PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO VII N Disponible en:

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1 PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO VII N Disponible en: PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en CUIDADOS Y TECNOLOGÍA: UNA RELACIÓN NECESARIA I Congreso Virtual, IX Reunión Internacional de Enfermería Basada en la Evidencia, reunión celebrada del 21 al 22 de noviembre de 2013 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Título Autores Centro/institución Ciudad/país Dirección Revisión sobre la evidencia científica actual en el uso de apósitos de plata para el tratamiento de la infección en úlceras y heridas crónicas Luis Villarejo Aguilar, Francisco Martínez Castro Área de Gestión Sanitaria Norte-Jaén, Servicio Andaluz de Salud Andújar (Jaén), España luis.villarejo.sspa@juntadeandalucia.es RESUMEN Las heridas cutáneas crónicas y úlceras son un importante problema de salud pública que afecta a muchas personas con limitación de la movilidad. Generan elevados costes de recursos humanos y materiales, además del sufrimiento a quien la padece y su entorno más cercano. Encontrar cifras globales para estimar lo que suponen estas heridas es difícil. Existen una gran cantidad de estudios regionales o locales (por ejemplo, los del GENEAUPP, los de Franks y Possnet en el Reino Unido, Hurd en Canadá, etc.), con métodos diferentes, con poblaciones diferentes, etc. Queen en el intento de llegar a una estimación global, cruzó diferentes fuentes de datos para llegar a estimar que, a nivel mundial, existen unos 400 millones de personas con heridas de distinta etiología, y de éstas, aproximadamente unos 20 millones son heridas crónicas [...]

2 TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción Las heridas cutáneas crónicas y úlceras son un importante problema de salud pública que afecta a muchas personas con limitación de la movilidad. Generan elevados costes de recursos humanos y materiales, además del sufrimiento a quien la padece y su entorno más cercano. 1 Encontrar cifras globales para estimar lo que suponen estas heridas es difícil. Existen una gran cantidad de estudios regionales o locales (por ejemplo, los del GENEAUPP, los de Franks y Possnet en el Reino Unido, Hurd en Canadá, etc.), con métodos diferentes, con poblaciones diferentes, etc. Queen en el intento de llegar a una estimación global, cruzó diferentes fuentes de datos para llegar a estimar que, a nivel mundial, existen unos 400 millones de personas con heridas de distinta etiología, y de éstas, aproximadamente unos 20 millones son heridas crónicas. 2 La tendencia a la cronicidad en estas heridas es un factor predisponente para el crecimiento bacteriano, lo que provoca a su vez un retraso de la cicatrización de las heridas. Los signos clínicos de infección en las heridas agudas incluyen: dolor localizado, tumefacción, eritema difuso (enrojecimiento de la piel), la apariencia de un exudado purulento (pus) y olor. Para las heridas crónicas infectadas, los indicadores de colonización crítica más específicos son: incremento del dolor; incremento de los niveles de exudado; decoloración del tejido de granulación; hedor fétido y apertura espontánea de la herida. Para el tratamiento de las heridas infectadas se utilizan agentes tópicos como antibióticos, desinfectantes o antisépticos. La plata es un uno de los agentes antisépticos tópicos más populares agregados a los apósitos, se utiliza desde hace más de dos siglos y se caracteriza por su poder antimicrobiano y baja toxicidad. En la actualidad existen en el mercado diferentes tipos de apósitos con plata en cuanto al tipo de plata que contienen, a la cantidad de la misma, a su modo de actuación y al mecanismo de liberación de la plata, lo que configura diferentes niveles de actividad y efectividad. Los apósitos que contienen plata tienen estructuras muy diversas; apósitos de plata con carbón activo, de poliuretano (espumas), de polietileno, alginato, hidrocoloide, etc. En estos productos podemos encontrar la plata en forma de partículas nanocristalinas, plata iónica, compuestos de plata iónica, plata metálica, etc. 3 Se requiere mayor investigación acerca de la posible toxicidad que produce la exposición prolongada a, o el uso de, apósitos para heridas que contienen plata. En la actualidad los apósitos de plata se utilizan ampliamente en la práctica clínica y su uso va en aumento, a pesar de que no hay un consenso claro de pruebas concluyentes que demuestren que, los apósitos de plata previenen la infección o promuevan la cicatrización. El efecto de los apósitos y de las preparaciones tópicas que contienen plata como tratamiento de las heridas infectadas ha sido objetivo de revisiones relacionadas que identificaron pocas pruebas de su efectividad, por lo que existe a día de hoy un intenso debate con posturas enfrentadas y controversias entre los profesionales de la salud sobre la eficacia y efectividad en su uso para el control y prevención de la infección en estas heridas. Es oportuno, por consiguiente, realizar una revisión del uso y los efectos de los apósitos y de las preparaciones tópicas que contienen plata en las heridas infectadas.

3 Objetivo Revisar la evidencia científica actual en el uso y utilización de apósitos de plata en las heridas infectadas. Metodología Revisión bibliográfica en la que se seleccionan y analizan estudios de calidad: Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA), revisiones sistemáticas y metanálisis. Las bases de datos consultadas fueron PubMed, Medline, Cuiden, Cochrane Plus, Embase y Google Académico utilizando los descriptores DeCs: úlcera por presión, infección de heridas, práctica clínica basada en evidencias. El período de búsqueda se limitó retrospectivamente a 5 años en los idiomas inglés y español. Resultados Existen numerosos estudios y revisiones publicadas 4-15 hasta el momento sobre los apósitos de plata en el tratamiento de la infección en heridas crónicas y úlceras con los siguientes resultados: Tabla 1. EAC de los apósitos de plata en heridas crónicas Referencias Conclusiones principales Chuangsuwanich A, y Tras 8 semanas de tratamiento, la tasa de cicatrizaciones cols. J Med Assoc Thai media y la reducción porcentual de la puntuación PUSH 2011; 94(5): fueron mayores en el grupo del apósito de plata que en el grupo de SSD, pero la diferencia no alcanzó significación estadística. El coste medio estimado del tratamiento fue menor Harding K, y cols. Int Wound J 2011; doi: /j x x Dimakakos E, y cols. Wounds 2009; 21(1): 4-8 Michaels JA, y cols. Br J Surg 2009; 96: Lazareth I, y cols. Wounds 2008; 20(6): con el apósito de plata que con SSD (p < 0,01). Después de 8 semanas de tratamiento, las reducciones relativas del tamaño de la herida fueron semejantes en ambos grupos. El porcentaje de pacientes con una evolución mejor de la herida fue significativamente mayor en el grupo de AQUACEL Ag que en el de Urgotul Plata (p = 0,0108). Después de 9 semanas, las úlceras habían cicatrizado completamente en el 81% de los pacientes del grupo de la plata y en el 48% de los del grupo de control. La tasa de cicatrización de las heridas fue significativamente mayor en el grupo de la plata que en el de control (p = 0,02). No hubo diferencias entre los apósitos en la proporción de úlceras cicatrizadas a las 12 semanas (59,6% en el grupo de la plata; 56,7% en el grupo de control).no se observaron diferencias entre los grupos en la mediana del tiempo hasta la cicatrización, ni en las puntuaciones de la calidad de vida relacionada con la salud. El coste significativamente mayor en los pacientes tratados con apósitos antimicrobianos se debió en parte a una mayor frecuencia de cambio del apósito y en parte al coste de los apósitos. Al cabo de 8 semanas, la reducción del área y la puntuación clínica eran significativamente mayores en el grupo de la plata (p = 0,023). La mediana de la tasa de cierre fue

4 Beele H, y cols. Int Wound J 2010; 7: Trial C, y cols. J Wound Care 2010; 19(1): Miller CN, y cols. Wound Repair Regen 2010; 18; significativamente mayor en la semana 4 (p = 0,009) en el grupo de la plata, y se mantuvo así en dicho grupo hasta la semana 8 después de cambiar a la capa de contacto sin plata (p = 0,001). En las semanas 4 y 8, un número significativamente mayor de heridas en el grupo de la plata no mostró ningún signo pre especificado de intensa colonización bacteriana (semana 4 p = 0,0097; semana 8 p = 0,044) A las 4 semanas, la puntuación de infección media disminuyó en ambos grupos. La puntuación de infección media disminuyó significativamente más en el grupo de la plata que en el grupo del alginato (p = 0,013). El apósito de plata tuvo un efecto antimicrobiano mayor que el apósito de alginato. Los dos apósitos fueron semejantes en cuanto a reducción de la infección local, tolerancia local, aceptabilidad y utilidad. Durante el período de observación de 12 semanas, no se observaron diferencias significativas entre los apósitos en el número de heridas cicatrizadas (p > 0,05). El apósito de plata produjo una cicatrización más rápida en las dos primeras semanas de tratamiento y en las heridas de mayor tamaño y más antiguas. Tabla 2. Revisiones sistemáticas y metanálisis de los apósitos de plata Referencias Estudios incluidos Conclusiones principales Carter MJ, y cols. J Am Acad Dermatol 2010; 63: Lo S-F, y cols. J Clin Nurs 2009; 18: Se incluyeron 7 EAC en un metanálisis de la cicatrización completa de las heridas. Se incluyeron 5 estudios en un metanálisis de la reducción del tamaño de las heridas. Se incluyeron 3 estudios en el metanálisis de las tasas de cicatrización 8 EAC de apósitos de plata comparados con apósitos sin plata Los resultados de los metanálisis de la cicatrización completa de las heridas y las tasas de cicatrización no alcanzaron significación estadística. El metanálisis de la reducción del tamaño de las heridas (%) indicó resultados significativamente mejores de los apósitos de plata a las 4 y 8 semanas (p =0,002 en ambos momentos). Según los autores, es improbable que la cicatrización completa de las heridas diferencie entre el grupo experimental y el de control porque hubo un intervalo demasiado breve entre el inicio del tratamiento y la evaluación". Reducción del área de la herida el metanálisis de los resultados de los 8 estudios reveló una disminución significativa del área de la herida en el grupo del apósito de plata (p < 0,001). El olor se describió en 3 EAC el metanálisis indicó una reducción significativa en el grupo del apósito de plata (p <0,001). El dolor en la herida se describió en 2 EAC el metanálisis reveló una disminución significativa en el grupo del apósito de plata (p <

5 Lo S-F, y cols. J Clin Nurs 2008; 17: Storm Versloot MN, y cols. Cochrane Database Systematic Review 2010; 17(3): CD EAC y ensayos controlados no aleatorizados de apósitos de plata iónica Quemaduras 13 estudios de diversos preparados de plata, por ejemplo, nitrato de plata y SSD Otras heridas - 6 EAC de comparación de apósitos de plata/ssd con apósitos sin plata 0,001). En 4 estudios (3 ensayos no aleatorizados y 1 EAC) se evaluó la intensidad de la infección y todos revelaron una disminución estadísticamente significativa de la infección con los apósitos de plata. El control del olor se midió en 5 estudios (2 ECA y 3 ensayos no aleatorizados), los cuales indicaron una disminución del olor. Quemaduras en 6 EAC de comparación de SSD con un apósito de plata; solo en uno se observó una incidencia significativamente menor de infecciones con un apósito de plata, mientras que en el resto no se apreciaron diferencias. Un EAC reveló una tasa significativamente menor de infección con gasa revestida de plata que con gasa de nitrato de plata. Otras heridas: De 6 EAC que comparaban apósitos de plata/ssd con apósitos sin plata, la mayoría no reveló diferencias significativas en las tasas de infección; en uno hubo una tasa significativamente inferior de infecciones con SSD/ hidrocoloide. En un EAC se registró una disminución significativa del tiempo transcurrido hasta la cicatrización con Hydrofiber con plata en úlceras de pie diabético. La conclusión de los autores es que no había datos suficientes para determinar si los apósitos de plata favorecen la cicatrización de la herida o previenen la infección de la herida. Ante esta avalancha de opiniones y resultados enfrentados ha surgido recientemente un Documento de Consenso Internacional 16 elaborado por expertos y referentes en la atención a las heridas que ha establecido las indicaciones de su utilización y las características principales de los apósitos de plata en el tratamiento de las heridas. Concluyen de manera general que los apósitos de plata son beneficiosos en la reducción de la carga microbiana en heridas infectadas o que no pueden cicatrizar; asimismo actúan como barrera antimicrobiana en heridas con alto riesgo de infección o reinfección. Su uso, asimismo, está contraindicado en heridas sin signos de infección localizada, en heridas quirúrgicas limpias con bajo riesgo de infección, heridas crónicas que cicatrizan de la forma prevista de acuerdo a las enfermedades concomitantes y la edad, heridas agudas pequeñas con bajo riesgo de infección, en pacientes sensibles a la plata o a cualquiera de los componentes del apósito, heridas tratadas con desbridamiento enzimático, durante el embarazo y la lactancia o cuando esté contraindicado por el fabricante. Conclusiones Los apósitos de plata deben utilizarse siempre con criterios bien definidos, para que sean seguros y efectivos, y siempre en el contexto de heridas infectadas o potencialmente con riesgo de infección o reinfección. Es necesaria más investigación de calidad para evaluar la efectividad clínica de los apósitos de plata.

6 Bibliografía 1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Mesa de debate: las úlceras por presión, un reto para el sistema de salud y la sociedad "Repercusiones a nivel epidemiológico, ético económico y legal. Madrid, Barcelona, Logroño: GNEAUPP; Queen D. The emergence of a clinical specialty in wound care. International Wound Journal. 2010; 7(1): Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; Chuangsuwanich A, et al. The efficacy of silver mesh dressing compared with silver sulfadiazine cream for the treatment of pressure ulcers. Journal of the Medical Association of Thailand May; 94(5): Harding K, Gottrup F, Jawien A, Mikosinski J, Twardowska-Saucha K, et al. A prospective, multi-centre, randomised, open label, parallel, comparative study to evaluate effects of AQUACEL((R)) Ag and Urgotul((R)) Silver dressing on healing of chronic venous leg ulcers. Int Wound J. 2011; 9: Dimikakos E, Katsenis K, Kalemikerakis J, et al. Infected venous leg ulcers: nmanagement with silver-releasing foam dressing. Wounds. 2009; 21(1): Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomized controlled trial and costeffectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). Br J Surg. 2009; 96(10): Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg ML, et al. The role of a silver releasing lipidocolloid contact layer in venous leg ulcers presenting inflammatory signs suggesting heavy bacterial colonization: results of a randomized controlled study. Wounds. 2008; 20(6): Beele H, Meuleneire F, Nahuys M, Percival SL. A prospective randomised open label study to evaluate the potential of a new silver alginate/carboxymethylcellulose antimicrobial wound dressing to promote wound healing. Int Wound J Aug; 7(4): Trial C, Darbas H, Lavigne J-P, et al. Assessment of the antimicrobial effectiveness of a new silver alginate wound dressing: a RCT. J Wound Care. 2010; 19(1): Miller CN, Newall N, Kapp SE, Lewin G, Karimi L, Carville K, Gliddon T, Santamaria NM. A randomized-controlled trial comparing cadexomer iodine and nanocrystalline silver on the healing of leg ulcers. Wound Repair Regen Jul-Aug; 18(4): Carter MJ, Tingley Kelley K, Warriner RA. Silver treatments and silverimpregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers: A systematic review and metaanalysis. J Am Acad Dermatol. 2010; 63: Lo S-F, Chang C-J, Hu W-Y, et al. The effectiveness of silver-releasing dressings in the management of non-healing chronic wounds: a metaanalysis. J Clin Nurs. 2009; 18: Lo S-F, Hayter M, Chang C-J, et al. A systematic review of silver-releasing dressings in the management of infected chronic wounds. J Clin Nurs. 2008; 17: Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 17(3):CD International Consensus. Appropriate use of silver dressings in wounds. An expert working group consensus. London: Wounds International; 2012.