Niños y dislipemia. Dr. Juan A. Gómez Gerique

Transcripción

1 Niños y dislipemia Dr. Juan A. Gómez Gerique

2 Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

3 Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Factores de los que depende el inicio y la velocidad de progresión de la ECV Factores genéticos de tipo monogénico, que con frecuencia se expresan ya en la infancia. Factores genéticos de tipo multigénico, de los que no tenemos claro cual es la importancia de su expresión en la infancia y adolescencia, probablemente por la falta de detectores claros de los mismos. Interacción de factores ambientales con factores genéticos, que se inicia en la infancia y que pueden consolidarse o nó en función de nuestra capacidad para su detección y las posibilidades de intervención sobre los factores ambientales implicados (no siempre evidentes, ya que la propia variabilidad genética puede enmascarar la relación ).

4 Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Niños, adolescentes y desarrollo de la arteriosclerosis Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Dislipemias primarias. Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Tratamiento de las hiperlipemias en niños.

5 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes. Valor medio de Colesterol Total (mg/dl) 200,0 190,0 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 Mujeres Hombres Edad (años)

6 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de cldl en niños y adolescentes Valor medio de cldl (mg/dl) 130,0 120,0 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 Mujeres Hombres Edad (años)

7 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Valor medio de chdl (mg/dl) 65,0 63,0 61,0 59,0 57,0 55,0 53,0 51,0 49,0 47,0 45,0 Concentraciones de chdl en niños y adolescentes Mujeres Hombres Edad (años)

8 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de cldl en niños y adolescentes 130,0 65,0 Concentraciones de chdl en niños y adolescentes Valor medio de cldl (mg/dl) 120,0 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 Mujeres Hombres Edad (años) Valor medio de chdl (mg/dl) 63,0 61,0 59,0 57,0 55,0 53,0 51,0 49,0 47,0 45,0 Mujeres Hombres Edad (años) Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes. Valor medio de Colesterol Total (mg/dl) 200,0 190,0 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 Mujeres Hombres Edad (años)

9 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Concentraciones de Colesterol Total en niños y Adolescentes. Valor medio de Colesterol Total (mg/dl) 200,0 190,0 180,0 170,0 160,0 150,0 140,0 5-9a 10-14a 15-19a Mujeres Hombres Edad (años)

10 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Hombres Mujeres 5-9 a 10-14a 15-19a 5-9 a 10-14a 15-19a Colesterol Total mg/dl p p p p LDL, mg/dl p p p p HDL, mg/dl p p p p

11 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE Edad en 1991 Colesterol T cldl chdl n p p p Sexo masculino 5-9 a , , , a , , a ,8230 Sexo femenino 5-9 a , , , a , , , a , , ,02807

12 Perfil lipídico en jóvenes y adolescentes. Variaciones Intraindividuales en el Estudio DRECE 30% 22% 19%

14 Dislipemias primarias.

15 Dislipemias primarias. Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cldl en niños y adolescentes (I) Alteración monogénica Gen afectado Herencia Manifestaciones Bioquimicas Signos Clinicos Edad de inicio ECV Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Homocigotos) LDLR Autosómica Dominante ColT y cldl (>360 mg/dl y >300 mg/dl resp.) Arco corneal, Xantomas tendinosos Niños y jóvenes ECV muy prematura Hipercolesterolemia Familiar Monogénica (Heterocigotos) LDLR Autosómica Dominante Colesterol Total y cldl en plasma elevados (cldl >200 mg/dl ) Arco corneal, Xantomas tendinosos Jovenes ECV prematura Defecto Familiar de apob APOB Autosómica Dominante = HF Het = HF Het = HF Het = HF Het

16 Dislipemias primarias. Dislipemias monogénicas que causan elevaciones del cldl en niños y adolescentes (II) Alteración monogénica Aumento de función de PCSK9 Hipercolesterolemia Familiar Autosómica Recesiva Gen afectado PCSK9 ARH Herencia Autosomica dominante Autosomica Recesiva Manifestaciones Bioquimicas = HF Het ColT muy elevado ( >750 mg/dl) Signos Clinicos = HF Het = HF Hom Edad de inicio = HF Het Variable ECV = HF Het ECV muy prematura Enfermedad de Wolman LIPA Autosomica Recesiva ColT normal Anemia Niños Muerte <1a. Fallo crecimiento Hepatosplenomegalia Ictericia Esteatorrea Fitosterolemia ABCG5 Autosomica Recesiva Campesterol muy elevado Artritis Niños Variable ABCG8 Sitosterol muy elevado Esplenomegalia ECV Prematura CT variable Xant. Tend ECV prem

17 Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS AGL B 48 E E C III Quilomicrón RESIDUAL C II E B 48 AGL C II C III C II LPL HDL C II B 48 E C II E B 48 C II C III C II AGL LPL E C II C III C II QUILOMICRON

18 Metabolismo de las Lipoproteinas EXOGENAS LRP E3 C III B48 E E B 48 E2 E3 E3 B 48 B48 E E CIII LpL E2 E2 B48 HDL B 48 E E CII CIII CII

19 Dislipemias primarias. Otras Hiperlipemias monogénicas que pueden expresarse en niños y adolescentes. Disbetalipoproteinemia Debida al defecto de interacción de la apoe2 con sus receptores. Solo se manifiesta en su forma homocigota (autosómica recesiva), además de su necesaria interacción con otras situaciones que provocan modificaciones significativas en el metabolismo Hiperquilomicronemia Dos tipos de hiperquilomicronemia: las debidas a un defecto de LpL y las debidas a defectos de apocii. En ambos casos, lo característico es la fuerte elevación de quilomicrones y en consecuencia, de triglicéridos plasmáticos.

21 Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Comparación del coste-efectividad global de las estrategias clínicas y genéticas para la detección de HF. Costes en Libras Esterlinas Estrategia Coste por AVS (Clinica) Coste por AVS (Genética) Universal 16a Universal Oportunistica (AP) Oportunistica(post-IAM) Busqueda de casos Excluyendo el caso indice Incluyendo el estudio del caso índice AVS, Año de vida ganado. AP, Asistencia Primaria. Post-IAM, post Infarto Agudo de Miocardio

22 Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias.

23 Evaluación clínica y detección de niños con dislipemias. Qué niños deben ser sometidos a evaluación? Según el NCEP y AAP, aquellos niños con antecedentes familiares de ECV precoz o de elevaciones de colesterol. Esto también incluye a aquellos niños con antecedentes familiares desconocidos. Esta misma recomendación también incluye como grupo a ser estudiado el de niños obesos, con HTA o Diabetes. Esta estrategia asume que el % de los niños con elevaciones de Colesterol NO sean diagnosticados. No obstante, tampoco hay datos suficiente acerca de los beneficios de la intervención sobre niños sin antecedentes familiares (aunque hay casos evidentes, en los que pueden existir Hiperlipemias genéticas (recesivas) que no se expresen en los padres). Otras estrategias recomiendan el cribado universal, sin que ninguna sociedad científica se haya pronunciado sobre el mismo.

25 Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Puntos de corte para niños y adolescentes de Colesterol Total y cldl. Categoría Percentil Colesterol Total (mg/dl) cldl, mg/dl Aceptable <75 <170 <110 Límite Elevado >95 >200 >130 Adaptado de la guias del NCEP para niños y adolescentes.

26 Cuando se considera que una concentración de colesterol es anormal?. Concentraciones de cldl a partir de las cuales se recomienda el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes, por encima de 10 años de edad. Caracteristicas del paciente Sin otros Factore de Riesgo Puntos de corte recomendados cldl que persiste por encima de 190 mg/dl a pesar de la intervención previa Con otros Factores de Riesgo* cldl que persiste por encima de 160 mg/dl a pesar de la intervención previa Niños con Diabetes Mellitus Debe considerarse el tratamiento farmacológico cuando cldl >130. *, Hipertensión, tabaco, o historia familiar de ECV prematura

28 Recomendaciones Originales del NCEP Expert Panel 1. Considerar el tratamiento con fármacos en niños de >=10 años (esperar a la menarquia en niñas) y tras probar durante 6-12 meses de una dieta pobre en grasas y colesterol. 2. Considerar tratamiento con fármacos si: a. La concentración de LDL permanece superior a 4.90 mmol/l (190 mg/dl), o b. La concentración de LDL permanece superior a 4.10 mmol/l (160 mg/dl) y i. Existe una historia familiar de enf. Cardiovascular prematura. ii. Están presentes 2 o más FR tras intentar agresivamente su control. 3. La referencia a centros especializados en lípidos puede ser apropiada. 4. Objetivo del tratamiento: Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo. Minimo LDL 3.35 mmol/l (130 mg/dl) Ideal LDL 2.85 mmol/l (110 mg/dl)

29 Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo. Modificaciones actuales (I) 1. Además de la historia familiar, tambien el sobrepeso y la obesidad pueden ser razones para lanzar el análisis del perfil lipídico en ayunas. 2. Los niños con obesidad o sobrepeso y con alteraciones del perfil lipídico deben ser estudiados acerca de otros aspectos del síndrome metabólico (resistencia a la insulina o Dibetes tipo 2). 3. Para los niños que cumplen los criterios para el tratamineto con fármacos, las estatinas son los fármacos de primera linea.

30 Recommendaciones en relación al tratamiento con fármacos de Niños y Adolescentes con Hiperlipemias de Alto Riesgo. Modificaciones actuales (II) 4. Para los niños con alteraciones lipídicas de alto riesgo, la presencia de FR adicionales puede recomendar reducir los valores críticos de inicio del tratamiento y los objetivos terapeuticos, y en algunos casos considerar la inmediatez de la intervención terapeutica, incluos por debajo de los 10 a. Los factores de riesgo a considerar incluyen los siguientes: - Genero masculino. - Historia familiar significativa de ECV prematura. - Presencia concomitante de chdl bajo. Trigliceridos elevados o LDL pequeña y densa. - Presencia de sobrepeso, obesidad o aspectos del síndrome metabólico. - Presencia de otras condiciones médicas asociadas con un aumento del riesgo de arteriosclerosis, como Diabetres, infección por VIH, SLE, transplante de óraganos, supervivencia a cancer. - Presencia de Hipertensión. - Consumo activo de tabaco o exposición pasiva. Presencia de factores de riesgo emergentes (hspcr, Lp(a), Homocisteina). 5. Es necesario disponer de más información acerca del tratamiento farmacológico en niños, y en particular de su seguridad y eficacia a largo plazo.

31 Lipid concentrations in children with familial and polygenic hypercholesterolemia before and after dietetic treatment. Familial hypercholesterolemia Before diet After diet p TC (mg/dl) 324.0± ± HDL-C (mg/dl) 47.7± ± LDL-C (mg/dl) 256.7± ± Triglycerides (mg/dl) 123.6± ± Polygenic hypercholesterolemia Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños. TC (mg/dl) 262.0± ± HDL-C (mg/dl) 54.2± ± LDL-C (mg/dl) 183.0± ± Triglycerides (mg/dl) 104.3± ± TC: total cholesterol; HDL-C: HDL cholesterol; LDL-C: LDL cholesterol. J. Endocrinol. Invest. 30: , 2007

32 DRUG (mg/day) SIMVASTATIN Tratamiento Farmacológico de las Dislipemias Tratamiento de las hiperlipemias en niños. Studies with statins in children with familial hypercholesterolemia. References No. subjects Age (yr) Follow-up Study Mean LDL-C reduction (%) 5-40 mg Ducobu et al. 32 < yr Open mg Couture et al weeks RCT 31.0 to mg Stefanutti et al weeks RCT mg de Jongh et al weeks RCT mg Vohl et al weeks Open 31.0 to mg Dirisamer et al weeks Open 25.0 to 36.0 PRAVASTATIN 5-20 mg Knipscheer et al weeks RCT 23.3 to mg Hedman et al weeks Open mg Wiegman et al yr RCT mg Hedman et al yr Open 24.5 to mg Koijvoets et al yr RCT 19.7 to mg Rodenburg et al yr RCT 24.2 ATORVASTATIN mg Athyros et al weeks Open mg McCrindle et al weeks RCT 39.6 J. Endocrinol. Invest. 30: , 2007

33 Tratamiento de las hiperlipemias en niños. EZETIMIBA Digestión y metabolismo de la grasa dietética. Papel de la célula intestinal

34 Tratamiento de las hiperlipemias en niños. Tratamiento de elección: Estatinas. Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada. Eficacia en reducción de riesgo: Probada en Adultos. Dificil en niños. (Aceptada por extensión) Seguridad: Probada (incluso en desdarrollo hormonal, estatura y peso). Unica pequeña duda: efecto neurológico. Tratamiento coadyuvante (raramente primario): Ezetimiba. Eficacia Hipocolesterolemiante: Probada Eficacia en reducción de riesgo: más o menos aceptada por extensión; sin pruebas consistentes. Seguridad: sin pruebas consistentes.

35 Muchas Gracias por su Atención