9. Aspectos éticos y legales

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1 9. Aspectos éticos y legales Preguntas a responder: 9.1. Cuáles son los principios éticos a tener en cuenta en la relación con el menor o adolescente con TDAH? 9.2. Qué cautela debe tomarse, desde el punto de vista ético, en el ámbito del diagnóstico del TDAH? 9.3. Cuáles son los estándares éticos correctos para el inicio de una intervención terapéutica en el TDAH? 9.4. Cuál debe ser el grado de implicación del menor en la toma de decisiones en el contexto del diagnóstico y tratamiento del TDAH? 9.5. Cuáles son los derechos del menor en el ámbito de la información y la confidencialidad relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del TDAH? 9.1. Cuáles son los principios éticos a tener en cuenta en la relación con el menor o adolescente con TDAH? Desde la Convención de Derechos del Niño, promulgados por la ONU en el año 1989, ha habido una serie de cambios en la visión de la infancia, caracterizados por el reconocimiento de la capacidad de participación en el proceso de decisión sobre la salud y enfermedad del propio niño, que han dotado de peculiaridades a la atención sanitaria del niño y del adolescente. La infancia y la adolescencia son los tramos de edad en los que el modelo preventivo tiene mayor importancia, y la relación asistencial siempre está modulada por la figura de un tercero, los padres o tutores, que son quienes van a realizar o transmitir la demanda y van a intervenir en el proceso diagnóstico y terapéutico junto con el paciente. Nuestra labor asistencial debe estar modulada desde los principios básicos que rigen la bioética: No maleficencia, Justicia, Beneficencia y Autonomía. Estos principios son considerados como principios prima facie, es decir moralmente obligatorios si no entran en conflicto entre ellos, pero que deben ser jerarquizados para aquellas situaciones en que, por entrar en conflicto, no pueden ser preservados todos ellos. Según esta jerarquía interna, la No Maleficencia y la Justicia serían principios de primer nivel y marcarían los mínimos éticos exigibles, incluso recogidos en la ley. La Autonomía y la Beneficencia tienen relación con los proyectos vitales de las personas, con sus máximos éticos y sus propias jerarquías de valores. Ahora bien, estos principios no deben entenderse de manera aislada, sino en íntima relación con los principios de GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 175

2 dignidad, integridad y vulnerabilidad. El respeto al principio de autonomía requiere inevitablemente del principio de responsabilidad. Es especialmente en las relaciones asimétricas, como es la asistencia médica y en especial en la atención psiquiátrica y psicológica al niño y al adolescente, donde el principio de autonomía debe interpretarse necesariamente en el marco de la responsabilidad ética, pues de otro modo la decisión del profesional de la salud puede ser irresponsable y altamente nociva. ü En el contexto específico de esta guía, cabe tener en cuenta los principios éticos de no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia, en relación con los aspectos vinculados al diagnóstico y tratamiento del TDAH, distinguiendo el ámbito referente al niño de corta edad, en el que necesariamente los padres o tutores asumen un protagonismo imprescindible y casi único, del ámbito del adolescente o preadolescente, en el que debe implicarse mucho más el paciente en cuanto a sujeto en desarrollo, con ciertos derechos a preservar Qué cautela debe tomarse, desde el punto de vista ético, en el ámbito del diagnóstico del TDAH? Partiendo de una correcta aplicación de los criterios técnicos contenidos en la presente guía, es de particular importancia hacer un diagnóstico claro y ajustado del niño o adolescente con posible TDAH. La adjudicación de diagnósticos es tanto una cuestión pragmática como ética. Y en el caso de los niños y adolescentes podemos encontrar efectos negativos, que pueden ir desde implicaciones que comprometan su futuro educativo y su aprendizaje a efectos como la estigmatización, tanto a nivel escolar como en el seno de la familia, con repercusiones negativas sobre las oportunidades del niño. Las percepciones de los niños respecto a actitudes estigmatizantes, no sólo son habituales, sino más negativas que las que se despiertan en adultos. ü En el diagnóstico del TDAH, el profesional debe ser prudente, respetando siempre el criterio de no maleficencia, a fin de evitar efectos perniciosos al niño o adolescente en su entorno escolar, social y familiar. 176 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

3 9.3. Cuáles son los estándares éticos correctos para el inicio de una intervención terapéutica en el TDAH? El inicio de una intervención terapéutica en niños y adolescentes con TDAH debe responder a los tres parámetros siguientes para que se ajuste a unos estándares éticos correctos: Idoneidad: Si es susceptible de conseguir el objetivo propuesto. Necesidad: Si es necesario, en el sentido de que no exista otra medida terapéutica más moderada para la consecución de tal propósito con igual eficacia. Proporcionalidad: Si es ponderada y equilibrada, por derivarse de ella más beneficios o ventajas que perjuicios sobre otros bienes o valores en conflicto. En el caso extremo de que fuese necesario un ingreso del paciente con TDAH, debemos tener en cuenta las disposiciones legales aplicables al caso (Código Civil Español, Art. 211) 356 : en los trastornos psíquicos de menores e incapacitados, el internamiento debe ser autorizado por el juez y realizado en un establecimiento de salud mental adecuado para su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. ü El profesional que asuma la responsabilidad del diagnóstico y tratamiento del TDAH deberá actuar conforme a criterios de idoneidad, necesidad y proporcionalidad, restringiendo a lo estrictamente indispensable aquellas intervenciones más restrictivas de derechos del menor Cuál debe ser el grado de implicación del menor en la toma de decisiones en el contexto del diagnóstico y tratamiento del TDAH? La competencia, en el menor, es un proceso gradual que abarca el desarrollo psicológico y cognitivo, y debe valorarse en función de la importancia y trascendencia de la decisión que se va a tomar. La legislación actual sobre derechos de los pacientes (Ley 41/2002) 357 reconoce al menor maduro legitimidad para participar en su proceso de salud, si bien delega la valoración de su madurez en los profesionales sanitarios ante cada situación y contexto concreto, que deben ponderar adecuadamente los riesgos y beneficios. Sin embargo, ante situaciones de falta de madurez o madurez insuficiente, la ley prevé la subrogación de los padres o tutores en la toma de decisiones (criterio de patria potestad) (Código Civil Espa- GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 177

4 ñol Art ) 358, que deberá ser siempre en beneficio del menor, situación no exenta de dificultades ante una posible discrepancia entre el criterio de ambos. Así, la Ley 41/ en materia del derecho del menor en el ámbito sanitario establece con carácter general, aplicable por tanto al diagnóstico y tratamiento del TDAH, que: 1. Entre los 12 y los 16 años, deberá valorarse la competencia del menor y la trascendencia de la decisión a tomar, ponderando bien los riesgos y beneficios, a fin de concretar si puede por sí mismo aceptar o rechazar el tratamiento y valorar la implicación de los padres en la toma de decisiones. En el supuesto de menores con madurez suficiente, deberá prevalecer su opinión ante un posible conflicto con sus progenitores o tutores. 2. En el supuesto de menores de 12 años o entre los 12 y los 16 años sin madurez suficiente, la decisión sobre el diagnóstico y el tratamiento corresponderá a los progenitores o tutores. 3. A partir de los 16 años, deberá considerarse al menor como un mayor de edad a todos los efectos, salvo situaciones de manifiesta incompetencia, en cuyo caso deberemos recurrir a la decisión subrogada (padres o tutores). ü Cuando deba recabarse el consentimiento de los padres, si existe una discrepancia manifiesta entre ambos, se recomienda buscar el consenso y la mediación en el mejor beneficio del menor, tras informar a los dos sobre los riesgos derivados de iniciar o no actuaciones para el diagnóstico y tratamiento del TDAH. En el supuesto de no poder reconciliar posiciones, los profesionales responsables del diagnóstico y tratamiento secundarán la decisión del progenitor que se ajuste a criterios de mayor beneficencia para el menor. Ante una situación de duda o de especial conflictividad, se recomienda recurrir a la autorización judicial en protección del menor En todos los casos, incluso en situación de decisión subrogada de los padres o tutores por inmadurez o incompetencia del menor, deberá plantearse a éste la situación y las alternativas posibles, en lenguaje adecuado y comprensible para él, aclarando las dudas que le pudiesen surgir, a fin de que pueda formarse un criterio válido y cooperar en tal situación. 178 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

5 9.5. Cuáles son los derechos del menor en el ámbito de la información y la confidencialidad relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del TDAH? Al menor maduro se le reconoce, con carácter general, el derecho a la intimidad y el respeto a su esfera privada, lo que implica la confidencialidad de sus datos sanitarios, previa ponderación de los riesgos y beneficios que ello pueda implicar, y salvo la excepción de grave riesgo para él. Sin embargo, este reconocimiento puede, en ocasiones, entrar en conflicto con el deber y la voluntad de los padres o tutores de tener acceso a esta información. Como criterio básico, puede establecerse que la quiebra de la confidencialidad del menor maduro por parte del profesional frente a terceros, como los padres o tutores, debe tener carácter excepcional y justificarse ética y legalmente, y no es válido aplicar un criterio meramente paternalista o de autoridad por patria potestad. El primer principio básico es el de respeto a esa confidencialidad, recabando siempre el beneplácito del menor o adolescente con TDAH para comunicar la información a los padres o tutores Deberá escucharse siempre al menor con TDAH e informarle de la forma más completa posible y adecuada a su nivel de comprensión, contrastando con él las distintas opciones y dudas que pueda tener, y compartiendo la información con los padres o tutores en función del grado de madurez y la necesidad de complementar el proceso informativo llevado a cabo con el menor. En la atención al menor con TDAH, el profesional deberá respetar el secreto profesional y la confidencialidad en todos aquellos datos referidos en el contexto de la relación terapéutica, salvo en caso de riesgo manifiesto para el menor o para terceros. Entre los 12 y los 16 años, deberá respetarse, en la medida de lo posible, la confidencialidad de la información y los datos sanitarios sobre el TDAH del menor maduro y con juicio suficiente, especialmente ante la demanda explícita por su parte. En este proceso se ponderarán los riesgos y beneficios de ceder o comunicar esa información a los padres o tutores, así como su posible trascendencia en otros ámbitos del menor, y se aconsejará al menor la conveniencia del diálogo y la comunicación con los padres o tutores sobre su salud, evitando entregar la documentación clínica a terceros sin su consentimiento, salvo situación de riesgo grave debidamente justificada. GPC SOBRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 179

6 A partir de los 16 años, deberá preservarse la confidencialidad del menor igual que si fuese mayor de edad, dejando a su criterio personal la decisión sobre la comunicación de la información a sus padres o tutores, salvo situación de riesgo grave o manifiesta incompetencia. Normativas internacionales 1. Convención de Derechos del Niño. Adoptada y ratificada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en su resolución 44/25, de 20 de noviembre de Carta Europea de los Derechos del Niño, Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina. Oviedo, 4 de abril de Normativas nacionales 1. Constitución Española (1978). 2. Ley 14/1986 General de Sanidad (BOE n.º 101 y 102, de 28 y 29 de abril de 1986). 3. Código Civil Español. 4. Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), del Consejo de Europa (BOE n.º 251, de 20 de octubre de 1999). 5. Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor (BOE nº ). 6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica (BOE n.º 274, de 15 de noviembre de 2002). 7. Código de Ética y Deontología de la OMC (2003). 180 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS