PROCEDIMIENTO ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y/O DE MEJORA ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADA

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1 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 1 de 8 PROPOSITO Definir acciones o actividades requeridas para identificar, analizar y eliminar las causas de no conformidades reales o potenciales dentro de un proceso, con el fin de prevenir que ocurran o que vuelvan a ocurrir. Así mismo aplica para la identificación de oportunidades de mejora de los procesos, productos o servicios de la Unidad Nacional de Protección. ALCANCE Este procedimiento Inicia con las actividades de identificación de la no conformidad real o potencial, análisis de causas, definición e implementación del plan de mejoramiento y la verificación de la eficacia del mismo. Hasta su respectivo tratamiento y cierre a través de corrección, acciones correctivas, acciones preventivas y de mejora. Aplica todos los procesos en la Unidad Nacional de Protección. RESPONSABILIDADES RESPONSABLE RESPONSABILIDADES Alta Dirección Velar por el cumplimiento de la implementación de las acciones correctivas, preventivas y de mejora, así como de su seguimiento. Representante de la Velar por el cumplimiento de la implementación de las acciones correctivas, Dirección Servidores Públicos UNP Líderes de Proceso Universitario Administrador Sistema de Gestión Integrada Universitario Oficina de Control Interno DEFINICIONES TÉRMINO Acción correctiva. Acción preventiva Corrección Mejora continua Hallazgo/ocurrencia: No conformidad No conformidad real No conformidad potencial: Oportunidad de Mejora: Validación preventivas y de mejora, así como de su seguimiento. Identificar, las posibles situaciones desfavorables que conlleven a una acción correctiva, preventiva y/o de mejora, dar tratamiento a las mismas y registrar las acciones en la base de datos y formato correspondiente. Validar y aprobar las acciones correctivas, preventivas y/o de mejora. Registrar las acciones correctivas, preventivas y/o de mejora en la base de datos; aprobar su cierre Evaluar las acciones tomadas y su eficacia sobre la situación desfavorable que se presentó DEFINICIÓN "Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situación no deseable." "Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situación potencial no deseable." Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada. Acción permanente realizada, con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño Resultado de confrontar la evidencia frente a un requisito establecido. Puede establecer Conformidad, No Conformidad u Oportunidad de Mejora frente a dicho requisito. En el módulo de Acciones, la palabra hallazgo se homologa por la palabra ocurrencia y permite determinar su clasificación como acción correctiva. Incumplimiento de un requisito Incumplimiento a un requisito establecido, para la cual la acción a tomar es una corrección y acción correctiva. Cuando no requiere de corrección, se debe aclarar que no aplica. Riesgo de incumplimiento a un requisito, para la cual, la acción a tomar es una Acción preventiva. Acción realizada para optimizar y potencializar el desempeño de un proceso o el cumplimiento de los requisitos. Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva (3.8.1) de que se han cumplido los requisitos (3.1.2) para una utilización o aplicación específica prevista

2 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 2 de 8 MARCO LEGAL Ley 872 de Decreto 4485 de Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2009 Norma Tecnica de Calidad ISO 9001:2008 Decreto 943 de 2014 Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 2014 Norma Técnica Colombiana NTC ISO Directrices para la auditoría de los sistemas de gestión de la calidad y/o ambiental. CONSIDERACIONES GENERALES La identificación y tratamiento de las situaciones desfavorables detectadas estará a cargo de los Servidores Públicos delegados para tal fin en los diferentes procesos de la UNP. Las principales fuentes de identificación de no conformidades reales, potenciales, u oportunidades de mejora son: Auditorias de calidad (Externa o Interna (de Gestión, de procesos y del Sistema)). Análisis de datos del sistema (Indicadores de Gestión). Análisis del reporte de las fallas en la prestación del servicio Producto /Servicio no Conforme Evaluación de satisfacción de usuarios. Resultados de las revisiones por la dirección. Seguimiento y medición de procesos/servicios Quejas, reclamos y sugerencias de mejoramiento de servidores o usuarios. Cuando se identifica una no conformidad real o potencial, se toman acciones correctivas o preventivas según el caso. Se emprende una acción correctiva cuando se presenta las siguientes situaciones: Una no conformidad detectada y confirmada en auditoria. Indicadores que no cumplen la meta, por 2 periodos consecutivos. Cuando sea reiterado el incumplimiento del requisito. Cuando el incumplimiento del requisito afecte el derecho a la vida, libertad e integridad del beneficiario. Se emprende una acción de mejora cuando se identifica que se puede optimizar y potencializar el desempeño de un proceso y el cumplimiento de los requisitos, a partir de: Análisis de Datos Resultados de Auditorías Resultados de Seguimiento y Medición Revisión por la Dirección Corresponde a los líderes de proceso asegurar la gestión de planes de mejoramiento provenientes de las fuentes de identificación de no conformidades y oportunidades de mejora. Todas las no conformidades son originadas por causas, para su identificación se pueden utilizar diferentes herramientas de análisis de causas establecidas en la guía métodos de análisis SGI-GU-02/V1. Para la aplicación de este procedimiento, los planes de mejoramiento en todas las etapas para el tratamiento de un hallazgo: identificación del hallazgo, análisis de causas, definición e implementación del plan de Acción, aprobación del plan de acción, verificación/ejecución del plan de Acción y cierre/eficacia. Se debe diligenciar el formato de Acciones Correctivas, Preventiva y de Mejora. CONTENIDO RESPONSABLE ACTIVIDAD OBSERVACIONES A TENER EN CUENTA Cada vez que se requiera o se presente una situación desfavorable Servidores Públicos de la Unidad Nacional de Protección 1. Identificar las situaciones desfavorables Se identifica la necesidad de tomar una acción correctiva en caso de una no conformidad real o de una acción preventiva en caso de una no conformidad potencial, las

3 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 3 de 8. fuentes para la toma de dichas acciones pueden ser entre otras: Identificación de Riesgos Hallazgos de auditorías internas y/o externas Resultados de revisión por la dirección. Análisis de indicadores de gestión Tratamiento de servicio no conforme, quejas Reclamos y sugerencias y se reportan al líder del proceso para supervisión. Documento Medio de Soporte Para determinar el cumplimiento de los requisitos establecidos Líderes de procesos- Coordinadores de grupos interno de trabajo 2. Analisis de Causas raíz de las Situaciones desfavorables identificables Cada vez que se identifique una no conformidad real o potencial, se debe hacer el análisis de la causa raíz que ocasionó la acción del hallazgo, para ello se debe aplicar la herramientas del 5 o el 3 porqués con el grupo interno de trabajo en donde se detectó la no conformidad tomando como herramienta el formato SGI-FT-18/V1 y de referencia la Guía de Analisis de causa SGI-GU-02/V2. Documento Medio de Soporte Matriz de análisis del 5 o 3 porque en Excel. Para determinar la cusa raíz del problema detectado en la no conformidad real o potencial. Aplica a todas las procesos de la UNP Líderes de procesos 3. Validar la no conformidad real o potencial Vencimiento de términos: Máximo 5 días después de reportada la no conformidad real o potencial por parte del Servidor Público. Validadando que la no conformidad real o potencial sea verídica Para determinar el cumplimiento de los requisitos establecidos

4 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 4 de 8 Líderes de procesos Funcionario Asignado por el Líder del Proceso Líderes de procesos Funcionarios Involucrados en el desarrollo de las Acciones Correctivas, Preventivas y/o de Mejora 4. Determinar si se Aprueba o no? 5. Realizar corrección 6. Determinar las acciones, y los responsables Vencimiento de términos: Máximo 5 días después de reportada la no conformidad real o potencial por parte del Servidor Público. Aprueba? Si: Continua con la actividad 4 No: Fin Para determinar si la situación reportada requiere la toma de una acción preventiva o correctiva, de mejora. Dando el tratamiento mínimo identificado necesario para eliminar la no conformidad. Para iniciar el análisis de las causas de la no conformidad real o potencial Cuando se apruebe dar tratamiento a una no conformidad real o potencial "Identificar y analizar las causas de la situación desfavorable Para cada una de las causas seleccionadas se debe establecer una acción específica tendiente a eliminar la no conformidad, así como la fecha prevista para su realización y la persona Responsable. Si la no conformidad encontrada está causando impactos en el medio ambiente y/o actos o condiciones inseguras se debe iniciar las acciones de mitigación inmediatas bajo la responsabilidad del jefe, supervisor o líder de proceso, donde se encontró el hecho y posteriormente formular la acción. En los casos en que la acción formulada requiera recursos adicionales a los existentes en los presupuestos y su ejecución dependa de la asignación de recursos, la acción debe formularse por etapas. El mismo caso ocurre cuando la acción sea compleja (por ejemplo: realización de estudios específicos o contratación de profesionales especializados). Para el análisis de las causas se utilizará la metodología de los tres porque, la cual consiste en realizar cuestionamientos sobre el origen del hallazgo presentado."

5 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 5 de 8 Para iniciar el análisis de las causas de la no conformidad real o potencial. Líderes de procesos 7. Revisar y aprobar las pertinencia de las acciones Universitario Dependencias Acción Aprobada: Si: seguir al paso 9 No: devolverse al paso 5 8. Notificar la acción formulada y enviar para consecutivo Cuando se han establecido las causas y las acciones para eliminar una no conformidad real o potencial Se debe realizar la revisión de la pertinencia y coherencia de las causas y las acciones para eliminar la no conformidad real o potencial. Para realizar las correcciones pertinentes al servicios. Aplica a todas las procesos de la UNP Cada vez que se restablece una acción correctiva o preventiva Notificar al Administrador del Sistema de Gestión Integrada el establecimiento de una nueva acción correctiva o preventiva para que asigne el consecutivo. Correo Electrónico Universitario SGI Universitario SGI 9. Registro de acciones preventivas y correctivas 10. Implementación Para realizar seguimiento a las acciones preventivas o correctivas que se realizan Cada vez que se remite una acción preventiva o correctiva Se debe registrar en la base de datos de la Administración del Sistema de Gestión Integrada acción correctiva o acción preventiva para efectos del seguimiento respectivo a las mismas. Base de Datos de ACPM. Para realizar seguimiento a las acciones preventivas o correctivas que se realizan. Aplica al Sistema de Gestión Integrado de la Oficina Asesora de Planeación en información Cada vez que se identifique y se hace seguimiento a una acción preventiva o correctiva.

6 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 6 de 8 Dependencias de las acciones Para realizar seguimiento de las acciones tomadas que se realizan. Administrador SGI- Representante de la Alta Dirección para la Calidad- MECI Universitario SGI Universitario SGI 11. Determinar si La acción es eficaz? 12. Cerrar acción 13. Comunicación Cierre de la Acción Aplica a toda los procesos de la UNP Cada vez que se requiera cerrar una acciona preventiva o correctiva Se procede a evaluar la eficacia de la acción para definir la pertinencia del cierre. Si resultado de la evaluación no es satisfactorio, se informa al líder del proceso para revisar la situación y de ser necesario estructurar las causas y acciones. Éste ciclo se debe repetir cuantas veces sea necesario. La acción puede cerrarse? Si: Continua con la actividad 11. No: Continua con la actividad 9. Para verificar la eficacia de la acción y hacer seguimiento de las mismas. Oficina Asesora de Planeación e Información Cada vez que se requiera cerrar una acciona preventiva o correctiva Cerrar la acción preventiva o correctiva registrando en el formato de acciones Preventivas o Correctivas. Se deben archivar los formatos físicos de Acciones correctivas y preventivas de acuerdo a lo establecido en el Procedimiento de Control de Documentos y Registros. Mejora Para verificar la efectividad de la acción y hacer seguimiento de las mismas Oficina Asesora de Planeación e Información Cada vez que se requiera cerrar una acciona preventiva o correctiva Se debe comunicar a las dependencias involucradas en la ACPM que ya se ha cerrado la respectiva acción de acuerdo a lo establecido en el procedimiento de Acciones Correctiva, Preventivas y/o de Mejora.

7 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 7 de 8 Correo electrónico Oficina Asesora de Planeación e Información FORMATOS Y REGISTROS Formatos Acciones Preventivas y Correctivas Base de Datos de ACPM Correo Electrónico Guía Métodos de Analisis Formato Analisis de Causa (método 5 o 3 porqués?)

8 UNIDAD NACIONAL DE PROTECCIÓN Página: 8 de 8 CONTROL DE CAMBIOS Versión inicial Identificación del cambio Versión final 00 Creación del documento Se elimina el paso No. 11 Evaluar la acción) y el Paso No. 12 pasa a ser la Acción es eficaz? Se modifica el propósito del procedimiento, con el fin de definir más 03 concretamente la intención de la herramienta dentro del SGI. Se modifica el alcance de los preliminares del proceso con el fin de establecer de forma clara los límites y campo de aplicación del documento. En las definiciones se le agregan 4 términos más relacionados con la identificación de no conformidades. En las consideraciones Generales, se argumentó más la estructura de las acciones correctiva, carentes en la caracterización anterior. Se dio cumplimiento la hallazgo N 5 de la Auditoria de Gestión del Macroproceso de Direccionamiento Estratégico y Administración del Sistema Integrado, en el cual se manifiesta que no existía en la versión anterior del procedimiento relación entre la actividad y las columnas del COMO Y PORQUE /PARA QUE Se eliminó el numeral 7 y 8 del antiguo procedimiento pues no es coherente con el consecutivo o paso a paso del procedimiento. Se modificó el numeral sobre implementación de las acciones Se agregó en el octavo paso la aprobación de la acción. Se modificó en el numeral 10 la responsabilidad de determinar la eficacia de la acción. Se agregó al numeral 12 los medios de soporte de la comunicación. 03 En el Marco legal se ingresan la norma ISO 9001: Se ingresa la actualización del MECI 2014 Se ingresan la actividad de análisis de causas raíz después de ser identificadas las no conformidades reales y potenciales, quienes son sus responsables y como la deben desarrollar. Se relacionan en Formatos y Registros el formato Analisis de causa y la Guía para el análisis de causas Elaboró: Ignacio Jesús Cabrales Pava Universitario Aprobó: Jaime Orlando Infante Acosta Jefe Oficina Asesora de Planeación e Información Oficializó: Jaime Orlando Infante Acosta Jefe Oficina Asesora de Planeación e Información

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