5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 1

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1 2017 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 1

2 Agentes nocivos para el hígado Metabólicos Tóxicos Microbianos Circulatorios Neoplásicos 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 2

3 Enfermedades más importantes del hígado Hepatitis víricas Hepatopatía alcohólica Hígado graso no alcohólico (NASH = Non-Alcoholic Steato-Hepatitis) Carcinoma hepatocelular 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 3

4 Degeneración de los hepatocitos y acumulaciones intracelulares. Ej: Esteatosis Muerte celular. Necrosis y apoptosis de los hepatocitos Inflamación. Lesión asociada a movilización de células inflamatorias agudas o crónicas, se denomina hepatitis. Regeneración. Los hepatocitos proliferan en respuesta a resecciones de tejido o a la muerte celular. Fibrosis. Deposito de colágeno con perdida del parénquima funcional. Generalmente señala daño hepático irreversible. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 4

5 Integridad del hepatocito Función de los hepatocitos Función excretora biliar 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 5

6 Enzimas citosólicas hepato-celulares Aspartato-aminotransferasa (AST GOT) Alanina-aminotransferasa sérica (ALT GPT) Lactato-deshidrogenasa (LDH) La elevación implica hepatopatía 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 6

7 Proteínas secretadas a sangre: Albúmina sérica (el descenso implica hepatopatía) Tiempo de protrombina (factores V, VII, X, protrombina, fibrinógeno) (la elevación implica HP) Metabolismo hepatocitario: Amoníaco sérico Prueba respiratoria de aminopirina exhalada (desmetilación hepática) Eliminación de galactosa inyectada 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 7

8 Sustancias secretadas normalmente por la bilis Bilirrubina sérica: Total; Directa Bilirrubina urinaria Acidos biliares séricos Enzimas de las membranas plasmáticas de los canaliculos (daño de canalículos biliares): Fosfatasa alcalina sérica Gama-glutamil transpeptidasa sérica 5 -nucleotidasa sérica La elevación implica patología biliar 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 8

9 Síndromes Hepáticos mas frecuentes. 1. Insuficiencia hepática 2. Cirrosis 3. Hipertensión portal 4. Ictericia y colestasis 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 9

10 1. Insuficiencia Hepática Es la consecuencia clínica más grave de una hepatopatía. Destrucción masiva del hígado. Representa la etapa terminal del daño crónico progresivo del hígado. Implica la pérdida del 80-90% de la capacidad funcional hepática (80% de mortalidad sin trasplante). Insuficiencia hepática aguda. Hepatopatía crónica. Disfunción hepática sin necrosis evidente. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 10

11 Insuficiencia Hepática Aguda Se debe a una necrosis hepática masiva, principalmente inducida por fármacos o toxinas. Se asocia a encefalopatía en los 6 meses siguientes al diagnóstico inicial. IHA Fulminante: la encefalopatía aparece a las 2 semanas siguientes al inicio de la ictericia. IHA Sub-fulminante: cuando la encefalopatía se desarrolla en los 3 meses siguientes al inicio de la ictericia. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 11

12 Causas de Insuficiencia Hepática Aguda Intoxicación por paracetamol (50% de los casos) Halotano (anestésico) Antimicobacterianos: rifampicina o isoniacida, Antidepresivos inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO-enzima que degrada neurotrasmisores como serotonina y noradrenalina). Productos industriales: Tetracloruro de Carbono. Infección por virus de hepatitis (B, A, C) 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 12

13 2. Cirrosis Es la etapa final de la hepatopatía crónica Abuso de alcohol Hepatitis vírica Esteatohepatitis no alcohólica (NASH) La fibrosis es la principal característica del daño progresivo en el hígado 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 13

14 Características morfológicas principales de la cirrosis Tabiques fibrosos en puentes. La fibrosis es un proceso dinámico de depósito y remodelación del colágeno. Nódulos parenquimatosos. Consecuencia de ciclos de regeneración y cicatrización de los hepatocitos Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La lesión parenquimatosa y la fibrosis son difusas. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 14

15 Patogenia de la cirrosis Muerte de los hepatocitos. Depósito de matriz extracelular. Reorganización vascular. Hígado fibrótico y nodular, en el que la llegada de la sangre a los hepatocitos esta gravemente comprometida al igual que la capacidad de los hepatocitos de secretar sustancias hacia el plasma. La alteración también oblitera los conductos biliares, lo que determina la ictericia. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 15

16 Reorganización y síntesis de colágeno En el hígado normal, el colágeno tipo I y III se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas centrales y el colágeno tipo IV en el espacio de Disse. En la cirrosis, el colágeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse, creando tractos septales fibróticos. La fibrosis se produce principalmente por proliferación y activación de las células estrelladas a células altamente fibrógenas y contractiles (miofibroblastos). 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 16

17 Activación de células estrelladas y fibrosis Normal Fibrosis Hepatocito apoptotico Las células estrelladas se convierten en miofibroblastos que se contraen, constriñen los canales vasculares y aumentar la resistencia vascular dentro del parénquima hepático. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 17

18 Arquitectura vascular alterada por daño y cicatrización del parénquima Se forman nuevos canales vasculares en los tabiques fibróticos que conectan los vasos de la región portal con la vena hepática produciendo un cortocircuito para la sangre del parénquima. Pérdida de fenestraciones de los sinusoides por deposito de colágeno en el espacio de Disse, con deterioro de la función. Los hepatocitos sobrevivientes regeneran y proliferan formando nódulos. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 18

19 A B Cirrosis F: Bandas fibrosas P: Áreas portales H: Nódulos de células hepáticas In: Inflamación C A. Alcohólica B. Criptogénica o idiopática C. por Hepatitis crónica 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 19

20 3. Hipertensión portal Es el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal. Hipertensión portal Intra-hepática La causa predominante es la Cirrosis, responsable de la mayoría de los casos de hipertensión portal. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 20

21 Fisiopatología de la hipertensión portal Aumento de la resistencia del flujo portal en los sinusoides se debe: a la contracción de las células del músculo liso vascular y miofibroblastos a la alteración del flujo sanguíneo por la cicatrización y la formación de los nódulos parenquimatosos. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 21

22 Otras causas de hipertensión portal Prehepática: Trombosis obstructiva, estrechamiento de la vena porta antes de su ramificación dentro del hígado o la esplenomegalia masiva con aumento del flujo sanguíneo en la vena esplacnica. Posthepática: insuficiencia cardíaca derecha grave, pericarditis constrictiva y obstrucción en la salida de la vena hepática 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 22

23 Consecuencias clínicas de la hipertensión portal Ascitis: acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Se detecta cuando se han acumulado al menos 500 ml. Derivaciones venosas porto sistémicas: Se invierte el flujo procedente de la circulación portal a la sistémica mediante la dilatación de los vasos colaterales y el desarrollo de nuevos vasos. Las várices esofagogástricas aparecen en el 40% de los casos de cirrosis avanzadas. Esplenomegalia congestiva. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 23

24 Consecuencias clínicas de la hipertensión portal 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 24

25 4. COLESTASIS Retención sistémica de los componentes de la bilis 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 25

26 Retención sistémica de bilirrubina y otros solutos que se eliminan por la bilis. Se debe a alteraciones funcionales de los hepatocitos o a obstrucción de la vía biliar. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 26

27 Los hepatocitos están aumentados de tamaño y los espacios canaliculares dilatados Se ven células apoptóticas Las células de Kupffer contienen pigmentos biliares. Espacio porta: proliferación ductular, edema, infiltrado. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 27

28 Morfologia de la colestasis Acumulación de pigmento biliar dentro del parénquima. A: colestasis intracelular, pigmentos biliares en el citoplasma. B: Obstrucción biliar con expansión de canalículos por la bilis 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 28

29 Signos de colestasis Ictericia. Cambio de color amarillento en la piel y la esclerótica (ictericia e icterus, respectivamente) debido a la retención de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl. Prurito. Producido por el aumento de ácidos biliares en circulación que se depositan en la piel. Xantomas. Acumulaciones focales de colesterol. 5/22/2017 Prof. Dra. Maria I. Vaccaro 29