MODELO ASISTENCIAL Y ESTRATEGIA DE INICIATIVAS SANITARIAS CONTRA EL ABORTO PROVOCADO EN CONDICIONES DE RIESGO

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1 MODELO ASISTENCIAL Y ESTRATEGIA DE INICIATIVAS SANITARIAS CONTRA EL ABORTO PROVOCADO EN CONDICIONES DE RIESGO Autores Leonel Briozzo Profesor Agregado, Clínica Ginecotocológica C. Facultad de Medicina. Director General de Iniciativas Verónica Fiol Ginecóloga. Servicio de Salud Sexual y Asistente Clínica Ginecotocológica C. Facultad de Medicina. Fernanda Nozar Ginecóloga. Asistente Clínica Ginecotocológica C; Asistente Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina Mónica Gorgoroso Ginecóloga. Servicio de Salud Sexual y Coordinadora de Implementación de Servicios de Iniciativas Cecilia Stapff Psicóloga. Servicio de Salud Sexual y Coordinadora de Difusión de Iniciativas Ana Labandera Obstetra Partera. Presidenta de la Asociación Obstétrica del Uruguay. Directora Administrativa de Iniciativas Ivana Leus Psicóloga. Servicio de Salud Sexual y Especialización en Psicología Perinatal.Atención clínica en Policlínica Comunitaria. Mercedes Bernadá Pediatra. Profesora Adjunta del Departamento de Educación Médica, Facultad de Medicina, UdelaR. Diploma de Especialización en Enseñanza Universitaria. Integrante de Iniciativas Mariana González Pírez Educadora Social, comunicadora y experta en salud sexual y género. Responsable del Área de Comunidad de Iniciativas Sanitarias María Teresa Rotondo Médica. Miembro Responsable de la Comisión de Bioética del Sindicato Médico del Uruguay Fabián Rodríguez Profesor Adjunto Clínica Ginecotocológica A, Facultad de Medicina, UdelaR Responsable del Área de Salud Sexual y Reproductiva del MSP, DIGESA. José Enrique Pons Director, Clínica Ginecotocológica A, Facultad de Medicina. Presidente de Iniciativas Miembro de FIGO Advisory Panel Adolescent Gynecology and Obstetrics. Colaboración Especial Adriana Tiscornia Médico Hemoterapeuta. Encargada del Laboratorio de Inmunohematología del Servicio de Hemoterapia del CHPR. Asistente del Instituto de Donación y Transplante. Compilación Carmen Rodríguez Bibliotecóloga Biblioteca Dr. Hermógenes Álvarez Sociedad Ginecotocológica del Uruguay

2 SIGLAS APCR APS ASSE CHPR CPU DDSSRR EMC FIGO DIGESA IS ISCAPCR MAC MM MSP ODM OMS SCOG SMU SSR SSSR WHO Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo Atención Primaria en Salud Administración de los Servicios de Salud del Estado Centro Hospitalario Pereira Rossell Código Penal Uruguayo Derechos Sexuales y Reproductivos Educación Médica Continua Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia Dirección General de la Salud Iniciativas Sanitarias Iniciativas Sanitarias Contra el Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo Métodos Anticonceptivos Mortalidad Materna Ministerio de Salud Pública Objetivos del Milenio Organización Mundial de la Salud Sociedad Canadiense de Obstetricia y Ginecología Sindicato Médico del Uruguay Salud Sexual y Reproductiva Servicio de Salud Sexual y Reproductiva World Health Organization

3 3 CONTENIDO Resumen CAPÍTULO 1 ANTECEDENTES 1. Definiciones operativas 2. Mortalidad materna y aborto provocado Perspectiva Internacional 3. La situación en Uruguay 3.a - Análisis jurídico: reseña histórica de la ley sobre aborto en Uruguay 3.b - Perspectiva epidemiológica cuantitativa del problema del aborto inseguro 3.c - La perspectiva socio-antropológica entorno a la atención sanitaria frente al aborto inseguro 4. Perspectiva desde los profesionales de la salud para el análisis del abordaje de la situación del aborto inseguro 4.a - La perspectiva bioética y de los principios morales 4.b - La perspectiva desde los valores del profesionalismo médico 4.c - La perspectiva desde las políticas de reducción de riesgos y daños 5. Análisis de los Hitos en el Compromiso de los Profesionales de la Salud y la Sociedad Civil Uruguaya con la Salud de la Mujer. CAPÍTULO 2 MARCO GENERAL 1. Justificación 2. Preguntas Guía 3. Hipótesis 4. Propósito 5. Objetivo General 6. Objetivos específicos CAPÍTULO 3 MÉTODO MARCO TEÓRICO, MODELO ASISTENCIAL Y ESTRATEGIA DE INICIATIVAS SANITARIAS CONTRA EL ABORTO PROVOCADO EN CONDICIONES DE RIESGO 1. Marco Teórico del modelo de ISCAPCR 2. Actividades que integran el modelo de ISCAPCR 3. Componentes de la estrategia de ISCAPCR CAPÍTULO 4 RESULTADOS Sección 1. Normalizando la acción asistencial Sección 2. El Servicio de Salud Sexual y Reproductiva del CHPR Sección 3. Evolución de la morbi-mortalidad materna en el Uruguay y en el CHPR Sección 4. Impacto en el centro de 3 er nivel: Centro Hospitalario Pereira Rossell Sección 5. Implementación del programa de ISCAPCR en el primer nivel de

4 4 atención Sección 6. Impacto de la sensibilización y capacitación en el modelo de ISCAPCR en los profesionales y equipos de salud Sección 7. Cambios curriculares. Cambio de denominación del Ciclo Clínico Patológico III de la Carrera de Doctor en Medicina Sección 8. Impacto de la aplicación del modelo a nivel regional Sección 9. Publicaciones académicas de Iniciativas Sanitarias CAPÍTULO 5 DISCUSIÓN, APRECIACIONES FINALES Y PERSPECTIVAS

5 5 RESUMEN Disminuir la mortalidad materna es uno de los objetivos planteados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para este milenio. Entre las causales principales de la morbi-mortalidad materna, se encuentra el aborto provocado en condiciones de riesgo. El presente trabajo describe la perspectiva con la cual un grupo de profesionales de la salud, aborda el tema de la prevención del aborto inseguro en Uruguay desde el Este equipo, conforma hoy una asociación civil de profesionales de la salud denominada Iniciativas Sanitaria, en alianza con la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, el Ministerio de Salud Pública y otras organizaciones y trabaja con un enfoque multidisciplinario e integral, caracterizando el aborto inseguro y sus graves complicaciones, elaborando estrategias de prevención y disminución de riesgo y daño de esta práctica mediante un modelo integral de acción, denominado Iniciativas sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo. El producto de esta intervención es una contribución al área de la salud de la mujer y de la comunidad. ANTECEDENTES- Se presenta a la mortalidad materna como el indicador centinela clave en la valoración de la salud de una comunidad y a la mortalidad materna por aborto provocado en condiciones de riesgo como una de sus principales causas vinculada con la falta de acceso a servicios de salud y a una suma de inequidades económicas, sociales, culturales y de género. Se describe la situación en Uruguay, en donde en el decenio la principal causa de muerte materna fue el aborto inseguro (29% del total) y se analiza desde una doble perspectiva: epidemiológica cuantitativa y socio antropológica cualitativa, las causas y consecuencias de este grave problema. Se discute el rol de los profesionales de la salud en la contribución a la solución de este flagelo. Se realiza un breve análisis de los hitos históricos en relación a los posicionamientos desde el universo de la medicina y la salud con respecto a este tema en nuestro País MARCO GENERAL- JUSTIFICACION- Se justifica la necesidad de priorizar este problema por la relevancia sanitaria (prevalencia de la morbi mortalidad materna y de los años de vida potencialmente perdidos en la mujer), por el requerimiento de acciones urgentes desde el ámbito profesional y porque como la etiología es multifactorial, es necesario abordar el problema de manera multi y trans disciplinaria. HIPOTESIS- Como hipótesis se plantea que el cambio de la relación sanitaria, aun en un marco jurídico restrictivo para la interrupción del embarazo como el que existe en nuestro país (Constitución año 1938) puede tener un fuerte impacto en la disminución del riesgo y daño pasando del aborto inseguro al aborto de menor riesgo.

6 PROPOSITO- Se describe como clave de toda estrategia para disminuir el riesgo y daño y prevenir el aborto inseguro a la inclusión de la mujer que vive la dramática situación de un embarazo no deseado no aceptado, dentro del sistema asistencial. Para lograrlo se busca la modificación de la relación sanitaria (médico paciente instituciones) para que sea más integral, comprensiva y comprometida. OBJETIVOS - Se describen como objetivos generales la disminución de la mortalidad materna por aborto inseguro, la disminución de la morbilidad y complicaciones de esta práctica, la disminución de los embarazos no deseados y la disminución de la necesidad de que las mujeres recurran al aborto voluntario. Se plantean a su vez objetivos específicos dirigidos a los 3 integrantes de la relación sanitaria en pos de lograr su transformación articulando acciones en las usuarias y la comunidad, en el equipo de salud y en el sistema asistencial. METODO- Se describe el marco teórico del mismo con sus 5 componentes: las políticas de disminución de riesgo y daño, la necesidad de la defensa y promoción de los Derechos Humanos, la acción de los profesionales de la salud basada en los valores del denominado profesionalismo médico, la acción profesional basada en la bioética y el soporte jurídico de la propuesta. Se presentan las actividades que componen el modelo en la relación médico paciente que se basan en el concepto de acción antes del potencial aborto, lo que se denomina consulta de asesoramiento y una vez realizado el mismo, lo que se denomina atención integral post aborto. Por último, se presentan los componentes que la estrategia de Iniciativas Sanitarias desarrolla a nivel de los diferentes actores involucrados. Así en los profesionales de la salud se describe el modelo de sensibilización y capacitación, los cambios a nivel de las instituciones medicas y de profesionales más representativas. En las usuarias y en la comunidad se describe la estrategia de trabajo denominada Resonancia comunitaria. Por último en el sistema asistencial se desarrollan las claves del proceso de implementación de servicios de asesoramiento, las estrategias de seguimiento y monitoreo de la calidad y la evaluación y difusión de los resultados. Así entendido, el método incluye la intervención estratégica de ISCACPR que busca cambiar la relación sanitaria en los centros donde se implemente. De esta manera genera las bases para la implementación del modelo de atención de pre y post aborto. Este modelo, original, busca que las mujeres en situación de embarazo no deseado no aceptado, pasen a gestionar el aborto con métodos de menor riesgo para que así disminuya la morbi mortalidad. RESULTADOS- Se describen los principales logros en diferentes planos. Así, en el plano normativo y de acuerdos inter institucionales se describe la Normativa del Ministerio de Salud Pública contenida en la Ordenanza 369/04 (presentada por Iniciativas Sanitarias en el año 2002 y aprobada en el año 2004) titulada: Medidas de protección materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo (Sección 1) y el proyecto de desarrollo del Servicio de Salud Sexual y Reproductiva acordado (año 2006) entre el Ministerio de Salud Pública, la Facultad de Medicina e Iniciativas Sanitarias (Sección 2) En el plano epidemiológico se presenta la evolución de la mortalidad y morbilidad por causa del aborto inseguro en el periodo en Uruguay y su comparación con el sub sector público (Sección 3) y se describe el impacto de la 6

7 implementación de la estrategia en el 3er nivel de atención Centro Hospitalario Pereira Rossell (Sección 4). En el plano de la transformación de la relación sanitaria se presentan los resultados de la estrategia en el primer nivel de atención de salud (sección 5) y en los cambios producidos a nivel de los profesionales, en la sensibilización y capacitación (Sección 6), en los cambios curriculares en la Facultad de Medicina (Sección 7) y en la presencia de las publicaciones académicas internacionales y nacionales en esta materia (Sección 9) En el plano internacional se describen las acciones a nivel latinoamericano y la implementación del Modelo de Iniciativas Sanitarias en varios países de la región (Sección 8) DISCUSION Y PERSPECTIVAS Se concluye que la hipótesis es válida, que se han dado pasos hacia una transformación de la relación sanitaria, promoviendo la inclusión de las mujeres en situación de embarazo no deseado no aceptado en el sistema de salud, contribuyendo a formar equipos multidisciplinarios de profesionales que actúan para cumplir los objetivos integrales de disminuir la morbi mortalidad materna y disminuir el número de abortos. 7

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