Colecistostomía percutánea: 21 años de experiencia en un Hospital General.

Transcripción

1 Colecistostomía percutánea: 21 años de experiencia en un Hospital General. Poster no.: S-1037 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: A. Lorenzo Górriz 1, J. H. García Vila 2, M. Cifrian Pérez 2, V. Palabras clave: DOI: Schröer 2, A. J. Cano Marquina 2, P. Salelles Climent 2 ; 1 Villarreal/ ES, 2 Castellon/ES Percutáneo, Tracto biliar / Vesícula, Intervencionista no vascular /seram2014/S-1037 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12

2 Objetivos La colecistectomía es el tratamiento definitivo de los pacientes con colecistitis aguda litiásica. Es una cirugía con escasa mortalidad (0'8 %) en los pacientes sin riesgo, pero esta mortalidad supera el 18 % en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Para los pacientes con elevado riesgo quirúrgico existe una alternativa a la cirugía, que se ha venido utilizando en las últimas décadas, pero no está muy difundida en todos los medios hospitalarios, es la colecistostomía percutánea (CP). La vía de abordaje empleada y aconsejada por la mayoría de los autores es la transhepática. No obstante, esta vía entraña, según nuestra opinión, un mayor riesgo de hemorragia y no está exenta de coleperitoneos. Por otro lado el abordaje transhepático dificulta el posterior acceso al colédoco a través del cístico; acceso requerido para la eliminación de la coledocolitiasis concomitante, que presentan un porcentaje significativo de pacientes, así como la extracción de los cálculos intravesiculares, en aquellos pacientes sin posibilidad de someterse a una colecistectomía diferida. Exponemos nuestra metodología de trabajo y los resultados de las CP realizadas en nuestro hospital en los últimos 21 años, intervención plenamente vigente a pesar del desarrollo de la cirugía laparoscópica. Material y método Estudio descriptivo retrospectivo de un total de 228 pacientes sometidos a colecistostomía percutánea entre marzo de 1992 y agosto de Los pacientes fueron diagnosticados de colecistitis aguda mediante anamnesis y exploración física, así como análisis de laboratorio y técnicas de imagen: ecografía abdominal y/o tomografía computerizada (TC). Los pacientes derivados para CP, fueron aquellos considerados de alto riesgo quirúrgico y/o con mala evolución de su colecistitis con tratamiento médico. La edad media fue de 78 años, con un rango de años (mediana = 80 años). De todos los pacientes, 130 (58%) eran hombres y 98 (42%) mujeres (FIGURA 1). Técnica La intervención se hace habitualmente sin analgesia ni sedación, salvo casos excepcionales (que empleamos midazolam y fentanilo a dosis variables). El abordaje se hace guiado por ecografía (FIGURA 2). Escogemos un punto de entrada en el fundus de la vesícula, dirigido hacia el infundíbulo. Infiltramos lidocaína en todo Página 2 de 12

3 el trayecto, hasta la superficie vesicular. Luego puncionamos con una aguja de 18G (FIGURA 3), a continuación, introducimos una guía semirrígida tipo Amplatz (FIGURA 4). Acto seguido, tras retirar la aguja, introducimos un catéter tipo Pigtail de 8F con hilo de retención (FIGURA 5), que va montado sobre un enderezador hueco metálico. Una vez dentro de la vesícula, retiramos el fiador del catéter y la guía. Después, bajo control radioscópico, inyectamos contraste a baja presión para asegurarnos de nuestra localización y valorar la presencia o no de colelitiasis (FIGURA 6), así como confirmar la obstrucción del cístico. Posteriormente, tras tensar el hilo de retención, se sutura el catéter a piel y se coloca alrededor un aro y bolsa de ostomía. Tras la intervención, realizamos un control a los 5-7 días con ecografía y radioscopia y un último control a la retirada del catéter. Si detectamos coledocolitiasis programamos una sesión de esfinteroplastia y eliminación transpapilar de los cálculos hacia la luz duodenal. (FIGURA 7). Images for this section: Fig. 1: Gráfica representativa del número de pacientes agrupados por edad y sexo. Página 3 de 12

4 Fig. 2: Imagen representativa de abordaje transhepático (izquierda) y abordaje transperitoneal (derecha). Éste último, realizado habitualmente por nuestro servicio. Fig. 3: Visualización ecográfica de entrada de aguja Página 4 de 12

5 Fig. 4: Visualización ecográfica de la guía Página 5 de 12

6 Fig. 5: Catéter Pigtail de 8F con hilo de retención. A la derecha observamos el catéter intoducido en la vesícula en una imagen de radioscopia de control. Página 6 de 12

7 Fig. 6: Entrada del catéter a través de fundus vesicular en Vesícula alitiásica con obstrucción del cístico. Página 7 de 12

8 Fig. 7: Permeabilidad del cístico a los 4 días de la colecistostomía. Página 8 de 12

9 Resultados De los pacientes intervenidos, 203 tenían colelitiasis (89 %) y el 28 % (63 pacientes) presentaban coledocolitiasis. Únicamente 25 pacientes presentaban colecistitis aguda alitiásica (11%) (FIGURA 8). En 26 casos se llevaron a cabo otros procedimientos asociados durante la misma intervención de CP, estos consistieron en: 1 prótesis biliar, 11 drenajes de colecciones o abscesos peri- o subhepáticos, 6 drenajes de abscesos perivesiculares, 4 drenajes de abscesos hepáticos, 1 drenaje de líquido libre, 2 biopsias hepáticas y 1 arteriografía diagnóstica y terapéutica (FIGURA 9). En tan sólo 49 de los 228 pacientes (22%) la bilis era de aspecto macroscópico purulento. Se puncionó el fundus de la vesícula por vía transperitoneal en 225 pacientes (99 %) y en 3 por vía transhepática. Como complicaciones intraprocedimiento se observaron 3 peritonitis biliares (dos de las cuales autolimitadas), 1 íleo parético, 5 perforaciones vesiculares con paso de contraste a peritoneo sin repercusión clínica, 1 salida de catéter debido a crisis tusígena. La mortalidad en las primeras 48 horas, fue de 3 pacientes (1,3%): 1 peritonitis, 1 descompensación cardíaca y 1 edema pulmonar agudo. Otros 15 pacientes (6,5%) fallecieron durante los 20 días siguientes. En 9 pacientes se produjeron extracciones accidentales del catéter. La mediana de tiempo hasta la retirada del catéter fue de 22 días. 47 pacientes (20.6 %) fueron colecistectomizados de forma electiva tras la CP o por recidiva de su colecistitis. El tiempo medio desde la CP hasta la cirugía fue de 49 días. Constatamos 32 recidivas en 29 pacientes (14.5%), con un tiempo medio de 7.2 meses (rango de meses), transcurridos desde la colecistostomía hasta la recidiva. Images for this section: Página 9 de 12

10 Fig. 8: Gráfica que muestra el número de colecistitis litiásicas (202; 63 de las cuales presentaban coledocolitiasis) y alitiásicas (25). Página 10 de 12

11 Fig. 9: Gráfica circular donde se representan los 26 procedimientos asociados, realizados en el mismo acto que la colecistostomía. Página 11 de 12

12 Conclusiones La colecistostomía percutánea es un tratamiento útil en pacientes de elevado riesgo quirúrgico y es el tratamiento definitivo en la colecistitis aguda alitiásica no gangrenosa. La vía de abordaje transperitoneal presenta pocas complicaciones e indudables ventajas técnicas sobre la transhepática. Se puede retirar el catéter a las 3 semanas, cuando la evolución clínica es favorable, el cístico es permeable y no hay cálculos en los conductos biliares. Bibliografía Página 12 de 12