HMO con Servicios Preventivos

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1 Resumen del Plan Dental HMO con Servicios Preventivos Integrales para 2014 El Plan Health Net Dental HMO brinda una conveniente cobertura de atención dental preventiva, básica y principal, y de servicios de diagnóstico. Todos estos servicios dentales son coordinados por su dentista general de atención primaria. No hay cargo por la atención preventiva, y los servicios adicionales se proporcionan mediante diversos co-pagos. La siguiente información explica los beneficios dentales disponibles como beneficio principal de los planes Health Net Jade (HMO SNP), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) y Health Net Gold Select (HMO), o si usted adquiere el Paquete de Beneficios Suplementarios Opcionales del Plan N. 1 o el Paquete del Plan N. 3, que pueden estar disponibles por una prima mensual adicional con estos planes Health Net Medicare Advantage HMO: Health Net Seniority Plus Green (HMO), Health Net Ruby Select (HMO), Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), Health Net Healthy Heart (HMO), Health Net Healthy Heart Plan 1 (HMO) o Health Net Healthy Heart Plan 2 (HMO). Para poder recibir los beneficios dentales, debe seleccionar un proveedor dental participante de Health Net. Elija a un dentista participante de Health Net del Directorio de Proveedores del Plan Health Net Dental y complete el formulario de Selección de Proveedores de Health Net Dental. El directorio enumera los proveedores participantes del programa Health Net Dental HMO. N. de Identificación del Material H0562_2014_0079_SPN Aceptado por los CMS <1>

2 A continuación se detallan algunos co-pagos y s comunes: Código del Descripción del Co-pago del afiliado Servicios de diagnóstico: exámenes y rayos X D0120 Evaluación bucal periódica: D0150 D0210 paciente existente Evaluación bucal integral: paciente nuevo o existente Intrabucal: serie completa (incluyendo rayos X de aleta de mordida [Bitewing]) Limitación de la frecuencia Servicios preventivos: limpieza y tratamiento con flúor D1110 Profilaxis: adulto 2 por año calendario D1204 Aplicación tópica de flúor (no incluye profilaxis): adulto Servicios de restauración: empastes y coronas D2140 Amalgama: una superficie $10 (primaria) D2330 Compuesto a base de resina: $20 una superficie, anterior D2390 Corona con compuesto a base $50 de resina: anterior (primario) D2391 Compuesto a base de resina: $45 una superficie, posterior (primario) D2751 Corona: porcelana fundida sobre $225 metal predominantemente básico D2752 Corona: porcelana fundida sobre $225 1 metal noble D2791 Corona: totalmente de metal $225 predominantemente básico moldeado D2792 Corona: totalmente de metal $225 1 noble moldeado Endodoncia D3320 Terapia de endodoncia: Bicúspide I $145 D3330 Periodoncia D4341 D4342 D4355 (excluyendo la restauración final) Terapia de endodoncia: molar (excluyendo la restauración final) Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal: cuatro dientes o más, por cuadrante Eliminación del sarro y alisado radicular periodontal: de uno a tres dientes, por cuadrante Desbridamiento de boca completa para permitir una evaluación y un diagnóstico integrales $225 1 Los co-pagos dentales tienen un cargo adicional que no debe exceder el costo real del laboratorio para los metales preciosos y semipreciosos. <2>

3 Código del Descripción del Co-pago del afiliado Periodoncia (cont.) D4910 Mantenimiento periodontal $35 Cirugía oral: extracciones D7111 Extracción, remanentes coronales: $15 diente caduco D7140 Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta (evaluación y/o extracción con fórceps) $15 D7210 Puentes D6211 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado que requiere evaluación del colgajo mucoperióstico y extracción del hueso y/o de la sección del diente Póntico: metal predominantemente básico moldeado Dentaduras postizas D5110 Dentadura postiza completa: maxilar D5120 Dentadura postiza completa: mandibular D5211 Dentadura postiza maxilar parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) D5212 Dentadura postiza mandibular parcial: con base de resina (incluyendo ganchos, soportes y dientes convencionales) Ortodoncia y servicios generales D8090 D9210 Tratamiento integral de ortodoncia para la dentición de adultos Anestesia local no administrada conjuntamente con s quirúrgicos $225 $200 $200 $200 $225 $2,250 Limitación de la frecuencia D9220 Sedación profunda/anestesia $125 general: primeros 30 minutos D9221 Sedación profunda/anestesia $60 general: cada 15 minutos adicionales Atención dental de emergencia (que no es de rutina, no cubierta por Medicare) D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolor dental: menor Además de las exclusiones y limitaciones detalladas anteriormente, los beneficios de atención dental están sujetos a las exclusiones y limitaciones generales del plan. Los servicios adicionales se proporcionan mediante diversos co-pagos. Si desea conocer el programa completo de co-pagos, consulte su Evidencia de Cobertura. <3>

4 Responsabilidad del pago Usted es responsable del pago de cualquier servicio que reciba de un dentista no afiliado al Plan Health Net Dental. También se le cobrará cualquier servicio recibido que exceda los beneficios cubiertos conforme a este plan. Cómo inscribirse en el Plan Health Net Dental Elija a un dentista participante de Health Net del Directorio de Proveedores del Plan Health Net Dental. Complete el número dental de su dentista general de atención primaria en el formulario de Selección de Proveedores de Health Net Dental. Envíe por correo el formulario de Selección de Proveedores de Health Net Dental completado a la siguiente dirección: Health Net Dental PO Box Santa Ana, CA Eso es todo lo que debe hacer para inscribirse! Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros al: Los posibles afiliados deben llamar al (TTY/TDD ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico (por sus siglas en inglés, PT), los siete días de la semana. Se encuentran disponibles servicios de intérprete llamando a nuestro Centro de Comunicación con el Cliente: (TTY/TDD ), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., PT, los siete días de la semana. <4>

5 Health Net of California, Inc. tiene un contrato con Medicare para ofrecer planes HMO y HMO SNP. La inscripción en un plan Health Net Medicare Advantage depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios provista es un breve resumen y no constituye una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, co-pagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los co-pagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Las personas deben tener tanto la Parte A como la Parte B para inscribirse. Los beneficiarios de Medicare sólo pueden inscribirse en estos planes durante ciertos períodos del año y deben continuar pagando sus primas de Medicare Parte B. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden variar de acuerdo con el plan, el condado y la región. Comuníquese con Health Net para obtener más información. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at TTY/TDD users should call Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de nuestro servicio al cliente al Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. CA (9/13) Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net y Health Net Seniority Plus son marcas de servicio registradas de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados. <5>

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