ANEXO I. 43 Código Postal (ZIP) N.I.F. Apellidos o razón social o denominación Nombre

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1 ANEXO I MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PUBLICAS Agencia Tributaria Teléfono: Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas Régimen especial aplicable a los trabajadores desplazados a territorio español (vigente desde 1 de enero de 01) Página 1 Modelo 11 Contribuyente Ejercicio Ejercicio... NIF Segundo apellido Primer apellido Sexo: Hombre 01 Mujer 0 Fecha de nacimiento... Cambio de domicilio. Si ha cambiado de domicilio, consigne una "X" Domicilio habitual actual 1 Tipo de Vía de la Vía Pública Tipo de Número Califi cador numeración del número Bloque Portal 8 Escalera 9 Planta 0 de casa Puerta Datos complementarios 1 Localidad / Población (si es distinta del municipio) Código Postal del Municipio Provincia Teléf. fi jo Teléf. móvil Si el domicilio está situado en el extranjero: 9 0 Domicilio / Adress Datos complementarios 1 Población/Ciudad Código Postal (ZIP) Provincia/Región/Estado País Código País Teléf. fi jo 8 Teléf. móvil 9 8 N.º de FAX N.º de FAX Datos adicionales de la vivienda en la Titularidad (clave) Porcentaje de participación, en caso de propiedad o usufructo que tiene su domicilio actual Referencia catastral Representante N.I.F. Apellidos o razón social o denominación Domicilio 1 Tipo de Vía de la Vía Pública Tipo de Número Califi cador numeración del número Bloque Portal 8 Escalera 9 Planta 0 de casa Puerta Datos complementarios 1 Localidad / Población (si es distinta del municipio) Código Postal del Municipio Provincia Teléf. fi jo Teléf. móvil 8 N.º de FAX Comunidad o Ciudad Autónoma de residencia en el ejercicio Clave de la Comunidad Autónoma o de la Ciudad con Estatuto de Autonomía en la que tuvo su residencia en el ejercicio indicado Asignación tributaria a la Iglesia Católica Si desea que se destine un porcentaje de la cuota íntegra al sostenimiento económico de la Iglesia Católica, marque con "X" esta casilla Asignación de cantidades a fines sociales Si desea que se destine un porcentaje de la cuota íntegra a las actividades previstas en el Real Decreto-ley /01, de 8 de junio (BOE del 9), marque con "X" esta casilla... Esta asignación es independiente y compatible con la asignación tributaria a la Iglesia Católica. 10 Declaración complementaria Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior del mismo ejercicio indicado, indíquelo marcando con "X" esta casilla Si de la declaración complementaria resulta una cantidad a devolver inferior a la solicitada en la declaración anterior y ésta no hubiera sido todavía efectuada por la Agencia Tributaria, marque con "X" esta casilla... 1 Fecha y firma Declaro que son ciertos los datos consignados en la presente declaración. En a de de Firma del contribuyente/representante

2 N.I.F. Apellidos y nombre Página Si el número de rendimientos o rentas previsto en la hoja resulta insufi ciente, indique el número de hojas adicionales que se adjuntan... A 1 Rendimientos y rentas imputadas a integrar en la base liquidable general Importante: Agrupe en un mismo apartado los rendimientos positivos en los que coincida la misma "clave de tipo de renta" y "naturaleza" y tratándose de rendimientos de trabajo, además, que procedan del mismo pagador. Los rendimientos positivos y rentas imputadas derivadas de bienes inmuebles deberán declararse de forma separada por cada bien inmueble con la misma "clave tipo de renta" y misma "naturaleza". Tipo de renta (clave)... 1 Naturaleza (clave).. Retribuciones en especie: Valoración... Ingresos a cuenta... Ingresos a cuenta repercutidos... Pagador (rendimientos de trabajo): N.I.F. F/J Apellidos y nombre o razón social Rendimiento íntegro/renta inmobiliaria imputada.. Retención o ingreso a cuenta... Datos adicionales de los rendimientos de trabajo: Rendimiento íntegro obtenido y gravado en el extranjero... 8 Impuesto satisfecho en el extranjero... 9 Datos adicionales de las rentas derivadas de bienes inmuebles: Propiedad (%) Usufructo (%) Origen (clave) Situación (clave) Referencia catastral 1 0 A Rendimientos a integrar en la base liquidable del ahorro (artículo.1.f TRLIRNR) Importante: Agrupe en un mismo apartado los rendimientos positivos en los que coincida la misma "clave de tipo de renta" y "naturaleza". Tipo de renta (clave)... 1 Naturaleza (clave).. Retribuciones en especie: Valoración... Ingresos a cuenta... Ingresos a cuenta repercutidos... Rendimiento íntegro... Retención o ingreso a cuenta... B Rentas de actividades económicas con deducción de gastos Importante: A efectos de determinar el rendimiento neto, agrupe en un mismo apartado las RENTAS POSITIVAS (ingresos íntegros superiores a los gastos deducibles) en las que coincida la misma "clave de tipo de renta". Las rentas negativas se declararán separadamente. Tipo de renta (clave)... 1 Ingresos íntegros... Rendimiento neto... Gastos de personal... Retención o ingreso a cuenta... Gastos de aprovisionamiento de materiales y de suministros... C Ganancias sometidas a retención o ingreso a cuenta derivadas de transmisiones o reembolsos de acciones o participaciones en Sociedades y Fondos de inversión Importante: Deberá cumplimentar un apartado distinto por las ganancias procedentes de cada una de las instituciones de inversión colectiva de que se trate. Tipo de renta (clave)... 1 Ganancia patrimonial... Retención o ingreso a cuenta... N.I.F. de la Sociedad o Fondo de Inversión:

3 N.I.F. Apellidos y nombre Página Si el número de rendimientos o rentas previsto en la hoja resulta insufi ciente, indique el número de hojas adicionales que se adjuntan... D Rentas derivadas de transmisiones de bienes inmuebles Importante: Deberá cumplimentar un apartado distinto por cada inmueble transmitido. Tipo de renta (clave)... 1 Número de justifi cante del modelo Adquisición Mejora o ª adquisición Valor de transmisión... Valor de adquisición... Diferencia... Ganancia (o pérdida) Fecha de adquisición Ganancia patrimonial total obtenida Retención o ingreso a cuenta Fecha de mejora o ª adquisición Fecha de transmisión Adquirente N.I.F. F/J Apellidos o razón social Cuota participación (%):... Descripción del inmueble 1 Tipo de Vía de la Vía Pública Tipo de Califi cador Número numeración del número Bloque Portal 8 Escalera 9 Planta 0 de casa Puerta 1 Datos complementarios Localidad / Población (si es distinta del municipio) Código Postal del Municipio Provincia 0 Referencia catastral Doc. público Doc. privado Notario o fedatario Nº de protocolo E 1 Ganancias que no derivan de la transmisión de elementos patrimoniales a integrar en la base liquidable general Importante: Deberá cumplimentar un apartado distinto por cada ganancia obtenida. Descripción de la ganancia patrimonial Tipo de renta (clave)... 1 Naturaleza (clave). Ganancia patrimonial... Retención o ingreso a cuenta... E Resto de Ganancias derivadas de la transmisión de elementos patrimoniales a integrar en la base liquidable del ahorro (artículo.1.f TRLIRNR) Importante: Deberá cumplimentar un apartado distinto por cada ganancia obtenida. Tipo de renta (clave)... 1 Descripción del elemento patrimonial Fecha de transmisión... Fecha de adquisición... Valor de transmisión... Valor de adquisición... Diferencia ( - )... Ganancia patrimonial...

4 N.I.F. Apellidos y nombre Página F Base liquidable Base liquidable general ( + B + )... 1 A 1 E 1 Base liquidable del ahorro (artículo.1.f TRLIRNR) ( A )... 1 C D E G Cálculo del impuesto y resultado de la declaración Cuota correspondiente a la base liquidable general... 1 Cuota correspondiente a la base liquidable del ahorro (artículo.1.f TRLIRNR)... 1 Parte estatal Parte autonómica Cuota íntegra total ( ) Deducción por donativos... Deducción por doble imposición internacional por razón de los rendimientos de trabajo obtenidos y gravados en el extranjero... Cuota líquida total ( )... Retención e ingresos a cuenta Cuotas del Impuesto sobre la Renta de no Residentes pagadas respecto de las rentas incluidas en la declaración... 9 { Epígrafe A 1 Epígrafe A Epígrafe B Epígrafe C + + Epígrafe D Epígrafes E 1 y E + Cuota diferencial ( )... H Regularización mediante declaración complementaria (sólo en caso de declaración complementaria del ejercicio) Resultados a ingresar de las anteriores autoliquidaciones o liquidaciones administrativas correspondientes al ejercicio indicado... Devoluciones acordadas por la Administración como consecuencia de la tramitación de anteriores autoliquidaciones correspondientes al ejercicio indicado... Resultado de la declaración complementaria ( )

5 MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PUBLICAS Agencia Tributaria Teléfono: Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas Régimen especial aplicable a los trabajadores desplazados a territorio español (vigente desde 1 de enero de 01) DOCUMENTO DE INGRESO O DEVOLUCIÓN Modelo 11 Contribuyente Ejercicio NIF Primer apellido Ejercicio... Período... 0 A Segundo apellido Espacio reservado para la numeración por código de barras Cuota diferencial Cuota diferencial... Declaración complementaria Este apartado se cumplimentará exclusivamente en caso de presentación de declaración complementaria del ejercicio indicado de la que se derive una cantidad a ingresar. Resultado de la declaración complementaria... 9 Ingreso Si el importe consignado en la casilla es una cantidad positiva, consigne en la casilla I el importe a ingresar. Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público. Cuenta restringida de colaboración en la recaudación de la A.E.A.T. de autoliquidaciones. Importe: I Indique, marcando con una "X" la casilla correspondiente, la forma de pago de la cantidad consignada en la casilla I. Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta En el caso de adeudo en cuenta, consigne en el apartado "Cuenta bancaria" los datos de la cuenta en la que desea que le sea cargado el importe de este pago. Devolución Si el importe consignado en la casilla es una cantidad negativa, marque con una "X" la clave que corresponda: Renuncia a la devolución a favor del Tesoro Público... 1 Solicita la devolución por transferencia... Importe: D Sin ingreso ni devolución Si la autoliquidación resulta con CUOTA CERO, marque con una X este recuadro. CUOTA CERO Cuenta bancaria Si la declaración es positiva y realiza el pago mediante adeudo en cuenta, consigne los datos de la cuenta bancaria abierta en España de la que sea titular en la que desea que le sea cargado el correspondiente pago. Si la declaración es "a devolver" y solicita la devolución, consigne los datos de la cuenta bancaria abierta en España o en el extranjero (U.E./SEPA) de la que sea titular en la que desea que le sea abonado mediante transferencia el importe correspondiente. Cuenta bancaria abierta en España: Número de cuenta en España (IBAN) E S C.C.C. Cuenta bancaria abierta en el extranjero (U.E./SEPA) Número de cuenta (IBAN) SWIFT-BIC Fecha y firma En a de de Firma del interesado/representante Este documento no será válido sin la certifi cación mecánica o, en su defecto, fi rma autorizada Ejemplar para la Entidad Colaboradora/Administración

6 MINISTERIO DE HACIENDA Y ADMINISTRACIONES PUBLICAS Agencia Tributaria Teléfono: Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas Régimen especial aplicable a los trabajadores desplazados a territorio español (vigente desde 1 de enero de 01) DOCUMENTO DE INGRESO O DEVOLUCIÓN Modelo 11 Contribuyente Ejercicio NIF Primer apellido Ejercicio... Período... 0 A Segundo apellido Espacio reservado para la numeración por código de barras Cuota diferencial Cuota diferencial... Declaración complementaria Este apartado se cumplimentará exclusivamente en caso de presentación de declaración complementaria del ejercicio indicado de la que se derive una cantidad a ingresar. Resultado de la declaración complementaria... 9 Ingreso Si el importe consignado en la casilla es una cantidad positiva, consigne en la casilla I el importe a ingresar. Ingreso efectuado a favor del Tesoro Público. Cuenta restringida de colaboración en la recaudación de la A.E.A.T. de autoliquidaciones. Importe: I Indique, marcando con una "X" la casilla correspondiente, la forma de pago de la cantidad consignada en la casilla I. Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta En el caso de adeudo en cuenta, consigne en el apartado "Cuenta bancaria" los datos de la cuenta en la que desea que le sea cargado el importe de este pago. Devolución Si el importe consignado en la casilla es una cantidad negativa, marque con una "X" la clave que corresponda: Renuncia a la devolución a favor del Tesoro Público... 1 Solicita la devolución por transferencia... Importe: D Sin ingreso ni devolución Si la autoliquidación resulta con CUOTA CERO, marque con una X este recuadro. CUOTA CERO Cuenta bancaria Si la declaración es positiva y realiza el pago mediante adeudo en cuenta, consigne los datos de la cuenta bancaria abierta en España de la que sea titular en la que desea que le sea cargado el correspondiente pago. Si la declaración es "a devolver" y solicita la devolución, consigne los datos de la cuenta bancaria abierta en España o en el extranjero (U.E./SEPA) de la que sea titular en la que desea que le sea abonado mediante transferencia el importe correspondiente. Cuenta bancaria abierta en España: Número de cuenta en España (IBAN) E S C.C.C. Cuenta bancaria abierta en el extranjero (U.E./SEPA) Número de cuenta (IBAN) SWIFT-BIC Fecha y firma En a de de Firma del interesado/representante Este documento no será válido sin la certifi cación mecánica o, en su defecto, fi rma autorizada Ejemplar para el contribuyente