales. Ondas P que representen la actividad normal de las aurículas, lo que estaría certificando que el estímulo nace en el nódulo sinusal y se expande por las aurículas más o menos normalmente. Laly dice: y eso cómo me doy cuenta? Enrique dice: porque el AP está más o menos a más 60 grados ( con más o menos unos 20 grados), porque entre el comienzo de P y el comienzo del QRS hay por lo menos 0,12 segundo (3 cuadritos chicos) y porque en general es bastante regular o solo tiene irregularidades por la respiración. Eso más o menos te certifica que la onda P es normal y que las aurículas se están activando a partir del nódulo sinusal, y que por lo tanto el ritmo ventricular es de origen sinusal. 8

9 9 ENTONCES PARA QUE UN RITMO SEA CONSIDERADO SINUSAL DEBE HABER UNA ONDA P ANTES DE CADA QRS EL EJE DE AP DEBE ESTAR MAS O MENOS A 60 GRADOS, 20 GRADOS MAS O MENOS EL PR DEBE TENER 0,12 COMO MINIMO LAS CORRELACIONES ANATOMO ELECTRICAS. QUE CARA DELCORAZON MIRA CADA DERIVACION? Enrique dice: un detalle al margen... en tu círculo...: D2 D3 Y AVF ESTAN ABAJO NO? Laly dice: sipi 9

10 10 Enrique dice: QUE CARA DEL CORAZON MIRARAN MEJOR? Laly dice: la diafragmática Enrique dice: OHHHHHH. Así que tu dices que si uno mira desde abajo verá mejor la cara inferior? Laly dice: te desmayaste? Enrique dice: es un razonamiento notablemente certero y simple. Como ves, muy difícil el ECG... Así que cuando uno busca un infarto de la cara inferior del corazon, capaz que lo busque por acá, no? Laly dice: sssssiiiiiiii Enrique dice: ahora, si uno busca algo en la cara lateral y lateral alta dónde lo buscarías? Laly dice: estoy impresionada... avr y avl! 10

11 11 Enrique dice: NNOOOOOOOOOOO avl y D1, bestia peluda. Laly dice: juaaaaaaaaa, bravo.. Enrique dice: estamos bien hasta ahí? Laly dice: sii. Enrique dice: si pasa algo en la cara lateral alta lo verás en D1 y avl. Si pasa algo en la cara inferior lo verás en D2D3aVF, estamos? Laly dice: Siiiiiiiiiiii Enrique dice: pregunta del millón... si lo más importante del corazón es la cara anterior, dónde mierda se lo ve? Laly dice: en las precordiales!!! Enrique dice: no esperaba que embocaras. SIIIIIIIII.. muy bien!!!!!!!!!!!!!!!!! 11

12 12 Laly dice: che.. no es que la EMBOQUE.estoy aprendiendo.. Enrique dice: no creerás que esto es gratis Laly dice: no me tenés fe? Enrique dice: siiii, fe te tengo. Lo que no tengo es dinero de tus bolsillos a la vista. Ves ahora para que las inventaron a las precordiales? Laly dice: siiiiiiiiiiii, un genio el de las precordiales.. Enrique dice: las precordiales son monopolares del plano horizontal, que ven el corazón desde adelante, desde el lateral bajo, y si uno sigue poniendo puntos en V7 y V8, tambien desde atrás Laly dice: aja Enrique dice: V1 V2, ven la parte antero septal, V3V4 cara anterior de ventrículo izquierdo, V5V6 cara anterior y lateral baja y podés seguir para atrás... V7 V8 empieza a ver la cara posterior. Laly dice: clarooooo 12

13 13 Enrique dice: entonces resumiendo D1 avl la cara lateral alta, D2 D3 avf la cara inferior, V1 v2 el anteroseptum y las cámaras derechas, V3 V4 la cara anterior V5 V6 la cara lateral baja. V7 v8 la posterior Laly dice: OK Enrique dice: sabemos si es regular o irregular Enrique dice: sabemos si es sinusal o no es sinusal Enrique dice: sabemos los ejes de P y QRS, Laly dice: si, Enrique dice: sabemos las caras y sus correlaciones anátomo electrocardiográficas... sabemos la duracion de las ondas tan mal no estamos... Laly dice: si, Enrique dice: además de decir si, qué otra cosa sabes decir? Laly dice: NO!. Cuando me quieras tirar un dardo amoroso te diré que NO. 13

14 14 LA ACTIVACION ELECTRICA DE LOS VENTRÍCULOS, LOS VECTORES Y EL EJE ELECTRICO VENTRICULAR Laly dice: este tema me parece que va a ser un embole Enrique dice: es un poco embolante, pero trataré de hacerlo sencillo y fácil Laly dice: veamos cómo haces Enrique dice: eres capaz de entender que toda la actividad eléctrica de LA CONTRACIIÓN DE los ventrículos puede resumirse en TRES VECTORES? o hace falta que te lo explique todo? Laly dice: soy capaz de entender eso 14

15 15 Enrique dice: como todo vector, tienen un punto de origen, una dirección, un sentido, una potencia determinada y, además, en este caso, una sucesión temporal, es decir, un vector va primero, luego el otro y al final el tercero. Laly dice: hasta ahí estamos claros Enrique dice: el punto de origen es siempre el mismo: EL CENTRO ELECTRICO EL CORAZON Laly dice: bien Enrique dice: los vectores son TRES Laly dice: TRES. Clarito Enrique dice: el primero representa la actividad del septum (no es exactamente así, pero digamos que es así) Laly dice: bien Enrique dice: como el septum se activa de izquierda a derecha. El vector apuntará a la derecha. Laly dice: bien. Haceme un dibujo Enrique dice: ok, ahí lo tienes. vector 1 Laly dice: Está claro. Vamos por el segundo vector 15

16 16 Enrique dice: El segundo resume la actividad de las paredes libres de los dos ventrículos. Como la del ventrículo izquierdo es mucho más potente, el vector del ventrículo derecho queda opacado, y sólo aparecerá cuando se bloquee la rama derecha y ese ventrículo se active en forma tardía. Ya veremos más tarde eso. Por ahora, digamos que el segundo vector corresponde a la activación de la masa libre del ventrículo izquierdo. Laly dice: nace desde el centro eléctrico... Enrique dice: claro, y hacia dónde irá? Laly dice: hacia la izquierda... Enrique dice: seguro, hacia la izquierda, un poco hacia abajo y apenas hacia atrás. Laly dice: agrégamelo en el esquema Enrique dice: bien, allí va. Fíjate en el esquema Laly dice: está clarito Enrique dice: vamos por el último vector, el TERCERO Laly dice: Y ese a qué se dedica? 16

17 17 Enrique dice: representa la activación de la cara posterior, y por lo tanto se dirige... Laly dice: hacia atrás!!!! Enrique dice: impresionante Laly dice: es que soy una buena alumna Enrique dice: te lo dibujo. Hacia atrás, hacia arriba y un poco hacia la derecha. Laly dice: Está claro, tres vectores, el mismo origen, tres direcciones, y el más potente es el del ventrículo izquierdo Enrique dice: bien. Esto explica cómo se ven los QRS en cada derivación. Laly dice: por qué? Enrique dice: por aquello de que cada derivación OBSERVA los vectores desde su posición. Laly dice: ahhhh 17

18 18 Enrique dice: veamos en el esquema como se verían en las derivaciones del plano frontal, los QRS pensando en los tres vectores. El primero es naranja, segundo es Rojo, EL TERCERO ES NEGRO. Laly dice: OK veamos Enrique dice: y en los trazados reales, los veremos así Laly dice: Me gustó. Es relativamente sencillo de razonar si uno recuerda los vectores. Enrique dice: eres genial Laly dice: espera... faltan las precordiales Enrique dice: ohhhhhhh. También quieres eso... Laly dice: y si no? Enrique dice: trajiste la VISA? Laly dice: vamos, que ya te pagué todo el curso Enrique dice: OK 18

19 19 Laly dice: mostrame el esquema, quiero saber cómo están en el esquema las precordiales Laly dice: No es tan complejo. Y por esto pagué Enrique dice: por el mismo precio te lo pongo en el ECG Laly dice: veamos cómo haces Enrique dice: ya lo hice Laly dice: era tu obligación Enrique dice: por lo que pagas...?, no lo tengo tan claro Laly dice: no te hagas el CARO Enrique dice: No me hago, soy el mejor!!! 19

20 20 Enrique dice : como es lógico, a medida que uno va pasando de V1 a V6 va aumentando la positividad del Vector 2 Laly dice: ok ok, y entonces? Enrique dice: bueno si al menos aceptarás un café... Laly dice: no me avances, plis Enrique dice: no, no... nunca?? Laly dice: tal vez después de explicarme extrasístoles!!! Enrique dice: eres insaciable, esto es carísimo!!!!!! Laly dice: estoy seguro que faltan cosas sobre los vectores Enrique dice: siempre faltan, esto es sólo un resumen Laly dice: OK, y qué tiene que ver el EJE ELECTRICO con todo esto? Enrique dice: ohhhhhh, es una buena pregunta Laly dice: siempre hago buenas preguntas, a propósito eres casado? Enrique dice: esa es una mala pregunta Laly dice: OK, volvamos al eje eléctrico 20

21 21 Enrique dice: Así como los vectores resumen la actividad eléctrica de los ventrículos, El EJE ELECTRICO DEL QRS ( EL AQRS ) sería en realidad la dirección Y SENTIDO de un vector QUE RESUMIRIA a los tres vectores. Es decir, sería el resumen del resumen, el vector de los vectores, se entiende? Laly dice: clarito, como todo lo que me enseñas... Enrique dice: normalmente está alrededor de MAS 60 GRADOS, como dijimos, y lo vimos en la primera clase. Recuerdas lo del auto? Laly dice: sí... Siiiii. Empezamos por ahí... Enrique dice: uno siempre vuelve al primer amor Laly dice: repetime el dibujo... Enrique dice: AHÍ ESTÁ Laly dice: cierto, es una boludez, pero es genial Enrique dice: bueno, no es para tanto 21

22 22 LA ACTIVACION ELECTRICA DE LAS AURICULAS, LOS VECTORES AURICULARES Y EL EJE ELECTRICO AURICULAR Laly dice: y por qué me dijiste que el Eje ELECTRICO DE P (el AP) TAMBIEN ESTABA A MAS 60 GRADOS? Enrique dice: UH... cierto, de eso no hablamos aún. Aún no hablamos de cómo se activan las aurículas Laly dice: cierto Enrique dice: te lo explicaré rápido y sencillo Laly dice: eso quiero Enrique dice: bien, en qué aurícula está el nódulo sinusal? Laly dice: en la aurícula derecha, ángulo superior, posterior y derecho Enrique dice: Ok. Entonces, quién se activará primero, la aurícula derecha o la izquierda? Laly dice: no soy idiota, la derecha Enrique dice: Bien. Y cómo se representará la activación de la aurícula derecha? Laly dice: con un vector? Enrique dice: bravo!!, vector 1 de la activación auricular Laly dice: decime que se dirige a la derecha y moriré de susto Enrique dice: a la derecha, adelante y abajo Laly dice: dibújamelo. Enrique dice: OK 22

23 23 Laly dice: está claro Enrique dice: como te darás cuenta, este vector se verá positivo en avf y D3, y además, muy claramente POSITIVO en V1 V2 Laly dice: y negativo en avr! Enrique dice: claro, si se escapa de avr... Laly dice: y cómo sigue la activación auricular? Enrique dice: luego se activa la aurícula izquierda. La parte final de la onda P corresponde a la activación auricular izquierda Laly dice: está claro que este vector irá hacia la izquierda Enrique dice: Seguro. Hacia la izquierda y horizontal y se verá muy bien y positivo en D1 avl, V5 V6, y, clásicamente, como la parte final negativa de P en V1 Laly dice: dibujalo Enrique dice: allí va 23

24 24 Laly dice: está claro Enrique dice: realmente? Laly dice: si... y lo del EJE ELECTRICO DE P, EL AP tan famoso? Enrique dice: es un resumen de estos dos vectores Laly dice: y apunta más 60 como ya dijimos Enrique dice: si prácticamente igual que el del QRS Laly dice: de todos modos, dibujamelo 24

25 25 Enrique dice: ahí tienes el AP Laly dice: está claro, al final no era tan embole este tema Enrique dice: no es embole, es lindo para entender lo que pasa con los trazados. Laly dice: si, lo entendí. Me gustó. Enrique dice: Chau. Me voy a tomar algo por ahí. Laly dice: Suerte y buenas noches. Enrique dice: Chau. Estudiá y mirá trazados 25