SISTEMA COMPUTARIZADO DE SOPORTE DE DECISIONES EN MEDICINA INTENSIVA

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1 SISTEMA COMPUTARIZADO DE SOPORTE DE DECISIONES EN MEDICINA INTENSIVA N.J. Cañizares 1, R. Díaz 2, L.A. Gurris 3, H.P. Hernández 4, R. Morales 5, R. Lannes 6, O. Rodríguez 7, L. Obrador 8 1 Jefe Grupo de Informática Médica. Investigador de CORPUS - Centro de Estudios de Equipos e Informática Médica, Fac. Ing. Eléctrica, Universidad de Oriente, Sede ISPJAM, Ave. de las Américas y Casero, Santiago de Cuba 90900, Cuba. nelsonc@fie.uo.edu.cu 2 Profesor Titular, Director de CORPUS. rdiaz@uo.edu.cu 3 Investigador de CORPUS. lgurris@fie.uo.edu.cu 4 Dr. en Medicina, Especialista 2 do Grado en Medicina Interna. Jefe Departamento de Medicina Crítica, Hospital Docente "S. Lora", Ave. de los Libertadores y Calle 4ta., Santiago de Cuba 90900, Cuba. 5 Dr. en Medicina, Especialista 2 do Grado en Medicina Interna. Jefe Departamento de Cuidados Intensivos Intermedios. Hospital Docente S. Lora 6 Dr. en Medicina, Especialista 2 do Grado en Medicina Interna. Hospital Docente S. Lora 7 Dr. en Medicina, Especialista 2 do Grado en Medicina Interna. Hospital Docente S. Lora 8 Dr. en Medicina, Especialista 2 do Grado en Medicina Interna. Hospital Docente S. Lora RESUMEN: En este trabajo se describe un Sistema Computarizado de Soporte de Decisiones en Medicina Intensiva, desarrollado para una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente (13 camas y 700 ingresos anuales aproximadamente) sobre una microcomputadora. Se relacionan trabajos realizados en esta área y se describen los diferentes programas que integran el sistema, la conveniencia de su uso y los resultados que se han obtenido. Entre estos se destacan el aumento de la calidad de la asistencia médica brindada, el personal médico dispone de más tiempo de dedicación al paciente, disminución de los costos, ventajas en el desarrollo de la docencia y soporte para el trabajo investigativo en la UCI. Se discuten además los requerimientos que fueron impuestos al sistema para garantizar su integración al trabajo de la Unidad y el uso fácil y seguro del mismo por parte de médicos y enfermeras. Palabras claves: Informática Médica; Soporte de Decisiones; Evaluación Pronóstica; Unidades de Cuidados Intensivos

2 SISTEMA COMPUTARIZADO DE SOPORTE DE DECISIONES EN MEDICINA INTENSIVA RESUMEN En este trabajo se describe un Sistema Computarizado de Soporte de Decisiones en Medicina Intensiva, desarrollado para una Unidad de Cuidados Intensivos polivalente (13 camas y 700 ingresos anuales aproximadamente). Se relacionan trabajos realizados en esta área y se describen los diferentes programas que integran el sistema, la conveniencia de su uso y los resultados que se han obtenido. Entre estos se destacan el aumento de la calidad de la asistencia médica brindada, el personal médico dispone de más tiempo de dedicación al paciente, disminución de los costos, ventajas en el desarrollo de la docencia y soporte para el trabajo investigativo en la UCI. Se discuten además los requerimientos que fueron impuestos al sistema para garantizar su integración al trabajo de la Unidad y el uso fácil y seguro del mismo por parte de médicos y enfermeras. Palabras claves: Informática Médica; Soporte de Decisiones; Evaluación Pronóstica; Unidades de Cuidados Intensivos INTRODUCCIÓN La aparición de la informática en el entorno de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido la incorporación tecnológica más importante desde los años ochenta como lo fue en los setenta el catéter de Swan-Ganz y en los sesenta los ventiladores pulmonares (1). Por otro lado, en la última década, se acentuó el uso de soportes de decisiones computarizados en la medicina clínica, desapareciendo, o atenuándose considerablemente, los prejuicios contra las computadoras y el posible remplazo por ellas del personal médico (2). Múltiples trabajos reportan el uso de computadoras dentro de las UCI recorriendo el amplio espectro que va desde el cálculo de parámetros hemodinámicos (3), monitoreo en línea de funciones vitales (4), pronóstico y/o evaluación del paciente crítico (5), control de la ventilación artificial (6) hasta la dirección del tratamiento de determinadas patologías (7). Eberhart hace una excelente recopilación de otras aplicaciones y valora a la computadora como un dedicado auxiliar que facilita el complejo manejo de los pacientes en el entorno técnicamente cambiante y cargado de estrés de las UCI (8). En todos estos casos el uso que se hace de las computadoras se refiere a aplicaciones aisladas. Durante varios años, nuestro equipo desarrolló un conjunto armónico de programas dentro de la UCI del Hospital Docente "S. Lora" (13 camas y 700 ingresos anuales aproximadamente) que a la larga se han integrado en el Sistema de Soporte de Decisiones en Medicina Intensiva que presentamos y que ha colocado a la unidad en un primer nivel de informatización (9). CONCEPCIÓN DEL SISTEMA Para garantizar su utilización e integración a la UCI, el sistema fue concebido siguiendo los requerimientos siguientes (1): 1. Debía ser adaptado a la forma de trabajo que ya tenía la Unidad de forma tal que no distorsionase dicho sistema, requiriendo una máxima cooperación entre médicos y enfermeras y el personal de informática. 2. El sistema debía desarrollarse con la UCI dado que los procedimientos, equipamiento e incluso filosofía de esta última cambian, debiendo garantizarse que el sistema se adapte no sólo en el momento de su implantación sino que debe evolucionar con ella. 3. Debía ser modular y flexible para permitir la adaptación inicial, ampliaciones y modificaciones. 4. La introducción del sistema debía ser gradual y participativa evitando la lógica oposición al

3 cambio y logrando la participación de todo el personal en su desarrollo. 5. El funcionamiento debía ser fácil y continuo teniendo en cuenta que lo operaría personal no especializado, además de garantizar su explotación durante las 24 horas del día y durante todo el año. MÓDULOS QUE INTEGRAN EL SISTEMA El Sistema de Soporte de Decisiones para Medicina Intensiva fue desarrollado en estrecha cooperación con los especialistas del Centro de Atención al Grave en Santiago de Cuba. Este sistema tiene en explotación sus primeros módulos desde el año 1987 y muchos de ellos han sufrido durante estos años varias revisiones completas, las primeras versiones se programaron para plataforma DOS y hoy todas cuentan con un ambiente sólido para Windows 9x. El sistema completo está utilizándose en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba y algunos módulos aislados en otras unidades del país y en el exterior como es el caso del Hospital de Clínicas de UNICAMP en Brasil. El sistema quedó finalmente conformado de la siguiente forma: Sistema de Ayuda a la Dirección de una Unidad de Cuidados Intensivos. Es un sistema que maneja una base de datos para la ayuda a la dirección de una UCI y que a su vez sirve de apoyo a la investigación. Permite conocer el movimiento de pacientes ingresados en la UCI, clasificándolos por diferentes variables y facilita el análisis del desenvolvimiento de la Unidad mediante tablas estadísticas y listados condicionados. Cálculos Hemodinámicos y de Oxigenación. Es un módulo clásico para las UCI que realiza los cálculos de variables hemodinámicas y de oxigenación, permitiendo la obtención de diagnósticos y tratamientos de mayor precisión. El sistema además, clasifica, usando elementos de la lógica borrosa, las posibles alteraciones hemodinámicas del Shock, la Hipertensión Pulmonar y el Infarto Agudo del Miocardio. Esto permite comenzar medidas terapéuticas específicas de forma inmediata, comparar evolutivamente los resultados y modificar la terapéutica impuesta basados en datos confiables. Cálculos de la Nutrición Total Parenteral. Es un módulo para el soporte de la nutrición parenteral total, facilitando sus cálculos, llevando el balance calórico, proteico y de líquidos, de forma tal que auxilie al equipo médico, en la prescripción de los elementos a utilizar, obtener un balance proteico calórico positivo, un uso más racional de los recursos disponibles y en disminuir el alto costo terapéutico. Valoración del Paciente Crítico. Es un módulo de pronósticos que integra los sistemas de valoración y/o pronóstico TISS (10), APACHE II (11) y SAPS (12) con el objetivo de facilitar integralmente la valoración del paciente, realizando los pronósticos de mortalidad de las primeras 24h, el pronóstico de mortalidad dinámico de Chang (5) y la clasificación por grupo del TISS. Muestra además las gráficas de tendencia de los tres índices. MPM Mortality Probability Models Automatizado. Sistema automatizado para el pronóstico de mortalidad en pacientes críticos. El mismo evalúa al paciente a las 0, 24, 48 y 72 horas o cuando se produce una sepsis grave (13)(14). Tratamiento del Asma y EPOC. Sistema que proporciona las dosis de medicamentos, volumen de líquido a administrar y medidas terapéuticas específicas para pacientes asmáticos o con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica).

4 Cálculos de Dosis. El módulo permite calcular la dosis exacta de drogas vasoactivas en ml/h y gotas por minuto y obtener información sobre dosis-efectos de adrenérgicos y tablas de fármacos vasodilatadores y vasodilatadores pulmonares. Cálculos de Ventilación Artificial. Realiza los cálculos de variables para el análisis de la función pulmonar, la ventilación mecánica artificial y el transporte de oxígeno, permitiendo diagnósticos y medidas terapéuticas de mayor precisión. Sistema para el Estudio de los Trastornos del Equilibrio Ácido-Básico. Soluciona uno de los más complejos diagnósticos del servicio de Cuidados Intensivos, integrando la inteligencia colectiva de forma tal que se comporta según las mejores experiencias en el campo. CARACTERÍSTICAS DEL HARDWARE Y SOFTWARE El sistema ha sido desarrollado utilizando una microcomputadora Pentium con disco duro de 3 GB, todos los módulos fueron programados en Delphi 4.0 (Inprise Corporation), con la excepción del Sistema de Ayuda a la Dirección de una UCI que fue preparado en Visual Foxpro 6.0 (Microsoft Corp.). Se exigió que las interfaces con el usuario fueran sólidas y agradables, con amplio uso de menúes desplegables. En el caso de las pantallas de entrada de datos, se incluyeron validaciones de los mismos con exclusión de valores no compatibles con la vida y absurdos, y solicitud de confirmación en caso que se suministren valores no usuales pero posibles, como sucede en pacientes críticos o altamente descompensados. RESULTADOS OBSERVADOS La primera versión del sistema como tal estuvo lista a partir de Julio de 1992, le han sucedido otras hasta la actual culminada el pasado año completamente soportada en ambiente Windows 9x. Ello ha permitido la evaluación de las ventajas del uso del sistema entre las que se destacan: Aumento de la calidad de la Asistencia Médica. Los cálculos, sugerencias y precisión diagnóstico terapéutica ofrecida por el sistema computacional, repercuten en una mayor eficiencia y calidad de los servicios médicos prestados. Además, el uso de tales sistemas, obligan al desarrollo sistemático de técnicas, diagnósticos, tratamientos e incluso, aspectos de prevención en todo el equipo de salud que atiende directa o indirectamente al paciente. Es por ello que disminuye de forma notable la posibilidad de error humano y es capaz de modificar sustancialmente algunos indicadores de morbilidad y mortalidad. Aumento de la Eficiencia. La Medicina Intensiva, por sus características en algunas técnicas y tratamientos, necesita de cálculos y procedimientos complejos y engorrosos. Ello consume un tiempo importante al personal médico y paramédico. Con el sistema informático desarrollado, estos cálculos toman segundos, permitiendo aumentar el tiempo de dedicación del personal al paciente y por ende, la eficiencia de la unidad. Disminución de los Costos. Como consecuencia de la aplicación de los programas se logra sistemáticamente ahorro de materiales, soluciones parenterales, medicamentos y nutrientes; se logra una mejor explotación del equipamiento y una disminución del tiempo de estancia del paciente en la unidad. Todo ello entraña reducción de los costos. Mejoras en la Docencia e Investigación. Estos sistemas se utilizan por el personal que recibe adiestramiento y/o completamiento docente, motivándolos en la aplicación de la computación en sus respectivas unidades, resultando además

5 herramientas útiles y soporte de otros trabajos investigativos. AGRADECIMIENTOS Los autores quieren agradecer la contribución de los colegas profesores José O. Cuza y Elsa M. León del Departamento de Informática de la Universidad de Oriente y de Magalys Espinel de CORPUS por su contribución al desarrollo de este trabajo. REFERENCIAS 1. Cerdá E. Informática - Introducción. Documento Orientativo. Med Intensiva 1987, 11: Evans KD, Benham SW, Garrard CS., A comparison of handwritten and computerassisted prescriptions in an intensive care unit. Crit Care. 1998;2(2): Skyschally A, Schulz R, Heusch G., CORDAT II: a new program for data acquisition and on-line calculation of hemodynamic and regional myocardial dimension parameters. Comput Biol Med Sep;23(5): Kass DA. Measuring critical heart data in the critical care setting. Crit Care Med May;28(5): Chang RWS, Jacobs S, Lee B and Pace N. Predicting deaths among intensive care unit patients. Crit Care Med 1988, 1: Shu H, Yimin L and Kui C. A microcomputer system for management of mechanical ventilation. In: MEDINFO 89. Barber B, Cao D, Qin D, Wagner G (eds). Amsterdam: North-Holland, 1989: Sittig DF, Gardner RM, Pace NL, Morris AH and Beck E. Computerized management of patient care in a complex, controlled clinical trial in the intensive care unit. Comp Meth&Progr Biomed 1989, 30: Eberhart RC. Changing Perspectives in Critical Care Computing. Crit Care Med 1982, 12: Cañizares N J, Díaz R, Gurris L A, et. al. Microcomputer Decision Support System for Intensive Care. In: MEDINFO 98. Seul. Korea, 9 Pt 1: Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA and Ferrara LC. Therapeutic Intervention Scoring Systems: a method for cuantitative comparison of patient care. Crit Care Med 1974, 2:57: Knauss WA, Draper EA, Wagner DP and Zimmerman JE. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985, 10: Le Gall JR, Loirat P, Alperovitch A, Glaser P, Granthil C, Mathieu D, Mercier P, Thomas R and Villers D. A Simplified Acute Physiology Score for ICU patients. Crit Care Med 1984, 11: Lemeshow S, Teres D et. al. Mortality Probability Models Based on an International Cohort of Intensive Care Unit Patients. JAMA 270(20); , Nov 24, Lemeshow S, Teres D et. al. Mortality Probability Models for Patients in the Intensive Care Unit for 48 or 72 hours: A prospective multicenter study. Crit. Care Med. 22 (9); , September 1994.