Lesión ligamentaria y de fibrocartilago triangular

Transcripción

1 Dr. Luis Antonio Sosa Lozano Departamento de RM, US y Mastografía CT Scanner Lomas Altas México, D.F. Lesión ligamentaria y de fibrocartilago triangular El complejo del cartílago fibrotriangular (CCFT) es una estructura anatómica y biomecánica, que funciona como un colchón entre la epífisis distal del cúbito y el carpo, transmite carga axial entre el carpo y el cúbito. Cuando se lesiona constituye una causa común de dolor cubital de la muñeca. La resonancia magnética (RM) es un excelente método de imagen para el estudio de patología de la muñeca. 1,2,3. Factores técnicos de RM Si bien la RM provee excelente detalle para la imagen de la muñeca, su uso no es tan frecuente al comparado con el use que se le da para estudiar otras articulaciones. El uso no tan frecuente es probablemente debido a los múltiples factores técnicos que se deben de tomar en cuenta para lograr una adecuada relación señal-ruido (RSR), que es indispensable para obtener imágenes de pequeñas estructuras ligamentarias de la muñeca. El uso de cortes finos y continuos son indispensables, debido a que los ligamentos de mayor tamaño miden 3 mm de grosor, por ejemplo el componente dorsal del ligamento escafo-semilunar tiene un calibre de 3 mm, mientras que el ventral mide 1 mm. Debido al tamaño de estas estructuras es importante obtener estudios de alta resolución. Los equipos de 3T, son una excelente opción, pero el acceso es extremadamente limitado en nuestro país. Alternativamente se pueden usar equipos de 1.5 T, con antenas dedicadas, y secuencias con buena RSR.

2 Para el estudio de patología ligamentaria, como el ligamento escafo-semilunar, se ha demostrado un beneficio el utilizar equipos de 3T vs 1.5T, sin embargo el uso de artro-rm en equipos de 1.5 T, tiene resultados cercanos a los obtenidos con 3T. 2,3,4. Anatomía Componentes del complejo del cartílago fibrotriangular: 1. Cartílago fibrotriangular (disco articular): Su base se inserta en el radio a nivel de la cavidad sigmoidea y su vértice en la apófisis estiloides y fóvea cubital (ligamentos triangulares). Como parte de esta estructura también se consideran los ligamentos cúbito-piramidal y cúbito-semilunar. 2. Ligamentos radio-cubital dorsal y palmar: Mantienen la relación radio-cubital y radio carpiana. 3. Menisco homólogo que se extiende desde el disco articular hasta el semilunar, piramidal y base del quinto metacarpiano. 4. Ligamento colateral cubital: se extiende de la apófisis estiloide cubital. 5. Vaina tendinosa del extensor cubital del carpo: Estrictamente no es parte del complejo sin embargo está en estrecha relación, algunas fibras del fibrocartílago pueden insertarse en este tendón. En imágenes coronales, el disco articular, ligamento triangular, menisco homólogo y el ligamentos cúbito-piramidales son fáciles de identificar. Los ligamentos radio-cubitales son evaluados de mejor forma en el plano axial. Normalmente el disco articular tiene una forma similar a una corbata de moño ligeramente asimétrica. Las inserciones cubitales y el menisco homólogo tienden a ser ligeramente hiperintensos en relación al disco articular. 5,6 La irrigación arterial es aportada por tres ramas principales: 1. Arteria cubital 2. Rama palmar de la arteria interósea anterios. 3. Rama dorsal de la arteria interósea anterior. El aporte sanguínea es del centro a la periferia, en cortes histológicos los vasos penetran del de la periferia de tal forma que la porción central del disco y la inserción radial son avasculares. Las lesiones en las zonas vasculares pueden sanar si son reparadas, mientras que las que ocurren en zonas avasculares generalmente no.6

3 El ligamento escafo-semilunar tiene tres componentes: dorsal, interóseo y palmar o volar. Los componentes dorsal y volar son ligamentos, mientras que el componente interósea está compuesto de fibrocartílago. El componente dorsal es el más resistente con grosor aproximado de 3 mm, ende el que mayor estabilidad otorga. por El componente ventral tiene un grosor de 1 mm. 7 El ligamento semilunar-piramidal, al igual que el escafo semilunar, tiene tres componentes: dorsal, interóseo y palmar. Su morfología es variable pero en general tiene forma triangular. El componente ventral tiene un grosor menor de 1 mm, mientras que el componente dorsal es más grueso 2-3 mm y es el más importante para la estabilidad del carpo. 9 Hallazgos por RM La RM es una herramienta útil para el estudio de patología ligamentaria y del complejo del cartílago fibrotriangular. Utilizando antenas específicas y con técnica apropiada la sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica se han reportado en 100, 90 y 97% respectivamente. 10,11. Aunque la RM convencional e muy útil para valorar la integridad del CCFT, la artro- RM puede ser necesaria para diagnosticar desgarros parciales. 12. Cuando se inyecta contraste en la articulación radiocarpiana y se opacifica la articulación radio-cubital distal, se trata de un desgarro comunicante que afecta al disco articular. En caso de desgarros no comunicantes es probable que se requiera inyectar contraste tanto en la articulación radiocarpiana como en la radiocubital distal. Las lesiones del CCFT pueden clasificarse de acuerdo a la clasificación de Palmer, la cual se basa en origen traumático o degenerativo y en este último la presencia agregada o no de condromalacia, lo que puede ser valorado con RM (tabla1). 3. Tabla 1. Clasificación de Palmer para lesiones del CCFT I. Lesión traumática

4 A. Perforación central B. Avulsión cubital C. Avulsión distal D. Avulsión radial II. Daño degenerativo A. Desgaste del CCFT B. Desgaste del CCFT y condromalacia C. Perforación del CCFT y condromalacia D. Perforación del CCFT, condromalacia y desgarro del ligamento semilunarpiramidal E. Perforación del CCFT, condromalacia y desgarro del ligamento semilunarpiramidal y osteoartritis de la articulación radiocubital distal. Debido al grosor de los ligamentos intrínsecos del carpo, los equipos de 3T son un excelente método de estudios ya que se pueden obtener imágenes con relación señal ruido apropiadas para su tamaño. Sin embargo artro-rm con equipos de 1.5T, también constituyen un excelente método de estudio. 8,9. Los componentes de estos ligamentos que con mayor frecuencia se afectan son el volar e intermedio. En ocasiones la única forma de demostrar un desgarro parcial es con artro-rm. 9. Otros ligamentos intrínsecos que en ocasiones se pueden valorar en RM son el escafo-trapezio-trapezoideo y el ligamento escafoideo-capital. Sin embargo son difíciles de visiualizar en todo su trayecto y en ocasiones los hallazgos indirectos como pérdida de alineación entre estos huesos y la extravasación de medio de contraste a sitios no esperados pueden ser los únicos datos de lesión a estas estructuras. 6,9.

5 Conclusiones Con el uso de técnica adecuada, la RM es una herramienta extremadamente útil para valor ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca. Los que con más frecuencia se afectan son el CCFT, escafo-semilunar y semilunarpiramidal. Debido al grosor de los ligamentos escafo-semilunar y el semilunar-piramidal es recomendable realizar artro-rm en caso de sospecha clínica a estas estructuras. Los equipos de 3T son más sensibles, específicos y precisos al comparar con resonadores de 1.5T, sin embargo cuando se combina artro-rm en equipos de 1.5 T, la sensibilidad, especificidad y precisión es comparable con equipos de 3T. Las lesiones del CCFT son fáciles de diagnosticar con equipos de 1.5T convencionales, aunque puede ser necesaria la inyección de contraste tanto en la articulación radiocubital distal como en la radiocarpiana. Bibliografía 1. Horton MG, Timins ME. MR imaging of injuries to the small joints. Radiol Clin North Am. 1997; 35(3): Imaeda T, Nakamura M, Shionoya K, et al. Ulnar impaction síndrome: MR Imaging findings. Radiology 1996; 201(2): Oneson SR, Scales LM, Timins ME, et al. MR imaging interpretation of the Palmer classification of triangular fibrocartilage complex lesions. RadioGraphics 1996;16(1) Lenk S, Ludescher B, Martirosan P, Schick F, Claussen CD, Schlemmer HP. 3.0 T high-resolution MR imaging of carpal ligaments and TFCC. Rofo 2004; 176: Hinzpeter D. Diagnóstico y tratamiento del dolor cubital de muñeca en el deportista. Rev Med Clin Condes 2012; 23(3): Tanaka T, Ogino S, Yoshioka H. Ligamentous injuries of the wrist. Semin Musculoskelet Radiol 2008; 12: Vezeridis PS, Yoshioka H, Han R, et al. Ulnar-sided wrist pain. Part I: anatomy and physical examination. Skeletal Radiol 2010; 39: Berger RA. The gross and histologic anatomy of the scapholunate interosseous ligament. J Hand Surg Am 1996; 21: Bateni CP, Bartolotta RJ, Ricahrdson ML, et al. Imaging Key Wrist Ligaments: What the Surgeon Needs the Radiologist to Know. AJR 2013; 200: Potter HG, Asnis-Emberg L, Weland AJ, et al. The utility of high-resolution magnetic resoance imaging in the evaluation of the triangular fibrocartilage complex of the wrist. J Bone Joint Surg Am. 1997; 79(11): Oneson SR, Timins ME, Scales LM, et al. MR imaging diagnosis of triangular fibrocartilage pathology with arthroscopic correlation. AJR 1997; 168(6):

6 12. Watabe A, Souza F, Vezeridis PS, et al. Ulnar-sided wrist pain. II. Clinical imaging and treatment. Skeletal Radiol 2010; 29: