SIMNSA Dental Plan 1-6

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1 TABLA DE BENEFICIOS SISTEMAS MEDICOS NACIONALES DENTAL PLAN 1-6 SCHEDULE OF BENEFITS SERVICIOS CUBIERTOS COPAGO SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y PREVENTIVOS Examen bucal; diagnóstico; consulta Sin cargo Consulta y exámenes bucales periódicos Sin cargo Examen bucal de emergencia Sin cargo Serie completa de radiografías Sin cargo Control de infecciones por consulta Lámina periapical única Sin cargo Cada lámina adicional Sin cargo Pruebas de vitalidad de la pulpa dentaria Sin cargo Limpieza de los dientes (tratamien to profiláctico que incluye eliminación de sarro y pulido; elegible cada seis meses) Sin cargo Adultos Sin cargo Niños Sin cargo Fluorización tópica (hasta los 18 años de edad) Sin cargo MANTENEDORES DE ESPACIO Unilateral fijo Unilateral removible Terapia con aparato removible (aparato para succión de dedo) RESTAURACIÓN DE AMALGAMAS, DIENTES DE LECHE: Caries que afecten una superficie dental Sin cargo Caries que afecten dos superficies dentales Sin cargo Caries que afecten tres superficies dentales Sin cargo RESTAURACIÓN DE AMALGAMAS, DIENTES PERMANENTES: Caries que afecten una superficie dental Caries que afecten dos superficies dentales Caries que afecten tres superficies dentales Caries que afecten cuatro o más superficies dentales Cemento de silicato - cada restauración Restauración de acrílico o plástico 7.00

2 CORONAS, POR UNIDAD: MÁS COSTO ADICIONAL DEL METAL NOBLE (ORO) Porcelana (excluyendo los molares) Porcelana con metal común (ex cluyendo los molares) Acrílico Colada completa de metal común _ de corona Recementado de incrustación Recementado de corona Corona prefabricada de acero inoxidable dientes de leche Corona prefabricada de acero inoxidable dientes permanentes Retención dentinaria Espiga metálica colada 7.00 ENDODONCIA Recubrimiento coronal directo (sin restauración final) Sin cargo Recubrimiento coronal indirecto (sin restauración final) Sin cargo Pulpotomía vital tratamiento de conducto tratamientos de conducto tratamientos de conducto ENDODONCIA (cont) Apicectomía anterior (por raíz; periapical) Apicectomía por diente, cada raíz adicional Recalcificación Conducto de cultivo 4.00 PERIODONCIA Tratamiento paliativo (emergencia) Gingivectomía/gingivoplastia - por cuadrante Gingivectomía/gingivoplastia - por diente Curetaje gingival - por cuadrante Cirugía mucogingival - por cuadrante Cirugía ósea - por cuadrante 45.00

3 PRÓTESIS Superior completa Inferior completa Superior parcial con base de resina (incluye cualquier gancho, extensión metálica y diente de uso convencional) Inferior parcial con base de resina (incluye cualquier gancho, extensión metálica y diente de uso convencional) Superior parcial de metal colado con soporte de resina (incluye cu alquier gancho, extensión metálica y diente de uso convencional) Inferior parcial de metal colado con soporte de resina (incluye cu alquier gancho, extensión metálica y diente de uso convencional) Ajuste de dentadura postiza completa superior Ajuste de dentadura postiza completa inferior Ajuste de dentadura postiza parcial superior Ajuste de dentadura postiza parcial inferior Reparación de base de dentadura completa rota Reparación de diente faltante o roto Reparación de soporte o base de resina acrílica Reparación o sustitución de gancho roto Sustitución de dientes rotos por diente Adición de diente a dentadura postiza parcial existente (primer diente) Cada diente adiciona Adición de gancho a dentadura postiza parcial existente Realineación de dentadura postiza superior completa Realineación de dentadura postiza inferior completa Realineación de dentadura postiza superior parcial Realineación de dentadura postiza inferior parcial Realineación de dentadura postiza superior completa Realineación de dentadura postiza inferior completa Realineación de dentadura postiza superior parcial Realineación de dentadura postiza inferior parcial Reconstrucción (salto por prótesis, incluyendo la impresión) Plancha de fijación superior o inferior Atenuadores de tensión 10.00

4 PUENTES POR UNIDAD (MÁS EL COSTO ADICIONAL DEL METAL NOBLE) Pieza dental puente Colado, metal predominantemente común Pieza dental puente Porcelana fundida a metal predominantemente común Pieza dental puente Resina con metal predominantemente común Recementado de puente Puentes removibles (unilaterales): Modelado de una pieza, por unidad Recubrimiento de acero CIRUGÍA ORAL: Diente único Sin cargo Cada diente adicional Sin cargo Extirpación quirúrgica de diente salido que requiere elevación del colgajo mucoperióstico y extir pación de hueso o sección de un diente Extirpación de diente impactado tejido blando Extirpación de diente impactado parcialmente óseo Extirpación de diente impactado completamente óseo Biopsia de tejido oral duro Sin cargo Biopsia de tejido oral blando Sin cargo Alveoplastia junto con extracciones por cuadrante Frenulectomía (frenectomía o frenotomía) procedimiento aparte Incisión y drenaje de absceso en tejido blando intraoral Sin cargo SERVICIOS GENERALES AUXILIARES: Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor dental Anestesia local Sin cargo Base sedante Sin cargo Consulta (servicio de diagnóstico proporcionado por un dentista Sin cargo diferente del profesional encargado del tratamiento) Consulta postoperatoria Sin cargo Consulta posterior a las citas programadas con regularidad Incumplimiento de cita (con menos de 24 horas de preaviso) 5.00

5 ORTODONCIA*: Tratamiento de frenillos completos adulto 1, Tratamiento de frenillos completos niño 1, *(más cuotas de inicio y retención) Plan de tratamiento de ortodoncia de dos años. Los servicios no indicados se suministrarán utilizando los copagos para un procedimiento de valor parecido a los que sí figuran en la lista. Exclusiones y limitaciones a. Servicios que, en la opinión del dentista encargado, no son necesarios para la salud dental del paciente. En todos los casos en que el paciente seleccione un plan de tratamiento que el dentista encargado considere innecesario, cualquier gasto adicional correrá por cuenta del paciente; b. Implantes; c. Estética: servicios cuyo único fin es mejorar la apariencia o corregir defectos congénitos; d. Terapia miofuncional: procedimientos para entrenamiento, tratamiento o desarrollo de músculos dentro o cerca de la mandíbula o la boca e. Tratamiento de malignidades o neoplasias (tumores); f. Expendio de medicamentos que normalmente no se proveen en un consultorio dental; g. Cualquier procedimiento o servicio dental que se preste mientras el paciente se encuentra hospitalizado; h. Prostodoncia se sustituirá un aparato existente (dentaduras postizas, etc.) sólo si no es satisfactorio. Los aparatos prostodónticos se sustituirán sólo después de transcurridos cinco años desde la fecha de entrega. Los aparatos perdidos o robados serán responsabilidad del miembro; i. Los servicios cubiertos bajo el Seguro de Compensación al Trabajador o las Leyes de Responsabilidad del Empleado pueden estar sujetos a reembolso; j. Los servicios suministrados o pagados por cualquier entidad gubernamental o cubiertos bajo cualquier programa o ley gubernamental, salvo en lo que respecta a los cargos que son obligación legal de la persona. La excepción se extiende a cualquier beneficio suministrado bajo el Decreto del Seguro Social de EE. UU. y sus Enmiendas;

6 k. Cargos por servicios suministrados para disfunciones de la articulación temporomandibular; l. Cargos por servicios anteriores a la fecha en que la persona inició su cobertura y fue elegible para recibir beneficios bajo este plan, o por cargos incurridos después de la terminación de la cobertura; m. Ortodoncia el copago se basa en un plan de tratamiento estándar de dos años, y puede variar si el tratamiento se prolonga más allá de este plazo. Los siguientes servicios no se incluyen bajo los beneficios de ortodoncia: 1. Modelos de estudios 2. Rayos-X para servicios de ortodoncia 3. Trazos y fotografía 4. Tratamiento de Fase 1 para ortodoncia (antes de poner las bandas) n. Servicios que no son de emergencia que hayan sido prestados por dentistas no participantes; o. Procedimientos, aparatos o restauración que sean necesarios para alterar una oclusión, o efectuar una rehabilitación bucal completa.

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