Manifestaciones clínicas

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Laura Villanueva Gallego
hace 6 años
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2 ManifeSTaciones Clínicas y DiagnÓSTico en niños MAYORES de 5 AÑOS Manifestaciones clínicas El diagnóstico de asma puede ser difícil de realizar en niños, aún si son mayores de 5 años, ya que no se pueden realizar pruebas objetivas de la función de la vía aérea para confirmar la presencia de obstrucción variable de esta. El asma puede ser diagnosticada basándose en los síntomas del paciente y la historia médica y debe sospecharse en niños con los síntomas descritos a continuación. (Tabla 2). El diagnóstico en estos niños es equiparable al del adulto y se basa en el estudio de la función pulmonar: Espirometría forzada y prueba broncodilatadora Permite estudiar la limitación al flujo aéreo y su reversibilidad. Un aumento del VEF1 >12% después de la administración de broncodilatador, indica broncoespasmo reversible consistente con asma. (Figura 6). Flujo espiratorio máximo (PEF) La medida del PEF es una ayuda importante en el diagnóstico y monitorización del asma. Lo ideal es comparar las medidas con las mejores medidas previas del paciente. Una mejoría de 60 L/min o más de 20% después del uso de broncodilatador inhalado, o una variación diurna de más de 20% sugiere el diagnóstico de asma. Medición óxido nítrico exhalado La medición del óxido nítrico exhalado es una prueba que parece tener valor como índice del grado de inflamación de las vías aéreas. Síntomas Síntomas Sugestivos de de Asma Asma Considerar asma si se presenta algunos de los siguientes síntomas: Episodios frecuentes de sibilancias Tos o sibilancias inducidas por el frío o el ejercicio Tos nocturna Síntomas que persisten después de los tres años Síntomas que mejoran cuando se dan medicamentos de asma Síntomas que ocurren o empeoran en presencia de: Pelo de animal Químico de aerosol Cambios de temperatura Polvo Medicamentos como aspirina o beta bloqueadores Ejercicio Polen Infecciones respiratorias Cigarrillo Estrés Tabla Síntomas sugestivos para diagnosticar posible caso de de asma. asma. ASMA EN NIÑOS 23

Uso de Medicación en Pacientes con Asma Severo Severa Patrón Normal Patrón Obstructivo Volumen FEF 25% FEF Máximo Volumen FEF 25% FEF Máximo Espiración FEF 50% FEF 75% Espiración FEF 50% FEF 75%

3 Uso de Medicación en Pacientes con Asma Severo Severa Patrón Normal Patrón Obstructivo Volumen FEF 25% FEF Máximo Volumen FEF 25% FEF Máximo Espiración FEF 50% FEF 75% Espiración FEF 50% FEF 75% Flujo (Litros /Kg) Flujo (Litros /Kg) Inspiración Inspiración 0 25% 50% 75% 100% Capacidad Vital 0 25% 50% 75% 100% Capacidad Vital Figura 8. Cuando el asma se va cronificando, aparece en la espirometría aparece el patrón obstructivo, típico del Figura 6. Cuando el asma se va cronificando en la espirometría aparece el patrón obstructivo, típico del asma, donde el VEF1 / FVC y la FEF25% -75% están disminuidos. Una historia clínica y examen físico cuidadosos, junto con la demostración de obstrucción variable y reversible de la vía aérea (por espirometría), confirma el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo es importante considerar otros diagnósticos como muestra la Tabla 3. Clasificación Hace un lustro el Segundo Panel de Expertos en el Diagnóstico y Manejo del Asma clasificó el asma en severa persistente, moderada persistente, leve persistente y leve intermitente (Tabla 4) y definió las características clínicas y funcionales de la enfermedad de acuerdo con las diferentes categorías. Crisis asmática Las crisis o exacerbaciones agudas de asma son episodios de disnea, tos y sibilancias que aumentan progresivamente. Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio, el cual puede ser cuantificado por pruebas de función pulmonar. Fisiopatología Los cambios inflamatorios y el daño epitelial de las vías aéreas presentes en el asma, las hacen hiperreactivas frente a factores como alergenos, infecciones, irritantes ambientales, ejercicio, reflujo gastroesofágico y medicamentos. Diagnóstico Diferencial del Asma en en Niños Niños Mayores Mayores de 5 Años de 5 Años Síndrome de hiperventilación y ataques de pánico. Obstrucción de la vía aérea superior e inhalación de cuerpos extraños. Disfunción de las cuerdas vocales. Causas no respiratorias como falla ventricular izquierda. Tabla 3. Diagnóstico diferencial del asma en niños mayores de 5 años. 24 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS

4 Clasificación Clínica Síntomas Diurnos Síntomas Nocturnos Función Pulmonar Intermitente 2 días a la semana. 2 veces al mes. VEF1 o PEF 80% < Variabilidad PEF < 20% Persistente leve > 2 a la semana pero no diario. > 2 veces al mes. VEF1 o PEF 80% < Variabilidad PEF 20% a 30% Persistente moderada Síntomas diarios. Los síntomas afectan la actividad normal diaria y el sueño. Síntomas continuos. > 1 vez a la semana. VEF1 o PEF > 60% < 80% Variabilidad PEF > 30% Frecuentes. VEF1 o PEF < 60% Persistente severa Crisis frecuentes. Variabilidad PEF> 30% Actividad habitual muy alterada. Tabla 4. Niveles de gravedad clínica del asma. 1. Los volúmenes y la mecánica pulmonar: se alteran debido a la limitación severa al paso del aire en las vías aéreas inferiores habiendo un incremento en la capacidad residual funcional. La actividad muscular inspiratoria persiste a través de la espiración en un intento por contrarrestar el cierre de la vía aérea durante la espiración. Se presenta una distribución no homogénea de áreas donde el cierre de la vía aérea de forma prematura y la obstrucción, causan alteración en la relación ventilación/perfusión resultando en hipoxemia. Hay un incremento del trabajo respiratorio que combinado con algún grado de deshidratación lleva a acumulación de lactato, cetonas y otros ácidos inorgánicos. Esta acidosis es compensada con una alcalosis respiratoria pero una vez la falla respiratoria se presenta, la disminución del ph se pronuncia. 2. Interacciones cardio-pulmonares: los cambios en los volúmenes pulmonares y la presión pleural tienen un impacto en la función de los ventrículos. Los niños con asma severa tienen presiones intrapleurales negativas durante la mayoría del ciclo respiratorio con presiones inspiratorias pico tan bajas como 35cmH2O. La presión pleural media se vuelve cada vez más negativa en la medida que avanza la crisis. La presión intrapleural negativa causa aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo, favoreciendo la filtración transcapilar con alto riesgo de producir edema pulmonar. La sobrehidratación en estos casos puede incrementar la presión hidrostática de la microvasculatura favoreciendo el edema pulmonar. La postcarga del ventrículo derecho está incrementada, secundaria a vasoconstricción pulmonar hipóxica, acidosis y aumento del volumen pulmonar. El pulso paradójico está clínicamente correlacionado con la interacción cardiopulmonar durante la crisis de asma. Denota una exagerada caída de la presión arterial durante la inspiración dada por una disminución en el retorno venoso a la aurícula izquierda desde el lecho vascular pulmonar y por el aumento de la postcarga del ventrículo izquierdo por la presión negativa pleural. Evaluación clínica 1. Historia clínica: se debe evaluar la severidad de los síntomas, limitación al ejercicio, disturbios del sueño, medicación actual, tiempo de inicio y causa de la crisis actual, hospitalizaciones previas, hospitalizaciones en UCI y visitas a urgencias por asma. ASMA EN NIÑOS 25

5 2. Examen físico: para evaluar la severidad de la crisis hay que evaluar la habilidad del paciente de completar una frase, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, presencia de pulso paradójico. Identificar complicaciones como neumotórax, neumonía, neumomediastino. 3. Evaluación funcional: a. Medición del PEF o VEF1. b. Monitorización de la saturación de oxígeno. c. Radiografía de tórax: no de rutina, sólo si se sospecha alguna complicación cardiopulmonar como neumotórax. d. Gases arteriales: en pacientes que no responden al tratamiento. Los pacientes con crisis asmática se deben clasificar de acuerdo a la severidad, ya que esto determinará el tratamiento a seguir. La clasificación de la crisis asmática, publicada en las guías de la iniciativa global para el asma (GINA), se presenta abajo. (Tabla 5) Se deben detectar los pacientes de alto riesgo de presentar asma fatal, ya que requieren cuidado inmediato y monitorización, estos son: (Ver Tabla 6) Clasificación de la la Crisis Asmática Leve Moderada Severa Inminencia de paro Disnea Caminando Hablando En reposo Posición Acostado Sentado Inclinado Habla Párrafos Frases cortas Palabras Conciencia Puede estar agitado Agitado Agitado Somnoliento FR Aumentada Aumentado > 30 / minuto Músculos accesorios Rara vez Frecuente Frecuente Paradójico Sibilancias Moderada, fin de espiración Audibles con facilidad Usualmente audibles No hay sibilancias FC < >120 < 60 PEF después de β2 >80% >300 L/m 60-80% L/m <60% ó <100L/m PaO2 al aire Normal >60 mmhg <60 mmhg En Bogotá PaCO2 <30 mmhg <30 mmhg >30 mmhg SaO2 >90% >90% <90% FR = Frecuencia Respiratoria Tabla 5. Clasificación de la crisis asmática. 26 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS

6 Pacientes de Alto Riesgo Historia de asma que requirió intubación y ventilación mecánica, estos pacientes tienen 19 veces más riesgo de necesitar intubación en crisis siguientes. Pacientes quienes han estado hospitalizados o en urgencias por asma en el último año. Quienes usan corticoides orales corrientemente o los han suspendido recientemente. Quienes no usan glucocorticoides inhalados, los cuales ofrecen un efecto protector contra el asma - fatal. Quienes son dependientes de agonistas β2 de acción corta, especialmente quienes usan más de un tubo de salbutamol mensual. Historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales, incluyendo el uso de sedantes. Historia de síncope o convulsiones durante la crisis. Saturación de oxígeno <92% a pesar del uso de oxígeno suplementario. Exacerbación severa de asma sin sibilancias ( tórax silencioso ). Tabla 6. Factores para identificar pacientes de alto riesgo de presentar asma fatal. ASMA EN NIÑOS 27

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