Por favor llame al (800) Para el Servicio de Atención al Cliente Formulario

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1 Formulario Por favor llame al (800) Para el Servicio de Atención al Cliente Por favor visite para localizar un proveedor de servicios y las tasas por servicios específicos en su área. Hay más 210,000 a nivel nacional para seleccionar de. El Plan Dental Experto azul *** Descuento planes no son seguros *** Servicios Preventivos Y De Diagnóstico (Rayos X Y Limpiezas) D0120 Evaluación Oral Periódico - Establecido Paciente $58 $27 53% D0140 Evaluación Oral Limitada - Problema Centrado $88 $45 49% D0150 Evaluación Oral Completa - Nuevo O Establecido Paciente $102 $46 55% D0160 Amplia Y Detallada Evaluación Oral - Problema Se Centró, Por Informe $178 $121 32% D0170 Re-Evaluation - Limited, El Problema Se Centró (Establecido Paciente) $83 $33 60% D0180 Evaluación Periodontal Completo - Nuevo O Establecido Paciente $110 $37 66% D0210 Intraoral - Serie Completa De Imágenes Radiográficas $152 $81 47% D0220 Intraoral - Primera Imagen Radiográfica Periapical $33 $15 55% D0230 Intraoral periapical - Cada Imagen Radiográfica Adicional $29 $13 55% D0240 Intraoral Oclusal - Imagen Radiográfica $48 $23 52% D0250 Extraoral - Primera Imagen Radiográfica $73 $31 58% D0260 Extraoral - Cada Imagen Radiográfica Adicional $61 $30 51% D0270 Mordida - Una Imagen Radiográfica $33 $16 52% D0272 Radiografías - Dos Imágenes Radiográficas $52 $25 52% D0273 Radiografías - Tres Imágenes Radiográficas $64 $30 53% D0274 Representación: Cuatro Imágenes Radiográficas $74 $36 51% D0277 Representación Vertical - 7 A 8 Imágenes Radiográficas $113 $45 60% D0330 Imágenes Radiográficas Panorámicas $128 $66 48% D0340 Imagen Radiográfica Cefalométrica $140 $81 42% D0460 Pruebas De Vitalidad Pulpar $82 $38 54% D0470 Figuras De Diagnóstico $66 $32 52% D0999 Visita De Emergencia - El Mismo Día $132 $69 48% D1110 Profilaxis: Adulto (Una Vez Cada 6 Meses) $104 $54 48% D1120 Profilaxis: Niño (Una Vez Cada 6 Meses) $78 $39 50% D1206 Aplicación Tópica De Flúor Barniz $42 $24 43% D1330 Instrucciones De Higiene Oral $62 $40 35% D1351 Sellador - Por Cada Diente $62 $30 52% D1510 Mantenedor Espacio - Fijo - Unilateral $366 $193 47% D1515 Mantenedor Espacio - Fijo - Bilateral $500 $254 49% D1520 Mantenedor Espacio - Extraíble -Unilateral $444 $240 46% D1525 Mantenedor Espacio - Pon - Bilateral $556 $328 41% D1550 Espacio Re-Cement Mantenedor O Pegar $97 $41 58% Servicios Retributivos (Empastes Y Coronas) D2140 Amalgama - Una Superficie, Principal O Permanente $166 $71 57% D2150 Amalgama - Dos Superficies, Primaria O Permanente $209 $93 56% D2160 Amalgama - Tres Superficies, Primaria O Permanente $252 $111 56% D2161 Amalgama - Cuatro O Más Superficies, Principal O Permanente $300 $136 55% D2330 Resin-Based Compuesto - Una Superficie, Anterior $188 $83 56% D2331 Resin-Based Compuesto - Dos Superficies, Anterior $233 $107 54% D2332 Resin-Based Compuesto - Tres Superficies, Anterior $289 $132 54% D2335 Resin-Based Compuesto - Cuatro O Más Superficies O Ángulo Incisal De (Anterior) $367 $153 58% D2390 Compuesto Resin-Based Corona, Anterior $527 $219 58% D2391 Resin-Based Cmpuesto - Una Superficie, Posterior $207 $94 55% D2392 Resin-Based Compuesto - Dos Superficies, Posterior $270 $131 51% D2393 Resin-Based Compuesto - Tres Superficies, Posterior $332 $162 51% D2394 Resin-Based Compuesto - Cuatro O Más Superficies, Posterior $400 $168 58% D2510 Estampado - Metálicos - Una Superficie $1,000 $395 61% D2520 Estampado - Metálicos - Dos Sperficies $1,053 $448 57% D2530 Estampado - Metálicos - Tres O Más Superficies $1,125 $516 54% D2542 Las Superficies Ventrales Metallic-Two $1,160 $474 59% D2543 Las ssperficies Ventrales Metallic-Three $1,181 $530 55% D2544 Onlay - Metallic-Four O Más Superficies $1,228 $553 55%

2 Experto Plan Dental Azul Cuadro De Tarifas - Página 2 De 6 Servicios Retributivos (Empastes Y Coronas) Continuó D2610 Estampado - Porcelana/Cerámica - Una Superficie $1,068 $465 56% D2620 Estampado - Porcelana/Cerámica - Dos Superficies $1,067 $490 54% D2630 Estampado - Porcelana/Cerámica - Tres O Más Superficies $1,120 $523 53% D2642 Porcelana Onlay/Cerámica - Dos Superficies $1,155 $508 56% D2643 Porcelana Onlay/Cerámica - Tres Superficies $1,235 $549 56% D2644 Porcelana Onlay/Cerámica - Cuatro O Más Superficies $1,278 $582 54% D2650 Estampado - Resin-Based Compuesto - Una Superficie $1,016 $307 70% D2651 Estampado - Resin-Based Compuesto - Dos Superficies $1,050 $364 65% D2652 Estampado - Resin-Based Compuesto - Tres O Más Superficies $1,095 $383 65% D2662 Onlay - Resin-Based Compuesto - Dos Superficies $1,116 $485 57% D2663 Onlay - Resin-Based Compuesto - Tres Superficies $1,147 $494 57% D2664 Onlay - Resin-Based Compuesto - Cuatro O Más Superficies $1,197 $517 57% D2710 Corona - Resin-Based Compuesta (Indirecta) $1,085 $245 77% A2720 Corona - Resina Con Alta Metal Noble $1,232 $675 45% D2721 Corona - Resina Con Base De Metal Predominantemente $1,167 $631 46% D2722 Corona - Resina Con Metal Noble $1,193 $645 46% D2740 Corona - Porcelana/Sustrato Cerámico $1,333 $690 48% D2750 Corona De Porcelana Fundida A Metal Noble Alta $1,318 $681 48% D2751 Corona De Porcelana Fundida A Metal Base Predominantemente $1,210 $636 47% D2752 Corona De Porcelana Fundida A Metal Noble $1,239 $650 48% D2780 Corona - 3/4 Alto Fundido Metal Noble $1,257 $667 47% D2781 Corona - 3/4 Base Predominantemente Metal fundido $1,167 $642 45% D2782 Corona - 3/4 Noble Metal Fundido $1,208 $665 45% D2783 Corona - 3/4 Porcelana/Ceramica $1,287 $707 45% D2790 Corona - Elenco De Metal Noble $1,329 $657 51% D2791 Corona - Elenco Predominantemente De Metal $1,167 $626 46% D2792 Corona - Full Cast Metal Noble $1,222 $637 48% D2910 Recement O Pegar Inlays, Onlays, Cobertura Parcial O Restauración $128 $56 56% D2920 Corona Recement O Pegar $128 $58 55% D2930 Corona Acero Inoxidable Prefabricados - Diente Primario $314 $161 49% D2931 Corona Acero Inoxidable Prefabricados - Diente Permanente $379 $180 53% D2932 Resina Prefabricados Corona $411 $199 52% D2933 Corona Acero Inoxidable Prefabricados Con Resina Ventana $417 $221 47% D2940 Restauración De Protección $143 $62 57% D2950 Core Acumulación, Incluyendo Cualquiera De Las Clavijas $317 $152 52% D2951 Retención - Por Cada Diente, Además De Restauración $86 $31 64% D2952 De Postes Y Además De Corona, Indirectamente Fabricado $495 $233 53% D2953 Cada Puesto Adicional Fabricado Indirectamente, En El Mismo Diente $400 $148 63% D2954 Prefabricados De Postes Y Además De Corona $389 $193 50% D2955 Post Extracción $343 $146 57% D2957 Prefabricados Aicionales Cada Post, En El Mismo Diente $239 $71 70% D2960 Chapa Labial (Resina Laminado) - Un Atlas $778 $475 39% Servicios Endodoncia (Tratamiento De Conducto Radicular) D3110 Tapa Pasta - Direct (Excepto Restauración Final) $97 $41 58% D3120 De Pasta: Indirecto (Excepto Restauración Final) $98 $32 67% D3220 Pulpotomia Terapéutica (Excepto Restauración Final) - Extracción De La Pulpa Coronal $233 $99 58% Al Dentinocemental Junction Y Aplicación Del Medicamento D3221 Desbridamiento Pulpa, Dientes Primarios Y Permanentes $273 $97 64% D3230 Terapia Pulpar (Relleno Rabsorbibles) - Anterior, Dientes Primarios (Excluyendo $324 $105 68% Restauración Final) D3240 Terapia Pulpar (Relleno Reabsorbibles) - Posterior, Dientes Primarios (Excluyendo $361 $112 69% Restauración Final) D3310 Tratamiento Endodóntico, Dientes Anteriores (Excepto Restauración Final) $860 $419 51% D3320 Tratamiento Endodóntico, Diente Bicúspide (Excepto Restauración Final) $992 $512 48% D3330 Tratamiento Endodóntico, Molar (Excepto Restauración Final) $1,200 $661 45% D3331 Tratamiento Del Conducto Radicular; Acceso No Quirúrgicos $717 $232 68% D3332 Tratamiento Endodóntico Incompleta; No Funciona, O Diente Fracturado $527 $214 59% D3333 Raíz Interna Reparar Defectos De Perforación $416 $112 73% D3346 Retratamiento De Tratamiento De Conducto Radicular Anterior - Anterior $998 $563 44% D3347 Retratamiento De Tratamiento De Conducto Radicular Anterior - Bicspide $1,139 $664 42% D3348 Retratamiento De Tratamiento De Conducto Radicular Anterior - Molar $1,355 $798 41% D3351 Apicoformaciones/Recalcificación - Visita Inicial (Apical Cierre/Calcificada Reparación De Perforaciones, Reabsorción Radicular, Etc.) $417 $237 43%

3 Experto Plan Dental Azul Cuadro De Tarifas - Página 3 De 6 Servicios Endodoncia (Tratamiento De Conducto Radicular) Continuó D3352 Apicoformaciones/Recalcificación/Regeneración Pulpar - Medicación Provisional $304 $105 65% Sustitución (Apical Cierre/Calcificada Reparación De Perforaciones, Reabsorción D3353 Apicoformaciones/Recalcificación - Visita Final (Incluye Completado Tratamiento De $628 $350 44% Conducto Radicular Apical - Cierre/Calcificada Reparación De Perforaciones, D3410 Apicectomía/Cirugía Perirradicular - Anterior $816 $478 41% D3421 Apicectomía/Cirugía Perirradicular - Bicúspide (Primera Raíz) $911 $523 43% D3425 Apicectomía/Cirugía Perirradicular - Molar (Primera Raíz) $1,036 $591 43% D3426 Apicectomía/Cirugía Perirradicular (Cada Raíz Adicional) $478 $197 59% D3430 Relleno Retrógrado - Por Root $327 $145 56% D3450 Amputación Radicular - Por Root $560 $294 48% D3470 Reimplante Intencional (Incluyendo El Necesario Entablillar) $938 $586 38% D3910 Procedimiento Quirúrgico Para El Aislamiento De Diente Con Dique De Goma $279 $77 72% D3920 Hemisection (Incluyendo Cualquier Raíz Extracción), No Incluye Tratamiento $550 $229 58% D3950 Canal De Preparación Y Montaje De Espiga Preformada O Post $299 $105 65% Servicios Periodoncia (Enfermedad De Las Encías) D4210 Gingivectomía O Gingivoplasty - Cuatro O Más Dientes O Dientes Contiguos Espacios $719 $409 43% Delimitados Por Cuadrante D4211 Gingivectomía O Gingivoplasty - Uno De Los Tres Dientes Contiguos O Los Dientes Por $352 $136 61% Cuadrante Espacios Delimitados D4240 Colgajo Gingival Procedimiento, Incluyendo Alisado Radicular - Cuatro O Más Dientes O $858 $482 44% Dientes Contiguos Espacios Delimitados Por Cuadrante D4241 Colgajo Gingival Procedimiento, Incluyendo Alisado Radicular: De Uno A Tres Dientes O $728 $349 52% Dientes Contiguos Espacios Delimitados Por Cuadrante D4245 Grupo Posición Mariposa $945 $436 54% D4249 Corona Clínica Alargan, Tejido Duro $882 $550 38% D4260 Cirugía Ósea (Incluyendo Elevación De Colgajo De Espesor Total Y Cierre) - Cuatro O $1,249 $778 38% Más Dientes O Dientes Contiguos Delimitados Por Cuadrante Espacios D4261 Cirugía Ósea (Incluyendo Elevación De Colgajo De Espesor Total Y Cierre) - Uno De Los $1,033 $448 57% Tres Dientes O Dientes Contiguos Espacios Delimitados Por Cuadrante D4263 Sustitución Osea Injerto - Primer Sitio En El Cuadrante $819 $234 71% D4264 Sustitución Osea Injerto - Cada Sitio Adicional En El Cuadrante $617 $159 74% D4266 Regeneración Tisular Guiada - Barrera Reabsorbible, Por Sitio $940 $284 70% D4267 Regeneración Tisular Guiada - Barrera No Reabsorbibles, Por Sitio (Incluye Membrana $1,103 $365 67% Extracción) D4268 Revisión Del Procedimiento Quirúrgico, Por Cada Diente $947 $441 53% D4270 Pedículo Procedimiento Injerto De Tejido Blando $945 $575 39% D4320 Inmovilización Provisional - Intracoronal $599 $259 57% D4321 Inmovilización Provisional - Extracoronaria $556 $228 59% D4341 Periodontal Raspado Y Alisado Radicular - Cuatro O Más Dientes Por Cuadrante $294 $140 52% D4342 Raspado Periodontal Y Alisado Radicular: De Uno A Tres Dientes Por Cuadrante $212 $68 68% D4355 Completa Boca Desbridamiento Amplio Para Permitir Evaluación Y Diagnóstico $213 $93 56% D4910 Mantenimiento Periodontal $161 $84 48% D4920 Cambio Del Apósito No Programado (Por Otra Persona Que No Sea El Tratamiento) $117 $72 38% Servicios Protésicos - Extraíble (Prótesis) D5110 Dentadura Maxilar Completa: $2,000 $905 55% D5120 Dentadura Mandibular Completa: $2,000 $905 55% D5130 Prótesis Inmediata - Maxilar $2,154 $988 54% D5140 Prótesis Inmediata - Mandibular $2,160 $988 54% D5211 Dentadura Postiza Parcial Maxilar - Base De Resina (Incluyendo Cualquier Cierres $1,570 $889 43% Convencionales, Descansa Y Dientes) D5212 Dentadura Postiza Parcial Mandibular - Base De Resina (Incluidos Los Cierres $1,569 $889 43% Convencionales, Descansa Y Dientes) D5213 Dentaduras Parciales Maxilar - Marco Metal Fundido Con Resina Dentadura Bases $2,068 $1,000 52% Convencionales (Incluyendo Cualquier Cierres, Descansa Y Dientes) D5214 Dentadura Postiza Parcial Mandibular - Marco Metal fundido Con Resina Dentadura $2,084 $1,000 52% Bases Convencionales (Incluidos Los Cierres, Descansa Y Dientes) D5281 Prótesis Parcial Removible Unilateral - Una Pieza Metal Fundido (Incluyendo Cierres Y $1,139 $583 49% Dientes D5410 Ajustar Dentaduras Completas - Maxilar $104 $50 52% D5411 Dentadura Postiza Completa Ajustar - Mandibular $104 $50 52% D5421 Ajustar Dentaduras Parciales - Maxilar $104 $50 52% D5422 Ajustar Dentaduras Parciales - Mandibular $104 $50 52% D5510 Reparar Prótesis Completa Base $247 $98 60%

4 Experto Plan Dental Azul Cuadro De Tarifas - Página 4 De 6 Servicios Protésicos - Extraíble (Prótesis Dentales) Continuó D5620 Reparación Marco Fundido $333 $116 65% D5630 Reparar O Sustituir Cierre Roto $309 $140 55% D5640 Sustituir Dientes Rotos - Por Cada Diente $214 $91 57% D5650 Agregar Dientes Dentaduras Parciales Existentes $262 $123 53% D5660 Agregar Broche De Dentaduras Parciales Existentes $316 $149 53% D5710 Planifique Dentadura Maxilar Completa $678 $367 46% D5711 Planifique Una Dentadura Postiza Mandibular $672 $352 48% D5720 Maxilar Rebase Dentaduras Parciales $656 $347 47% D5721 Mandibular Rebase Dentaduras Parciales $656 $347 47% D5730 Dentadura Maxilar Completa Dura (Un Atlas) $433 $207 52% D5731 Revestir Una Dentadura Postiza Mandibular (Un Atlas) $433 $207 52% D5740 Maxilar Revestir Dentaduras Parciales (Un Atlas) $424 $190 55% D5741 Mandibular Revestir Dentaduras Parciales (Un Atlas) $432 $190 56% D5750 Dentadura Maxilar Completa Dura (En El Laboratorio) $553 $276 50% D5751 Revestir Una Dentadura Postiza Mandibular (Laboratorio) $555 $276 50% D5760 Maxilar Revestir Dentaduras Parciales (En El Laboratorio) $540 $273 49% D5761 Mandibular Revestir Dentaduras Parciales (En El Laboratorio) $540 $273 49% D5810 Dentadura Completa Interim (Maxilar) $1,010 $448 56% D5811 Dentadura Completa Interim (Mandibular) $1,018 $448 56% D5820 Dentadura Postiza Parcial Provisional (Maxilar) $807 $360 55% D5821 Dentadura Postiza Parcial Provisional (Mandibular) $807 $360 55% D5850 Tejido Acondicionado, Maxilar $240 $86 64% D5851 Tejido Acondicionado, Mandibular $240 $86 64% Implante / Tope Apoya Servicios De Prótesis (Donde Esté Disponible) D6000 Y D6199 Descuento Del 20% De Los Proveedores Del Plan Tarifa Normal POR FAVOR TENGA EN CUENTA: los médicos, por favor asegúrese de que todos sus miembros entiendan lo que sus honorarios serán y lo que el ahorro es de su normal honorarios antes de que comience el tratamiento. Servicios Protésicos - Fija (Prótesis) D6210 Ponto - Hierro Fundido Alto Metal Noble $1,278 $597 53% D6211 Ponto - Predominantemente De Metal Fundido $1,196 $558 53% D6212 Ponto - Hierro Fundido Metal Noble $1,218 $581 52% D6240 Ponto - Porcelana Fundida A Metal Noble Alta $1,316 $589 55% D6241 Ponto - Porcelana Fundida A Metal Base Predominantemente $1,210 $544 55% D6242 Ponto - Porcelana Fundida A Metal Noble $1,245 $573 54% D6245 Ponto - Porcelana Y Cerámica $1,327 $585 56% D6250 Ponto - Resina Con Alta Metal Noble $1,263 $581 54% D6251 Ponto - Resina Con Base De Metal Predominantemente $1,222 $537 56% D6252 Ponto - Resina Con Metal Noble $1,222 $553 55% D6545 Retención De Metal Fundido Resina Prótesis Fija $1,000 $247 75% D6548 El Retenedor De Porcelana Y Cerámica De Resina Prótesis Fija $1,101 $434 61% D6720 Corona - Resina Con Alta Metal Noble $1,253 $656 48% D6721 Corona - Resina Con Base De Metal Predominantemente $1,220 $623 49% D6722 Corona - Resina Con Metal Noble $1,225 $633 48% D6740 Corona, Porcelana Y Cerámica $1,339 $593 56% D6750 Corona De Porcelana Fundida A Metal Noble Alta $1,326 $672 49% D6751 Corona De Porcelana Fundida A Metal Base Predominantemente $1,202 $627 48% D6752 Corona De Porcelana Fundida A Metal Noble $1,222 $642 47% D6780 Corona - 3/4 Alto Fundido Metal Noble $1,256 $633 50% D6781 Corona - 3/4 Base Predominantemente Metal Fundido $1,199 $559 53% D6782 Corona - 3/4 Noble Metal Fundido $1,222 $565 54% D6783 Corona - 3/4 Porcelana/Ceramica $1,288 $575 55% D6790 Corona - Elenco De Metal Noble $1,278 $650 49% D6791 Corona - Elenco Predominantemente De Metal $1,195 $615 49% D6792 Corona - Full Cast Metal Noble $1,217 $638 48% D6930 Recement O Pegar Prótesis Parcial Fija $200 $78 61% Servicios De Cirugía Oral (Extracciones) D7111 Extracción, Coronal Restos - Diente De Leche $156 $77 51% D7140 Extracción, Erupcionada O Raíces Expuestas (Elevación Y/O El Uso De Fórceps) $206 $92 55% D7210 Extirpación Quirúrgica De Erupción Dentaria Que Requiere La Extracción De Hueso Y/O Seccionamiento Del Diente, Y Entre Ellos Elevación De Colgajo $322 $162 50%

5 Experto Plan Dental Azul Cuadro De Tarifas - Página 5 De 6 Servicios De Cirugía Oral (Extracciones) Continuó D7220 Extracción De Diente Impactado - Tejido Blando $362 $183 49% D7230 Extracción De Diente Impactado: Parcialmente Oseo $457 $244 47% D7240 Extracción De Diente Impactado - Totalmente Osea $557 $286 49% D7241 Extracción De Diente Impactado - Totalmente Osea, Con Inusual Complicaciones $662 $359 46% D7250 Extirpación Quirúrgica De Dientes Residual (Método De Corte) $350 $154 56% D7270 Reimplante Y/O Estabilización De Evulsed Accidentalmente O Desplazados Diente $639 $313 51% D7272 Trasplante De Dientes (Incluye Reimplante De Un Sitio A Otro Y La Inmovilización Y/O $889 $356 60% Estabilización) D7280 Acceso Quirúrgico De Un Diente Que No Ha Erupcionado $555 $343 38% D7286 Biopsia Por Incisión De Tejido Oral - Soft $379 $248 35% D7310 Alveoloplastia Junto Con Extracciones - Cuatro O Más Dientes O Dientes Espacios, Por $343 $170 50% Cuadrante D7320 Alveoloplastia No En Relación Con Las Extracciones De Cuatro O Más Dientes O Dientes $515 $403 22% Espacios, Por Cuadrante D7450 Extracción De Benigno Quiste O Tumor Odontogénico - Diámetro De La Lesión $710 $497 30% D7451 Extracción De Benigno Quiste O Tumor Odontogénico - Lesión Diámetro Mayor De 1.25 $972 $781 20% cm D7460 Eliminación De Quistes Benignos O Tumores No Odontogï - Diámetro De La Lesión Hasta $666 $497 25% D7461 Eliminación De Quistes Benignos O Tumores No Odontogï - Lesión Diámetro Mayor De $1,050 $781 26% 1.25 cm D7510 Incisión Y Drenaje De Abscesos, Intraoral Tejido Blando $276 $162 41% D7910 Sutura De Heridas Recientes De Hasta 5 cm $346 $227 34% D7911 Sutura Complicada: Hasta 5 cm $583 $567 3% D7912 Complicada Sutura - Mayor De 5 cm $918 $810 12% D7960 Frenulectomy - También Conocido Como Frenectomy O Frenulectomy - Procedimiento $517 $272 47% Separado No Incidental A Otro Procedimiento D7970 Extirpación De Tejido Hiperplásicos - Por Arch $593 $368 38% D7971 Excisión De Encía Pericoronarios $308 $117 62% Servicios De Ortodoncia (Frenillos Para Niños Y Adultos) Descuento Del 20% De Los Proveedores Del Plan Tarifa Normal Servicios Varios D9110 Cuidados Paliativos (Emergencia) El Tratamiento Del Dolor Dental - Procedimiento $147 $58 61% D9211 Anestesia por bloqueo Regional $106 $26 75% D9215 Anestesia Local No En Conjunción Con Los Procedimientos Quirúrgicos O Parte $83 $18 78% Dispositiva D9230 La Inhalación De Oxido Nitroso / Ansiolisis, Analgesia $89 $32 64% D9310 Consulta - Servicio De Diagnóstico De Dentista O Médico Que Solicita Dentista O Médico $156 $123 21% D9410 Casa/Instalación De Cuidado Prolongado Llamada $89 $163-83% D9420 Hospital O Centro Quirúrgico Ambulatorio $210 $224-7% D9430 Visita Al Consultorio Para La Observación (Durante Las Horas Programadas) - Ningún $210 $41 80% Otro Servicio Realizado D9440 Visita Al Consultorio, Después Horas Regulares $210 $75 64% D9910 Aplicación De Desensibilizar Medicamento $75 $26 65% D9911 Aplicación De Resina Para Desensibilizar Cervical Y/O Superficie De La Raíz $89 $38 57% D9941 Fabricación de Athletic Protector Bucal $320 $93 71% D9950 Análisis Oclusión - Montado Caso $416 $163 61% D9951 Ajuste Oclusal - Limitado $211 $75 64% D9952 Ajuste Oclusal - Completo $797 $417 48% D9970 Microabrasion Esmalte $237 $51 78% Por favor, Consulte La Página Siguiente Para Plan General Las Limitaciones Y Exclusiones

6 Experto Plan Dental Azul Cuadro De Tarifas - Página 6 De 6 Plan General Las Limitaciones Y Exclusiones * Este programa se aplica a los servicios prestados por un participante Odontólogo General. El propósito de este programa es establecer la tarifa máxima que un dentista General se cargará en cada procedimiento. Miembro es responsable de todos los cargos en el momento del servicio. Especialistas Participantes (Board Certified o grado avanzado) no de acuerdo a un esquema de honorarios. Especialistas Participantes dará un 20% de descuento en sus tarifas normales. Tarifa los horarios están sujetos a cambios sin previo aviso a los miembros. * Es la responsabilidad del miembro para verificar que el odontólogo es un proveedor participante antes de buscar cualquier tipo de tratamiento. Los procedimientos dentales realizados por un no-dentista participante no se descuentan y se carga en el dentista de las normales. * La cantidad de dinero especificada al lado de cada procedimiento puede no ser el único coste de un tratamiento dado, muchos de los tratamientos pueden requerir más de un procedimiento dental. Por favor consulte a su proveedor para un plan de tratamiento detallado antes de comenzar cualquier trabajo. * Procedimientos no aparece en este programa contará con un descuento de 20% de descuento en el dentista General la tarifa normal en el momento del servicio. * Si el dentista General la tarifa normal para cualquier procedimiento es menor que el costo de este programa, el dentista se cargará 20% de descuento en su tarifa normal de ese procedimiento. * Trabajo en progreso antes de unirse al plan dental debe ser completado por el dentista quien inició el trabajo y está sujeto a ningún descuento. * No podemos garantizar la participación continua de cualquier dentista. Si el dentista sale del plan, tendrá que seleccionar otro proveedor participante. No todos los tipos de los dentistas pueden estar disponibles en su área. * Cualquier procedimiento que implique gastos laboratorio o OSHA incurrirá en costes adicionales. Todas las tarifas y OSHA laboratorio son la plena responsabilidad de los estados miembros y están sujetas a ningún descuento. * Tarifa los horarios están sujetos a cambios en la medida en que sea necesario. El costo promedio Regular cantidades se basan en el percentil 90 de HIA en su área. * Mientras todos los participantes Los proveedores con licencia profesional en el estado en que se práctica, No podemos garantizar la calidad del servicio de los proveedores. La calidad de la atención de cualquier proveedor participante debe dirigirse por escrito a: AtenciónWashington International, Attn. Las relaciones proveedor, PO Box 2568, Frisco, Texas Por favor llame Si tiene más preguntas. Busque los proveedores del plan y las tasas por servicios específicos en su área en línea visitando Hay aproximadamente 210,000 para seleccionar de a nivel nacional.

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