Diagnóstico diferencial de las lesiones mandibulares

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1 Diagnóstico diferencial de las lesiones mandibulares Poster no.: S-0273 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. D. P. Liberato Cano, A. Perez Martin; Cádiz/ES Palabras clave: Anatomía, Cabeza y cuello, Músculoesquelético hueso, Radiografía convencional, TC, Educación, Localización, Secuencias de imagen, Neoplasia, Quiste DOI: /seram2014/S-0273 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente -Clasificar las lesiones mandibulares en quísticas o sólidas y en odontogénicas o no odontogénicas. -Establecer las principales diferencias entre las lesiones benignas y las malignas. -Presentar los hallazgos en la radiografía convencional y en la tomografía axial computerizada de los procesos patológicos que afectan con mayor frecuencia a la mandíbula. Revisión del tema INTRODUCCIÓN -Las lesiones mandibulares son muy frecuentes y muestran un origen muy diverso por lo que es importante conocer los hallazgos radiológicos más revelantes de cada entidad. -La clasificación de la patología mandibular es muy compleja ya que a las mismas lesiones de otros huesos, hay que añadir las lesiones originadas en las estructuras dentales (odontogénicas). -Además, su relación de vecindad con los espacios del cuello, como el masticador y el parotídeo, favorece su compromiso por patologías de estas áreas. Del mismo modo, la patología mandibular puede diseminarse a estos espacios. RECUERDO ANATÓMICO -Es el elemento óseo móvil del macizo facial. Presenta una apófisis alveolar que soporta los dientes mandibulares. -Consta de una parte horizontal, el cuerpo y una parte vertical, las dos ramas. El ángulo mandibular está formado por las ramas y el cuerpo. -Surgiendo anterosuperiormente desde la rama se encuentra la apófisis coronoides, en la que se insertan los músculos temporal y masetero. En la terminación posterosuperior de la rama se encuentra la apófisis condiloide. Página 2 de 27

3 -Inferiormente a los segundos dientes premolares se encuentran los agujeros mentonianos para los nervios y vasos mentonianos. -La protuberancia mentoniana es una elevación ósea triangular inferior a la sínfisis mandibular, unión ósea donde se fusionan las mitades de la mandíbula en el niño. (Figura 1). CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES Las lesiones benignas y las malignas presentan una serie de características típicas que nos ayudan a diferenciarlas: -Lesiones benignas: crecimiento lento, no dolorosas, expansivas, forma ovalada, márgenes bien definidos, anillo esclerótico. -Lesiones malignas: crecimiento rápido, dolorosas, lesiones ulceradas con exposición de hueso, bordes mal definidos, destrucción cortical, invasión de estructuras adyacentes. DIAGNÓSTICO -Radiografía convencional (Rx): método de imagen inicial para valorar la lesión: su localización, su tamaño, la definición de sus márgenes y su relación con las estructuras dentarias. -Tomografía computarizada (TC): constituye un pilar fundamental en el diagnóstico ya que permite valorar con mayor detalle las estructuras óseas, el comportamiento de la lesión (agresivo o no) o la afectación de estructuras vecinas. -Resonancia magnética: excelente técnica para valorar partes blandas sin exponer además al paciente a radiación ionizante. CLASIFICACIÓN Podemos clasificar las lesiones mandibulares en odontogénicas y no odontogénicas, y a su vez en lesiones quísticas y sólidas (benignas o malignas) (figura 2). Página 3 de 27

4 LESIONES QUÍSTICAS: Son lesiones radiolucentes, uniloculares o multiloculares, bien definidas, con margen habitualmente escleroso. 1) QUISTE RADICULAR: -Quiste odontógeno más frecuente. Secundario a inflamación o caries -Localización: alrededor de raíz de un diente desvitalizado (periapical). -Clínica: asintomático, si no hay infección secundaria. Si infección: dolor mandibular intenso. -Hallazgos de imagen: Lesión lítica, unilocular, bien definida, no rompe cortical, sin reacción perióstica (figuras 3A y 3B). 2) QUISTE RESIDUAL: -Quiste periapical (odontogénico) que persiste tras la extracción del diente en que se originó. -Hallazgos de imagen: Lesión lítica, unilocular, de márgenes bien definidos, no rompe cortical y no produce reacción perióstica (figuras 4A y 4B). 3) QUISTE FOLICULAR: -Quiste odontogénico, el segundo más frecuente. -Localización: alrededor de la corona de un diente no erupcionado (pericorinaria). -Clínica: asintomático, si no hay infección secundaria. -Hallazgos de imagen: Lesión lítica, unilocular o multilocular, de bordes bien definidos, que no rompe cortical y sin reacción perióstica (figuras 5, 6A y 6B). 4) QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO: -Quiste revestido por epitelio escamoso queratinizado. Lesión odontogénica. -Localización: relación variable con respecto al diente. Zona del ángulo mandibular. Página 4 de 27

5 -Hallazgos de imagen: Lesión lítica, multilocular y de márgenes bien definidos. Aspecto algo más agresivo, con expansión y erosión cortical y posible desplazamiento e incluso resorción de las raíces dentarias (figuras 7A y 7B). 5) QUISTE ÓSEO SIMPLE: -Lesión no odontogénica. -Cavidad ósea solitaria. Lesión intraósea causada por trauma. Ocurre más en jóvenes (10-30 años). -Localización: parte posterior de la medular mandibular. -Hallazgos de imagen: Imagen radiolúcida circunscrita, bien delimitada, que se festonea entre las raíces de los dientes, no produce expansión cortical (figuras 8A y 8B). LESIONES SÓLIDAS BENIGNAS: Son lesiones líticas o blásticas (inicialmente líticas). Las lesiones blásticas suelen mostrar un halo radiolúcido fino. 1) AMELOBLASTOMA: -Neoplasia odontogénica benigna, localmente agresiva. -Localización: pericoronaria (3º molar) y asocia quiste folicular o diente impactado. -Clínica: Masa mandibular dura e indolora de crecimiento lento. Recidiva frecuente. Edad: 3º-5º década. -Hallazgos de imagen: Lesión lítica, con expansión del hueso, bien definida, puede erosionar la cortical y producir reacción perióstica (figuras 9A y 9B). 2) ODONTOMA: -Tumor odontogénico más frecuente. -Lesión blástica hamartomatosa formada por varios componentes dentales dispuestos ordenadamente (compuestos) (figuras 10A y 10B) o desordenadamente, con calcificaciones amorfas (complejos) (figura 11). 3) CEMENTOMA: Página 5 de 27

6 -Tumor odontogénico, derivado del ligamento periodontal. -Localización: periapical, junto a la raíz del primer molar inferior. -Hallazgos de imagen: Lesión redondeada, blástica, unilocular bien delimitada, radioopaca con anillo radiolúcido unido a raíz dental. No rompe cortical (figura 12). 4) MIXOMA ODONTOGÉNICO: Tumor epitelial odontogénico. Indistinguible del ameloblastoma. -Localización: pericoronaria (molar). -Hallazgos de imagen: zonas radiolúcidas, lítica, con expansión del hueso, multilocular, con septos óseos que forman compartimentos, márgenes bien o mal definidos (figura 13). 5) GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES: -Lesión no odontogénica reparativa reactiva con células gigantes, en jóvenes. -Localización: línea media anterior de la mandíbula. -Mejor indicio: masa expansiva con tabicaciones en ángulo recto (multilocular, en panal). >1 cm, grandes en el diagnóstico (figura 14). 6) DISPLASIA FIBROSA: -Lesiones no odontogénicas que alternan el tejido fibroso con trabéculas de hueso desorganizado. -Hallazgos de imagen: aspecto muy variable, depende del % de hueso presente. La lesión puede mostrarse radiotransparente con un borde bien definido. Otra opción es la de aumento homogéneo de la densidad ósea asociado a expansión ósea (vidrio esmerilado) (figura 15). 7) OSTEOMA: -Neoplasia benigna no odontogénica, formada por hueso compacto. Productora de sustancia osteoide. -Localización: endóstica o perióstica. -Clínica: Dolor años. Página 6 de 27

7 -Hallazgos de imagen: masa esclerótica bien delimitada unida a la superficie mandibular por una base ancha (figuras 16A y 16B). LESIONES SÓLIDAS MALIGNAS: -Odontogénicas: raras. Incluye carcinoma odontogénico y carcinoma amelobástico. De características agresivas, aunque radiológicamente inespecíficas. -No odontogénicas: Neoplasias primarias (sarcomas) y secundarias (metástasis, mieloma múltiple ) 1) OSTEOSARCOMA: -Tumor primario maligno no odontogénico con capacidad de producir osteide. -Clínica: masa de partes blandas que aumenta de tamaño sobre la mandíbula con aumento de dolor y tumefacción. Edad media: 35 años. Más en hombres. -Hallazgos de imagen: Lesión osteoblástica con espículas tumorales mineralizadas y masa de partes blandas asociada. Tamaño medio: <10 cm (figuras 17A y 17B). 2) MIELOMA MÚLTIPLE: -No odontogénico. Habitualmente afecta a múltiples huesos. -Ante la duda de mieloma múltiple o enfermedad metastásica, la afectación mandibular orienta a mieloma múltiple. Hombres entre años. -Hallazgos de imagen: múltiples lesiones medulares líticas de bordes pobremente definidos sin esclerosis asociada (zonas radiotransparentes con aspecto en sacabocados). Sin reacción ósea. Puede verse esclerosis tras tratamiento (figura 18). 3) METÁSTASIS: -La enfermedad metastásica mandibular es poco frecuente. -La anestesia del nervio dentario inferior es un importante signo clínico de invasión tumoral. -Localización más frecuente: posterior a caninos, afectando rama mandibular. -Hallazgos de imagen: apariencia variable con zonas líticas y blásticas (figura 19). Página 7 de 27

8 OTRAS: 1) OSTEOMIELITIS: -Proceso inflamatorio causado por una infección acompañada de destrucción ósea. La infección puede estar limitada al hueso o afectar a la cortical, periostio y tejidos blandos. -Clínica: dolor, fiebre, adenopatías, parestesias, fístulas (figura 20). 2) OSTEONECROSIS: -Necrosis asociada al tratamiento con bisfosfonatos. -A menudo se localiza en el borde alveolar con pérdida de dientes. -Clínica: Dolor en mandíbula y úlceras con aflojamiento de los dientes. -Hallazgos de imagen: cambios mixtos invasivos y escleróticos con destrucción cortical y reacción perióstica (figura 21). 3) OSTEORADIONECROSIS: -Necrosis inducida por radiación. Edema e induración frecuente en espacio masticador. -Clínica:normalmente hay hueso expuesto a través de la mucosa ulcerada meses tras RT. -Hallazgos de imagen: Lesión mixta ósea lítica/esclerótica (figura 22). Images for this section: Página 8 de 27

9 Fig. 1: Anatomía: Mandíbula-vista lateral. Fig. 2: Clasificación de la lesiones mandibulares. Página 9 de 27

10 Fig. 3: Quiste radicular: -Figura 3A: Ortopantomografía que muestra al primero y segundo premolares con amplia destrucción de las coronas. En ambos se observan imágenes redondeadas, periapicales, radiolúcidas, de márgenes bien delimitados. Figura 3B: La TC muestra una lesión radiolúcida (flechas) que rodea el ápice de un molar. Fig. 4: Quiste residual: -4A: Zona de extracción de tercer molar inferior izquierdo donde se observa imagen quística de contornos bien delimitados que persistió durante varios meses. -4B: La TC muestra una lesión lítica, unilocular con bordes bien definidos localizada en la rama mandibular derecha a nivel de las piezas dentarias 46,47 y 48 (dichas piezas no están presentes por extracción previa). Fig. 5: Quiste folicular: Se observa imagen radiolúcida,bien delimitada que rodea al cuello del tercer molar incluyendo en su interior a la corona. Desplaza al cuarto molar supernumerario. Página 10 de 27

11 Fig. 6: Quiste folicular en ángulo mandibular izquierdo: Se observa una lesión lítica, bien delimitada, de unos 1,6 x 1 x 2,3 cm de diámetro, expansiva sin llegar a erosionar la cortical y sin componente de partes blandas, en íntima relación con la pieza dental número 38 no erupcionada. Página 11 de 27

12 Fig. 7: Queratoquiste odontogénico: Radiografía panorámica de la mandíbula (7A)y TC mandibular (7B):se visualiza una lesión lítica bien definida, de reborde escleroso, que insufla levemente la cortical interna del cuerpo derecho mandibular, relacionada con diente no erupcionado. Página 12 de 27

13 Fig. 8: Quiste óseo simple: -8A: La TC axial muestra un quiste óseo unilocular en la sínfisis mandibular con una corteza bien definida. No existe expansión ósea. -8B: La TC ósea frontal muestra una lesión transparente en el lado derecho de la mandíbula que afecta la parte posterior del cuerpo, el ángulo y la rama mandibular. Fig. 9: Ameloblastoma del ángulo mandibular derecho: Se observa una lesión lítica insuflativa que rompe la cortical del hueso. Esta lesión tiene una densidad de partes Página 13 de 27

14 blandas y realce heterogéneo con el contraste. En la región anterior tiene un componente de naturaleza quística que no realza. Ausencia de varias piezas dentarias: 46, 47 y 48. Fig. 10: Odontoma compuesto en la rama mandibular izquierda: Se aprecia una lesión de alta densidad que se encuentra rodeada de un halo radiolúcido, bien delimitada, de características insuflativas que adelgaza la cortical externa y en mayor medida la interna sin producir erosión de las mismas. Se observa en su interior un material amorfo, con formación dental incompleta incluida (pieza dentaria 38 incluida). Página 14 de 27

15 Fig. 11: Odontoma complejo en la rama mandibular izquierdo: Se aprecia una cavidad quística, bien delimitada, expansiva, de unos 26 x 23 x 31 mm que presenta en su interior un material amorfo y de alta densidad en relación con pequeñas densidades calcificadas moteadas con estructuras radiantes. Se identifica una pieza dentaria sin erupcionar en sus proximidades, que se corresponde con un tercer molar sin erupcionar. No se acompaña de signos de agresividad radiológica (no afecta a la cortical, ni afectación de raíces adyacentes) ni componente de partes blandas. Página 15 de 27

16 Fig. 12: Cementoma: En el ángulo mandibular izquierdo se observa una lesión blástica intramedular, con pequeña zona radiolúcida en su porción anterior, de contornos bien definidos. Expande hueso y engloba la raíz del 38. Fig. 13: Mixoma odontogénico: Lesión expansiva y multilocular localizada en rama y ángulo mandibular izquierdos. No se identifican piezas dentales incluidas en la lesión. Página 16 de 27

17 Fig. 14: Granuloma central de células gigantes: El corte axial de TC(ventanas hueso) demuestra una lesión quística (flechas) en la mandíbula, que se acompaña de erosión de la cortical mandibular. Página 17 de 27

18 Fig. 15: Displasia fibrosa: Se observa una lesión expansiva que contiene numerosas trabéculas óseas (flecha) en el maxilar inferior izquierdo. Página 18 de 27

19 Fig. 16: Osteoma de la rama mandibular izquierda: Se identifica una lesión de densidad calcio, bien delimitada, de morfología lobulada, que depende de la cortical interna de la porción superior de la rama mandibular izquierda, a la que se encuentra unida por un pedículo de base ancha. Página 19 de 27

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21 Fig. 17: Osteosarcoma en ángulo mandibular izquierdo: se visualiza una tumoración lítica y con captación heterogénea tras la administración de contraste intravenoso. Dicha lesión produce erosión cortical de la rama e importante reacción perióstica, con líneas hiperdensas perpendiculares a la lesión. Afecta a los músculos maseteros y pterigoideos, respetando la parótida y la glándula submandibular ipsilaterales. Fig. 18: Mieloma múltiple: El TC pone de manifiesto lesiones escleróticas (flecha) y líticas (punta de flecha)en la mandíbula. Página 21 de 27

22 Fig. 19: Metástasis en mandíbula: La TC muestra una masa expansiva, osteolítica (flechas) en el cuerpo mandibular derecho, en un paciente con antecedentes de carcinoma hepatocelular. Página 22 de 27

23 Fig. 20: Osteomielitis aguda mandibular: Se observa una lesión osteolítica, no expansiva (flecha) en el lado derecho de la mandíbula. Existen cambios inflamatorios de tejidos blandos perimandibulares (puntas de flecha). Página 23 de 27

24 Fig. 21: Osteonecrosis de mandíbula: la TC ósea axial muestra un caso típico de osteonecrosis mandibular relacionada con la administración de bisfosfonatos. Se observa una lesión mixta esclerótica y lítica en la parte izquierda del cuerpo de la mandíbula en el lugar de una extración dental reciente. Página 24 de 27

25 Fig. 22: Osteoradionecrosis mandibular: la TC ósea axial muestra cambios mixtos líticos/escleróticos e interrupción del hueso en la mandíbula derecha después de la radioterapia. Página 25 de 27

26 Conclusiones -El conocimiento de la anatomía dental y de la mandíbula es esencial para conseguir un diagnóstico adecuado. -Es importante para realizar un correcto diagnóstico diferencial conocer una serie de características de la lesión: la localización en la mandíbula, la situación con respecto a las estructuras dentales, su comportamiento (agresivo o no) *Comportamiento típico de las lesiones benignas: crecimiento lento, no dolorosas, expansivas, forma ovalada, márgenes bien definidos, anillo esclerótico. *Comportamiento típico de las lesiones malignas: crecimiento rápido, dolorosas, lesiones ulceradas con exposición de hueso, bordes mal definidos, destrucción cortical, invasión de estructuras adyacentes. - La TC es fundamental en el diagnóstico de imagen ya que permite estudiar con mayor detalle las lesiones y es muy útil para valorar si existe erosión cortical y destrucción ósea. Bibliografía -Radiologic and pathologic characteristics of benign and malignant lesions of the mandible. Radiographics. 2006; 26: VALDIVIESO, G. et al. Patología mandibular. Lesiones de carácter odontogénico. Anales de radiología México. 2005; 1: SCHOLL, R. et al. Cysts and cystic lesions of the mandible: clinical and radiologichistopathologic review. Radiographics. 1999; 19: HARNSBERGER et al. Diagnóstico por imagen. Cabeza y cuello.(2ºed) Madrid. Marban, Abellan, D. et al: Anatomía y patología dental y mandibular. SERAM Martin Perez, M A et al. Diagnóstico por imagen de las lesiones mandibulares de origen odontogénico. H. U. Doce de Octubre. SERAM Pedraza, S. et al. SERAM. Radiología esencial. Madrid. Ed panamericana, Tomo 2. Página 26 de 27

27 -Reyne C. et al. Tumores mandibulares. H. U. Son Dureta, Palma de Mallorca -SOBOTTA, J. Atlas de Anatomía Humana. 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 Página 27 de 27