COMITE DE HIPERTENSION ARTERIAL. Reunión de Expertos en Hipertensión Arterial. Coordinadores: ROBERTO INGARAMO, MARIO BENDERSKY.

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1 COMITE DE HIPERTENSION ARTERIAL Reunión de Expertos en Hipertensión Arterial Coordinadores: ROBERTO INGARAMO, MARIO BENDERSKY Index En la ciudad de Trelew, Chubut, los días 27 y 28 de Octubre de 2000, organizado por el Comité de Hipertensión Arterial de la FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA y con el auspicio de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, expertos en hipertensión arterial y miembros del Comité, nos reunimos con el fin de profundizar conocimientos sobre dos temas de gran implicancia clínica: Adherencia al Tratamiento Antihipertensivo e Hipertensión Arterial en el Anciano. La Reunión de Expertos estuvo bajo la coordinación de los doctores Roberto Ingaramo y Mario Bendersky siendo los demás integrantes los doctores José Alfie, Miguel Arnolt, Jorge Carbó, Roberto Coloccini, Aníbal Damonte de Elía, Alberto Gallo, Daniel Piskorz, Agustín Ramírez y Ramiro Sánchez, y los miembros del Comité de Hipertensión, doctores Germán Echeverría, Alfredo Domínguez y Ricardo Piegaro. Además, contó con la participación en calidad de invitado, del Presidente de la Federación Dr. Néstor Vita. El evento pudo realizarse gracias a la generosa colaboración de los Laboratorios Boehringer Ingelheim y Sanofi Synthelabo. En los siguientes párrafos, se han redactado las principales conclusiones de la Reunión, las cuales, llevadas a la práctica cotidiana, podrán mejorar nuestro accionar en ambas situaciones. I. Adherencia al tratamiento antihipertensivo La falta de adherencia al tratamiento en hipertensión arterial es muy frecuente. De los aproximadamente de personas que en Argentina serían hipertensos (prevalencia aproximada del 30%) sólo entre el 4% y el 23% tendrían sus cifras tensionales normalizadas con el tratamiento antihipertensivo. Vale decir, que aproximadamente de individuos hipertensos persisten con su patología no controlada, lo que constituye un dramático problema de salud pública por lo que estas cifras implican en términos de morbimortalidad cardiovascular. Según los resultados de los distintos ensayos clínicos controlados, se considera que al año solo el 30% de los pacientes adhieren al tratamiento indicado, implicando como tal la toma de entre un 80% y un 100% de la medicación sugerida. Causas de falta de adherencia al tratamiento Las causas del bajo control de la hipertensión arterial pueden atribuirse a una inadecuada interacción entre el médico, el paciente y el entorno socioeconómico que condicionan esta relación, como se esquematiza en la Figura 1. Figura 1. Acontecimientos determinantes del cumplimiento. Definición de adherencia

2 Se define la adherencia al tratamiento como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o el equipo de salud, tanto desde el punto de vista de los hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescripto, expresándose como el grado de coincidencia entre las orientaciones sugeridas por el profesional y el cumplimiento de las mismas por el paciente. Sugerencias al médico para mejorar la adherencia 1) Correcta explicación al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento, como así también de los posibles efectos adversos de las drogas. 2) Elección de tratamientos simples: a) drogas que sean efectivas con una sola toma diaria b) drogas que controlen la PA durante las 24 horas c) drogas que tengan pocos efectos colaterales d) drogas con precios accesibles e) el tratamiento debe respetar las características culturales, laborales y sociales del paciente y adaptarse a estas circunstancias. 3) Comprometer en el cumplimiento del tratamiento al paciente, a la familia, y al equipo de salud. 4) Los pacientes con dificultades para la comprensión del mensaje se recomienda que sean acompañados a la consulta por una persona idónea. 5) En caso de constatarse la falta de adherencia al tratamiento no farmacológico, instaurar el tratamiento farmacológico inmediatamente. Sugerencias sobre el mensaje que debe ser transmitido al paciente Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones explicando detalladamente los siguientes conceptos: 1) Se trata de una enfermedad crónica sin posibilidad de curación definitiva. 2) Requiere tratamiento de por vida. 3) Requiere controles periódicos. 4) Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes con mala tolerancia al sodio, poniendo énfasis en la importancia de la dieta hiposódica y los cambios en el estilo de vida. 5) El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares. 6) Fortalecer la importancia de lograr la normalización de las cifras de presión arterial, y su mantenimiento en el tiempo. Sugerencias especiales 1) Evaluar la adherencia al tratamiento a través de alguna técnica cuantitativa o semicuantitativa. Se sugiere para este fin, la utilización de las técnicas presentadas en la adenda. 2) Aplicar las normas internacionales (OMS, JNC VI, etc.). 3) Optimizar la comunicación con el paciente a través del correo postal o electrónico, el contacto telefónico, por fax, mediante radioaficionados, etc. 4) Fomentar la participación del médico en grupos de educación continua a la comunidad, con la finalidad de aumentar el conocimiento de la enfermedad y la adherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Adenda. Tests de evaluación Test de Morinsky Green: Es cumplidor quien responde correctamente las siguientes preguntas: Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para la hipertensión? Los toma a la hora indicada? Cuando se encuentra bien deja de tomar la medicación? Si alguna vez los medicamentos le sientan mal deja Ud. de tomarlos? Test de valoración del conocimiento de la enfermedad Tiene conocimiento de la enfermedad quien responde correctamente las tres preguntas siguientes: Es la HTA una enfermedad para toda la vida?

3 Se puede controlar con dieta y/o medicamentos? Citar dos o más órganos que pueden resultar afectados por la presión arterial elevada. II. Hipertensión arterial en el anciano La edad promedio de la población adulta está en permanente crecimiento, estimándose que para el año 2020 más del 20% de la población mundial superará los 65 años. El aumento de la presión arterial sistólica (PAS) con la edad es un hecho observacional común, pero no universal, y debería considerarse patológico. La hipertensión arterial (HTA) no es un proceso normal del envejecimiento. Como punto de corte para el diagnóstico de HTA en esta edad, se consideran las mismas cifras de 140/90 mmhg que en la población adulta, y en la hipertensión arterial sistólica aislada, más de 140 para la PAS y menos de 90 mmhg para la presión arterial diastólica (PAD). Esta última situación se presenta en el 10% de la población a los 60 años, creciendo hasta el 30% a los 90 años. Recientemente, distintos trabajos han informado que la presión de pulso es un factor de riesgo independiente para morbilidad cardiovascular (insuficiencia coronaria y cardíaca) y daño cerebral en pacientes gerontes, y sus valores de corte normales no deberían superar los 60 mm en los controles de consultorio y los 53 mm en el MAPA. La HTA sistólica aislada limítrofe o borderline, (140 a 149 mmhg) delimita una franja en la que se ubican los pacientes que sufren la mayoría de los eventos, lo cual avala la importancia de su enfoque terapéutico. Con la edad aumentan las comorbilidades y la presencia de otros factores de riesgo, con la resultante de la polifarmacia en su enfoque terapéutico, y la posibilidad de interacciones farmacológicas peligrosas. Por todo ello, aumenta el riesgo global, y las cifras de presión arterial se asocian no sólo a eventos, sino a daño cardíaco y cerebral silente, manifestado por deterioro de la función cognitiva. En definitiva, la creciente prevalencia de la hipertensión, particularmente en este grupo etario, constituye una verdadera epidemia, y su adecuado tratamiento previene el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca y renal crónica. Definición Cifras de presión arterial elevadas por encima de los 140 y/o 90 mmhg en personas de 65 años o más, a los que podemos llamar adultos mayores. Aspectos a tener en cuenta en el anciano hipertenso En los ancianos portadores de hipertensión arterial se deben tener en cuenta diferentes aspectos, como los detallados en los Cuadros 1, 2 y 3.

4 Arteriopatías asociadas Se debe extremar el cuidado en la realización de estudios que permitan detectar lesiones carotídeas silentes, arteriopatía coronaria y periférica y lesiones renovasculares en los pacientes sospechosos, que son aquellos con: HTA resistente al tratamiento, enfermedad vascular generalizada, diabetes y hábito tabáquico. El monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 hs (MAPA) en el anciano hipertenso El MAPA es útil para estratificar el riesgo, evaluar el descenso nocturno y descartar el fenómeno de alerta, como puede observarse sintetizado en el Cuadro 4. Tratamiento antihipertensivo El objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbimortalidad, preservando la calidad de vida, tratando de alcanzar cifras menores de 140/90 mmhg, o la más baja que el paciente tolere. La utilidad del tratamiento se confirma por los resultados de los grandes estudios. El descenso de las cifras ha demostrado una reducción de riesgos. En los mayores de 80 años todavía está por demostrarse el beneficio, a través de estudios en curso. Sin embargo, en este singular grupo etario, se recomienda continuar con el tratamiento en quienes ya lo vienen haciendo, e iniciarlo si tienen daño de órgano blanco y/o cifras tensionales muy elevadas, con la debida cautela. Se utilizan las mismas drogas que en los adultos jóvenes, personalizando la elección de ellas en virtud del perfil de cada pacient e anciano (tratamiento personalizado). Las combinaciones de drogas si se prescriben, deben ser racionales, con mecanismos aditivos que se logran con asociaciones de drogas que tienen distintos mecanismos de acción y farmacocinética compatible. Las asociaciones a dosis fijas, son prácticas para asegurar el cumplimiento de la terapia. El Cuadro 5 detalla los aspectos a tener en cuenta al indicarse un tratamiento farmacológico en el geronte.

5 Insistir en la proscripción de nifedipina de acción rápida, sobre todo por vía sublingual. En pacientes con prostatismo, considerar los alfabloqueantes. Evitar la asociación de IECA con diuréticos ahorradores de potasio. Una consideración final para los nitritos, que serían drogas útiles en la reducción de la presión arterial sistólica (aunque faltan los grandes estudios que lo prueben), pues es uno de los grupos terapéuticos que han demostrado mayor efecto sobre la rigidez de arterias medianas y grandes, pero dada su débil potencia antihipertensiva, se recomendarían como drogas a asociar en los hipertensos sistólicos. El tratamiento no farmacológico se recomienda desde el comienzo y en todas las etapas y formas de la enfermedad, con énfasis en la restricción de sodio, (la sal-sensibilidad aumenta con la edad), el incremento de la actividad física, y la reducción de peso en obesos. Las tomas domiciliarias de la presión arterial, muy preconizadas actualmente, exigen máximas seguridades en cuanto a la técnica de registro y equipos utilizados. Tope CETIFAC Bioingeniería UNER Reservados todos los derechos