SOLICITUD DE INGRESO AL CUERPO MEDICO

Transcripción

1 SOLICITUD DE INGRESO AL CUERPO MEDICO FOTO 1. DATOS PROFESIONALES Cédula Profesional Dr.(a) Apellidos 1. Código y Especialidad Certificado Hasta Cédula de Especialidad Hospital Consultorio Torre Status Extensión Extensión Fax Tel. Dir. Tel. Dir Radio Clave Tel. Celular 2. DATOS PRIVADOS Reg. Fed. de Caus. Curp Teléfono Domicilio Nació en Estado Fecha Est. Civil Esposa (o) Domicilio Colonia Ciudad Cod. Postal Delegación Estado Fecha de Alta

2 Recomendado por Recomendado por Registro en la Secretaría de Salubridad y Asistencia Fecha Numero la respuesta a cualquiera de las siguientes preguntas es afirmativa, favor de proporcionar todos los detalles en hoja por separado 1. Su cédula profesional para ejercer la medicina: Ha sido limitada, suspendida o revocada en alguna jurisdicción? 2. El derecho para ejercer su especialidad en algún especial: Ha sido limitado, revocado o renovado? 3. Le ha sido negada alguna membresía o renovación, o ha sido sujeto a acción disciplinaria en alguna organización médica o Cuerpo Médico? 4. ha renunciado o le han pedido su renuncia en alguna organización médica antes de llevar a cabo una investigación? 5. Ha sido suspendida o revocada su cédula p r o f e s i o n a l? 3. EDUCACIÓN a) PREMEDICA Escuela De a inclusive b) MEDICA Escuela De a inclusive c) INTERNADO DE PREGRADO Escuela De a inclusive d) SERVICIO SOCIAL Hospital o institución De a inclusive

3 e) CURSO DE INTRODUCCION A LA ESPECIALIDAD MEDICA f) RESIDENCIA DE ESPECIALIDAD g) INSTITUCION EN QUE LABORA mbre Teléfono Horario 4. CONSEJOS Y SOCIEDADES a) CONSEJOS DE ESPECIALIDAD Especialidad Fecha no pertenece a ningún consejo Lo ha solicitado alguna vez? Piensa certificarse por el consejo en el futuro? Cuándo? b) MEMBRESIAS EN OTRAS SOCIEDADES PROFESIONALES mbre Grado Fecha mbre Grado Fecha mbre Grado Fecha nombre Grado Fecha 5. MEMBRESIA EN HOSPITALES Actualmente

4 categoría En el pasado categoría 6) REFERENCIAS MEDICAS a) Favor de enumerar en los renglones abajo indicados los nombres y direcciones de dos médicos con los que usted haya trabajado extensamente o que hayan sido responsables de observar su capacidad, para que le proporcionen cartas de recomendación. Una carta deberá provenir de un médico de su misma especialidad; la otra podrá ser de otro médico con diferente especialidad, pero en ambos casos, los doctores deberán contar con acreditación actualizada de Grupo Torre Médica TIPO DE MEMBRESIA Y LICENCIAS SOLICITADAS a) Por medio de la presente someto mi solicitud de membresía al Cuerpo Médico y a los privilegios que otorga el GRUPO TORRE MÉDICA en la categoría de miembro DE CORTESIA con un ejercicio profesional de tiempo. PARCIAL COMPLETO b) solicito licencia para la realización de procedimientos y atención de pacientes en los siguientes departamentos c) Por la presente certifico que no conozco impedimento físico o mental que pueda limitar mi habilidad para la atención y cuidado a pacientes de acuerdo con los privilegios clínicos solicitados. d) De ser aceptado, me comprometo a cumplir con todos los reglamentos y disposiciones del hospital. Firma

5 REQUISITOS Llenar solicitud (disponible en línea) 2 fotografías tamaño credencial a color Currículum escrito (breve) Título profesional Cédula profesional Copia de certificado del internado Pregrado Copia del certificado del Servicio Social RFC CURP Diploma de especialidad (Diploma del Hospital, donde realizó la residencia) Título Universitario de la Especialidad y Subespecialidad Cédula de la especialidad Certificación del consejo Re certificación (si se requiere) Diplomas por pertenecer a sociedades de su especialidad Dos cartas de recomendación de médicos credencializados (uno de su misma especialidad) Lista de publicaciones (Opcional) Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil y Profesional (Obligatorio) 1 fotografía tamaño pasaporte Con la presentación de estos documentos, usted obtendrá el número del Comité de Credenciales que lo autoriza a usar las instalaciones de Grupo Torre Médica.

6 AVISO DE PRIVACIDAD Otorgo mi consentimiento para que Grupo Torre Médica y cualquiera de sus subsidiarias, utilice mis datos personales, especificando que se tratan de datos sensibles con el fin de crear una base de datos que sólo tendrá como objetivo usar mi información para contacto de emergencias, facturación, creación de expediente y otros fines similares. En ningún momento autorizo que se otorgue o se haga uso de estos datos para cualquier otro fin ajeno a las actividades del Grupo Médico. Asimismo, acepto y reconozco que el presente aviso será válido y aplicable hasta en tanto no lo revoque por escrito y que servirá para el presente ingreso y futuros trámites, sin necesidad de recabar aviso por ingreso o por servicio en forma individual. A partir de la firma de este aviso de privacidad además de otorgar mi consentimiento, me reservo mi derecho para que en cualquier momento que lo considere oportuno pueda limitar el uso o divulgación de mis datos personales. También para ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición. Para poder ejercer estos derechos deberé presentar una solicitud que deberá contener y acompañar lo siguiente: I. El nombre del titular y domicilio u otro medio para comunicarle la respuesta a su solicitud; II. Los documentos que acrediten la identidad o, en su caso, la representación legal del titular; III. La descripción clara y precisa de los datos personales respecto de los que se busca ejercer alguno de los derechos antes mencionados, y IV. Cualquier otro elemento o documento que facilite la localización de los datos personales Grupo Torre Médica y cualquiera de sus subsidiarias, darán respuesta a dicha petición dentro de los próximos 30 días hábiles siguientes a recibir la misma. Reconozco y acepto que en caso de cambios en el aviso de privacidad Grupo Torre Médica y cualquiera de sus subsidiarias, me lo comunicará, de conformidad con lo previsto en la Ley o mediante su red interna, o cualquier otro medio de comunicación digital o impreso o a través de su página de internet. mbre y Firma