Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada

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1 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada Carolina Franco a, José Manuel Goikolea a, Lluïsa García-Esteve b, María Luisa Imaz b, Antonio Benabarre a y Eduard Vieta a a Unidad de trastorno bipolar. Hospital Clínic. Barcelona. IDIBAPS, CIBER-SAM. Barcelona b Programa de Psiquiatría Perinatal. Servicio de Psiquiatría. Institud Clínic de Neurociències (ICN). A pesar que el embarazo se ha considerado siempre un período de relativo bienestar psíquico, se sabe que no tiene un factor protector sobre la salud psíquica y que es un acontecimiento potencialmente estresante que puede suponer un riesgo para mujeres vulnerables. La gestación es un momento de vulnerabilidad en la mujer para el inicio o recaída de alguna de las enfermedades psiquiátricas. El embarazo, contrariamente a lo que se pensaba hace años, no es un factor protector de los trastornos psicopatológicos sino que afecta al curso y a la aparición de éstos. La morbilidad psiquiátrica en el embarazo se ha estimado que es del 20-40% 1. A pesar de la morbilidad asociada a los trastornos psiquiátricos, hasta la fecha ha habido una tendencia en evitar el tratamiento farmacológico en la mujer gestante, pero actualmente se está produciendo un cambio de tendencias en el abordaje terapéutico de estas enfermedades psiquiátricas en estas pacientes. Los datos disponibles hasta la fecha señalan que si bien hay fármacos que se deben evitar claramente durante este período, la prescripción de otros fármacos disponibles es segura y permite un mejor manejo de la enfermedad psiquiátrica en este período de la vida de la mujer. En este proceso será fundamental la información de los riesgos del no tratamiento de la enfermedad psiquiátrica, así como de los riesgos teratógenos, perinatales y conductuales relacionados con el tratamiento médico. La planificación del embarazo no es un hábito de salud suficientemente extendido. El 33% de las mujeres españolas que han dado a luz un hijo vivo no ha planificado la gestación 2. La enfermedad psiquiátrica se considera la principal variable relacionada con la mortalidad materna en el período perinatal en los países desarrollados, y alcanza el 28% en los casos en los que el diagnóstico es incorrecto o no reciben tratamiento 1. El puerperio se considera un momento de alto riesgo para el desarrollo de un trastorno afectivo grave en todas las mujeres, sobre todo si existe un trastorno psiquiátrico previo con posibilidad de ingreso hospitalario 3. El puerperio es un período de vulnerabilidad máxima para la mujer frente al inicio de la enfermedad, o de recaídas, tanto depresiva, maníaca o psicótica. Entre un 10 y un 15% de las mujeres presenta un episodio depresivo posnatal, el 0,1-0,2% desarrolla un episodio psicótico y las mujeres con trastorno bipolar tienen un 60% de riesgo de recaída. Principios generales para el tratamiento psicofarmacológico en la mujer gestante Riesgo-beneficio La evidencia científica actual indica que las enfermedades psiquiátricas graves sin tratamiento tienen un impacto nocivo sobre la madre y sobre el feto (tabla I) 4. La decisión de tratar la JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

2 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada C. Franco, J.M. Goikolea, L.I. García-Esteve, M.L. Imaz, A. Benabarre y E. Vieta Tabla I. Trastornos psiquiátricos y gestación psicoterapéutico se valorará, cuando se tenga evidencia de su eficacia en el trastorno que se va a tratar. Enfermedad Esquizofrenia El máximo riesgo es con un episodio agudo Trastorno bipolar Depresión Tabla II. Complicaciones Gestaciones son planificadas Muerte perinatal para las mujeres Parto prematuro Parto pretérmino Muerte infantil Bajo peso para edad gestacional Alto riesgo de exacerbación de los síntomas durante el puerperio inmediato Índices de recurrencias en los 3 y 6 meses posparto en torno al 60% (rango: 67-82%) Parto pretérmino y bajo peso Presentan un riesgo de recidiva posparto del 25% Factores para iniciar tratamiento Análisis del riesgo/beneficio Evaluación del riesgo para el feto y la lactancia Riesgo de herencia del trastorno Antecedentes familiares y personales de respuesta a determinados fármacos por otros Eficacia del fármaco Respuesta previa de la madre a dicho compuesto Perfil de efectos secundarios sobre el feto y la madre enfermedad psiquiátrica en la mujer gestante no pasa sólo por decidir si se administra o no un fármaco con los riesgos que ello puede implicar, sino en indicar el tratamiento farmacológico más apropiado, considerando el impacto de éste sobre la madre, su enfermedad y el feto. Los síntomas psíquicos afectan a la gestación por su influencia en el estado emocional de la madre, en su funcionamiento, en la capacidad de autocuidado, e incrementan el riesgo de malos hábitos de salud. Después del parto, la enfermedad psiquiátrica no tratada tiene un impacto negativo en el desarrollo del bebé y en su bienestar. El abandono o la decisión de suspender la medicación en mujeres que presentan un trastorno psiquiátrico grave implica altas tasas de recaídas durante el embarazo o el posparto. En este sentido, es necesario informar a las mujeres sobre los riesgos para ella y el recién nacido de no tratar la enfermedad. En el momento de prescribir un tratamiento psicofarmacológico en la mujer gestante, se debe solicitar el consentimiento informado a la paciente, y consensuar con ella el tratamiento farmacológico; así como organizar de forma personalizada las revisiones y el plan de tratamiento para cada momento de la gestación. Se indicará que el parto se lleve a cabo en un centro hospitalario con un servicio de neonatología y psiquiatría. Para la elección del tratamiento farmacológico conviene priorizar entre los fármacos más estudiados y los más seguros. Utilizando las dosis mínimas efectivas y fraccionadas para conseguir una menor exposición del feto al fármaco. El abordaje Cuándo tratar en función de la enfermedad El abordaje terapéutico ofrece un amplio abanico de posibilidades que se deben discutir con la paciente. Se contempla desde la suspensión de la medicación hasta su continuación en función del tipo de trastorno psiquiátrico, la gravedad, curso y el estado psicopatológico de la mujer en el momento de la gestación. Si es el primer episodio y la sintomatología es de intensidad leve, tanto en el trastorno depresivo unipolar como en el de ansiedad inicialmente se debe abordar con psicoterapia y soporte ambulatorio. En un episodio psicótico, aunque sea el primero, es obligatorio iniciar tratamiento farmacológico con antipsicóticos por la gravedad del cuadro. En el inicio de un trastorno bipolar dependerá de la gravedad y del tipo de episodio con el que se manifieste (manía, depresión o psicosis), pero está indicado el tratamiento farmacológico. Si el episodio es de intensidad moderada-grave está indicada la utilización de psicofármacos. Se han de utilizar antidepresivos en el caso de un trastorno afectivo unipolar, un trastorno de ansiedad con más de 3 crisis de pánico o bien estabilizantes del ánimo si es un trastorno bipolar. En el caso de la psicosis siempre se optará por el tratamiento farmacológico con antipsicóticos. Si estamos ante una recaída o riesgo de recaída la actitud general recomendada es la de mantener el tratamiento previo y ajustar la dosis de éste si es necesario o bien cambiar a otro fármaco más seguro para la gestación. En los trastornos depresivos unipolares habrá que mantener el antidepresivo si hay síntomas, determinar los valores plasmáticos del fármaco y ajustar la dosis a la sintomatología. En los trastornos de ansiedad hay que mantener el tratamiento con antidepresivos si hay síntomas o probabilidad de recaída inmediata, retirar las benzodiacepinas e iniciar la psicoterapia. En los trastornos psicóticos es obligatorio el mantenimiento del tratamiento con antipsicóticos a la mínima dosis eficaz, preferiblemente en monoterapia. En el trastorno bipolar depende de la historia de la paciente. Si sólo existe un episodio de manía, se debe intentar interrumpir el estabilizante del ánimo y reintroducir éste si aparecen síntomas en el segundo y tercer trimestre. Por otro lado, si es un trastorno bipolar estable habrá que mantener el litio hasta la detección precoz de embarazo (10 días) y reintroducir en el segundo y tercer trimestre, parto y puerperio. Cómo tratar en función del trimestre de la gestación Cómo tratar durante el primer trimestre Una vez considerado como positivo el tratamiento farmacológico, el agente más indicado depende de varios factores (tabla II). Los cambios en la dosis puede que sean complejos dependiendo del trimestre de la gestación por los cambios fisiológicos de cada uno de ellos, lo que implica complejos ajustes de dosis y la posibilidad de aparición de efectos secundarios. Por ello, es conveniente determinar la eficacia del fármaco a lo largo de toda la gestación, conseguir la mínima dosis efectiva y evitar la aparición de efectos secundarios en el recién nacido y en la madre. 56 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

3 En el momento de prescribir psicofármacos es necesario valorar el momento de la gestación en el que se encuentra la mujer. Adicionalmente es necesario valorar si es el inicio de la enfermedad en ese momento o es una recaída de un trastorno psiquiátrico previo. La medicación se considera teratógena cuando por la exposición prenatal se incrementa el riesgo de malformaciones por encima del de la población general. Todos los psicofármacos atraviesan la placenta, por lo que el feto está expuesto al fármaco en cierta medida. Por lo general, es más controvertido el uso de la medicación en este momento de la gestación pues es el momento de la formación de los órganos. De cualquier forma, todos los psicofármacos y sus metabolitos activos atraviesan la placenta, generalmente por difusión simple. La concentración del fármaco en el plasma del feto es desconocida, pero en principio es esperable que sea mayor que en plasma materno y puede afectar al feto de varias formas: teratogenia estructural (defectos en el nacimiento), teratogenia comportamental y síndromes perinatales. Malformaciones congénitas La incidencia de malformaciones congénitas en la población general oscila entre un 2,0-2,5% 4,5. Las malformaciones congénitas representan el principal riesgo de la administración de medicación en general, y la psiquiátrica en particular, durante la gestación. Éstas por lo general se originan por la exposición del feto al fármaco durante el primer trimestre de la gestación. En concreto el momento de máximo riesgo para la aparición de malformaciones congénitas es entre la segunda y octava semana posconcepción, momento en el que se produce la formación de los órganos principales. En este trimestre la administración de medicación se debe reducir al máximo posible e incluso suspenderse. Teratogenia comportamental Consiste en la aparición de trastornos de la conducta o síntomas neuropsiquiátricos en el recién nacido tras la exposición intraútero a una medicación o toxina. En estudios prospectivos no queda clara la existencia real de este síndrome y si ésta se debe realmente a la teratogenia comportamental de la propia enfermedad mental de la madre o bien al efecto del fármaco. Síndromes perinatales La administración de psicofármacos en el momento previo al parto puede originar lo que se ha denominado síndrome perinatal (tabla III). Consiste en síntomas clínicos derivados, bien de la intoxicación, bien de la abstinencia del fármaco. En muchos casos, los síntomas están bien definidos como somnolencia e hipotonía si la madre tomó benzodiacepinas 6 y se han descrito síntomas inespecíficos asociados a ciertos antidepresivos. Aunque en este sentido los datos son muy limitados y no es posible obtener conclusiones sobre los efectos específicos de los fármacos. Categorías del riesgo asociado según la Food and Drug Administration La Food and Drug Administration (FDA) tiene 5 categorías para el uso de medicación durante la gestación 6. Esta clasificación tiene muchas limitaciones, pues no existe un claro acuerdo en los tipos de medicación, los riegos y sus ratios asociados a cada medicación. La clasificación de la FDA de los fármacos usados en la gestación se divide en las siguientes categorías: Tabla III. Síndromes perinatales asociados a psicofármacos Psicofármaco Síntomas Comentarios ADT Inquietud, irritabilidad, Casos clínicos convulsiones, taquipnea, sudoración, obstrucción intestinal, retención urinaria ISRS Taquiacardia Casos clínicos; un ensayo en modelo animal con fluoxetina produjo parto prematuro pero no se ha confirmado en otros estudios Litio Cianosis e hipotonía Casos clínicos Benzociacepinas Alteración en la Casos clínicos, de termorregulación, apnea, exposición intraparto; baja puntuación en el en mujeres con tratamiento Apgar, hipotonía, dificultad crónico no se puso de para la alimentación manifiesto toxicidad neonatal sustancial o abstinencia Antipsicóticos Inquietud motriz, temblor, dificultades para la alimentación, hipertonía, distonía, movimientos parkinsoniformes ADT: antidepresivos tricíclicos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina A. No hay riesgo. B. No hay evidencia en seres humanos. C. No puede descartarse el riesgo. D. Evidencia positiva de riesgo en seres humanos. X. Contraindicado en la gestación. El uso de las benzodiacepinas debe evitarse en el primer trimestre de la gestación porque duplican la posibilidad de malformaciones orofaciales (labio leporino). Consideraciones en el tratamiento durante el segundo, tercer trimestre y parto En el segundo trimestre la mayoría de la medicación es segura desde el punto de vista teratogénico, aunque el sistema nervioso continúa desarrollándose. En este período, por los cambios fisiológicos, se requieren mayores dosis sobre todo en el tercer trimestre. Aunque es un tema controvertido, se recomienda la suspensión de los antidepresivos en las 2 semanas previas al parto para evitar la posible toxicidad y el desarrollo de síndrome de abstinencia en el recién nacido. En mujeres con trastorno bipolar en las que se decide continuar con litio será necesario realizar una ecocardiografía fetal a la semana 18 para descartar enfermedad cardiovascular. El litio se debe disminuir gradualmente, suspender su administración un par de semanas antes del parto y reintroducir inmediatamente después de éste. Deben realizarse controles sanguíneos frecuentes. La reintroducción posparto disminuye el riesgo de manía posparto en un 10-50% de mujeres con riesgo. Se pueden utilizar pequeñas dosis de ansiolíticos durante el parto, aunque lo mejor es evitar las benzodiacepinas. También se evitará su utilización antes del parto por el posible síndrome perinatal 4. Algunos autores han descrito retraso en el cre- JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

4 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada C. Franco, J.M. Goikolea, L.I. García-Esteve, M.L. Imaz, A. Benabarre y E. Vieta cimiento y teratogenia comportamental aunque existen poco datos al respecto 4. Cómo tratar en el posparto y la lactancia En la lactancia, el objetivo será que la madre presente un adecuado estado de salud, que le permita dedicarse de forma satisfactoria al cuidado del recién nacido. Por lo tanto es fundamental el mantenimiento del tratamiento en esta etapa. En este período es necesario evaluar la posibilidad de la lactancia materna. En este sentido, inicialmente hay que valorar el deseo de la madre respecto a la lactancia natural. Pero al mismo tiempo es necesario informar a la paciente sobre el riesgo-beneficio asociado a la administración de psicotropos en este período, considerando que la mayoría de los psicofármacos pasan a la leche en pequeñas cantidades. Es necesario programar, en la medida de lo posible, la fecha probable de gestación y la fecha probable de parto. En caso de tener relaciones sexuales, hasta que no se haya decidido la gestación conviene recomendar la utilización de métodos anticonceptivos eficaces. En principio, los anticonceptivos y la medicación psiquiátrica pueden utilizarse con seguridad sin pérdida de eficacia. Una excepción es carbamacepina y su derivado oxcarbamacepina. En estos dos fármacos, por la inducción del CYP450, la eficacia de la anticoncepción oral puede estar disminuida. En tal situación hay que aconsejar a la mujer utilizar otro método de barrera coadyuvante. Psicofármacos en la mujer gestante Antidepresivos Cada vez existen más datos sobre la utilización y los riesgos asociados de este grupo farmacológico en la mujer gestante. La mayoría de los antidepresivos aparecen en la leche materna en concentraciones variables y sus efectos en el lactante todavía no están bien establecidos. La mayoría de los antidepresivos pueden producir síndrome de abstinencia en el recién nacido, pero éstos son leves y autolimitados. Tricíclicos y heterocíclicos Es el grupo farmacológico mejor estudiado en lo que se refiere a su perfil de seguridad y eficacia de su administración durante la gestación y la lactancia. Dentro de este grupo farmacológico, la amitriptilina, la imipramina y la nortriptilina pueden considerarse los antidepresivos de elección durante la gestación, pues tienen mejor perfil de seguridad (pocos efectos anticolinérgicos) en la gestación que otros antidepresivos de su grupo. En concreto la nortriptilina tiene una buena correlación entre la concentración plasmática y la efectividad terapéutica y por su mayor potencia antidepresiva permite la administración a menor dosis reduciendo la incidencia de efectos secundarios. Aunque la mayoría de los tricíclicos tiene en general un mayor riesgo de toxicidad y efectos secundarios que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Si una mujer tiene antecedentes de buena respuesta a otro antidepresivo, inicialmente habrá que pautar éste ya que su eficacia es conocida. Como se ha indicado previamente, la dosis hay que ajustarla en función del momento de la gestación. En la segunda mitad de la gestación la dosis de estos antidepresivos debe aumentarse. En general la media de dosis final alcanzada durante la gestación es 1,6 veces superior a la alcanzada en la mujer no gestante. No parece que la exposición a estos fármacos origine teratogenia. La concentración en leche materna de imipramina y nortriptilina es baja. Aunque la exposición crónica a mínimas dosis sí puede estar asociada a alteraciones en el neurodesarrollo del niño, es un tema controvertido y los datos son contradictorios 4. Inhibidores selectivos de la serotonina, noradrenalina y ambos Se han descrito malformaciones congénitas menores con la mayoría de los antidepresivos pero no existe un incremento del riesgo de malformaciones mayores durante la lactancia o la gestación. Los índices de malformaciones encontrados con los ISRS no exceden a los encontrados en la población general. La fluoxetina es el ISRS con mejor perfil de seguridad en la gestación. Si una paciente estaba en tratamiento previo con paroxetina antes de la gestación, esta debe ser retirada, pues se ha asociado a una duplicación del riesgo de malformaciones congénitas, en particular cardíacas 7. Así mismo, la utilización de paroxetina durante la lactancia se ha asociado al riesgo de incremento transitorio y leve de temblores en el recién nacido como manifestación del síndrome de abstinencia por la interrupción de paroxetina durante el parto. Por lo tanto, es preferible la utilización de otro antidepresivo durante la gestación. La administración de ISRS después de la segunda semana de gestación puede estar asociada a un incremento del riesgo de hipertensión pulmonar en el neonato 8. La venlafaxina puede incrementar la tensión arterial, tiene más riesgo de toxicidad que el resto de los ISRS en sobredosis y el neonato puede presentar síndrome de abstinencia. Tampoco se han observado efectos secundarios con sertralina, doxepina, fluoxetina y paroxetina. Fluoxetina y su metabolito, norfluoxetina, se excretan por la leche materna y alcanzan concentraciones significativas en el plasma del lactante. En éste puede originar aumento del llanto, disminución del sueño, vómitos y diarreas. Fluvoxamina también se excreta por la leche materna pero no hay datos que permitan asegurar que afecte al lactante. Sertralina parece ser el único fármaco que no induce valores plasmáticos detectables en el niño 8. Inhibidores de la monoaminooxidasa Durante la gestación sólo debe considerarse el tratamiento con este grupo terapéutico si se han agotado otras posibilidades farmacológicas debido a que es un tratamiento de conocido alto riesgo teratogénico en la gestante. El efecto de los IMAO es desconocido durante la lactancia pero no se recomiendan 1. Las principales consideraciones respecto al uso de antidepresivos se resumen en: La mayoría de los antidepresivos aparecen en la leche materna en concentraciones variables y sus efectos en el lactante todavía no están bien establecidos. Los antidepresivos tricíclicos y los ISRS son relativamente seguros durante la gestación. Ni los antidepresivos tricíclicos ni fluoxetina se han asociado a un incremento del riesgo teratogénico, ni tampoco a alteraciones conductuales a largo plazo. Hay pocos datos disponibles sobre paroxetina, sertralina y citalopram pero en principio no parece que sean teratógenos. 58 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

5 Se dispone de pocos datos con venlafaxina, bupropión y nefazodona. Los IMAO, por el contrario, sí están contraindicados. La mayoría de los antidepresivos pueden producir síndrome de abstinencia en el recién nacido, pero éstos son leves y autolimitados. Antipsicóticos La eficacia y seguridad de este grupo farmacológico se ha estudiado principalmente en pacientes con esquizofrenia. Aunque en los últimos años se han realizado numerosos estudios que han demostrado la eficacia y seguridad de los antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar. La mayor evidencia en relación con su seguridad es con los antipsicóticos de primera generación (APG). Los datos sobre el tiempo que se deben mantener y la dosis adecuada no están claros. Durante la gestación se recomienda la sustitución del estabilizante del ánimo y las benzodiacepinas por un antipsicótico, dado el elevado riesgo de malformaciones congénitas asociado a la utilización de los estabilizantes del ánimo en el primer trimestre de embarazo. Los antipsicóticos se consideran la primera posibilidad terapéutica para el tratamiento de un cuadro afectivo o psicótico durante la gestación, sobre todo en el primer trimestre 6. Antipsicóticos de primera generación Hasta la aparición de los antipsicóticos de segunda generación (ASG), los más usados han sido los APG como haloperidol, perfenacina, clotiapina, levomepromacina, clorpromacina. El mejor estudiado ha sido la clorpromacina ya que su uso en la mujer embarazada se extendió a mediados del siglo pasado para el tratamiento de los vómitos, y en menor medida para los cuadros psicóticos. No parece que los APG de alta o baja potencia originen malformaciones congénitas por los datos obtenidos hasta la fecha, a pesar de los datos contradictorios obtenidos en un estudio realizado con haloperidol. En la práctica clínica, los APG de alta potencia como flufenacina, haloperidol, perfenacina, y trifluoperacina pueden ser preferibles a los agentes de baja potencia o a los ASG durante el embarazo 4. La concentración del fármaco en la leche materna supone menos del 30% de la concentración en sangre materna. Con los antipsicóticos de primera generación se ha observado que clorpromacina produce sedación y galactorrea y, aunque dos terceras partes de la concentración plasmática de haloperidol se encuentran en la leche materna, el desarrollo del recién nacido se ha observado que es normal 4. Sí se ha observado la posibilidad de aparición de efectos secundarios extrapiramidales en el recién nacido, como inquietud psicomotriz, temblor, distonía e hipertonía. Éstos, si aparecen, tienen poca duración y no influyen en el posterior desarrollo motor neuroconductual o cognitivo 4. La eficacia de este grupo farmacológico por lo tanto es buena, y su uso es seguro durante la gestación. Como recomendación general en la lactancia, las madres deben mantenerse en monoterapia y con la menor dosis posible, y la medicación se debe tomar inmediatamente después de la toma del niño. Aquellas mujeres que requieran dosis mayores o estén en politerapia deben suspender la lactancia materna. Antipsicóticos de segunda generación Pocos datos tenemos disponibles hasta la fecha sobre la utilización de los ASG en las mujeres gestantes 9. En principio la administración de estos fármacos durante la gestación no está asociada a un aumento del riesgo de teratogenia. No es necesario determinar de forma reglada los valores plasmáticos, aunque es necesaria la determinación de posibles efectos secundarios metabólicos como el aumento de peso y los cambios en el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico, en especial con olanzapina, por los serios efectos metabólicos asociados al fármaco como un aumento importante del peso materno y riesgo de aparición de diabetes gestacional 8. Algunos de ellos también se ha visto que producen hiperprolactinema, sobre todo risperidona, pero este efecto secundario es menos frecuente con olanzapina, quetiapina, clozapina y ziprasidona 4. Clozapina Clozapina es el único antipsicótico que pertenece a la categoría B de la clasificación de la FDA. Los datos y resultados de su utilización durante la gestación provienen de casos clínicos, series de casos y revisiones bibliográficas. La utilización de clozapina durante la gestación y la aparición de malformaciones congénitas no quedan del todo claras, tal como se ha observado en estudios realizados tanto en animales como en seres humanos. Se han descrito malformaciones congénitas y síndromes perinatales. Las alteraciones encontradas hasta la actualidad relacionadas con el uso de clozapina son: síndrome del niño floppy, convulsiones neonatales, desarrollo o empeoramiento de la diabetes gestacional en la madre, disminución del bienestar fetal (disminución de la variabilidad fetal, retraso en el crecimiento intrauterino, oligoamnios y muerte intraútero y reflujo gastroesofágico). Aunque no hay datos sobre la influencia de la exposición al fármaco en el neurodesarrollo posterior del recién nacido, los resultados hasta la fecha indican que el neurodesarrollo entra dentro de la normalidad. Es de especial atención el riesgo de agranulocitosis y de hipotensión ortostática secundaria a clozapina. Aunque no se han descrito casos de agranulocitosis en el recién nacido, el riesgo existe y es necesario determinar los glóbulos blancos, sobre todo en las madres que están lactando. En principio no debe prescribirse sistemáticamente por su riesgo teórico de agranulocitosis en el feto y tampoco está indicada en la lactancia por sus elevadas concentraciones en la leche materna y el riesgo asociado de agranulocitosis en el recién nacido 4. Olanzapina Menos del 20% de la dosis materna de olanzapina atraviesa la barrera placentaria. Por los estudios prospectivos y retrospectivos que hay hasta la fecha con dosis variables entre 5-25 mg/día, olanzapina no se ha asociado a un incremento de la tasa de malformaciones. Hay que mencionar una comunicación reciente en la que se plantea la posibilidad de una posible interferencia con el desarrollo embriogénico. Aunque lo que sí parece claro es que olanzapina está asociada a bajo peso en el nacimiento, así como a complicaciones metabólicas, perinatales y gestacionales 4. Respecto a la lactancia, debe considerarse que la olanzapina se excreta por la leche en escasa proporción y la ratio leche/ plasma es baja, en torno al 0,10-0,84 para una dosis de entre 5-25 mg/día. A pesar de esto, se ha descrito que en un 25% de los recién nacidos cuyas madres estaban en tratamiento con olanzapina presentaron problemas cardíacos, ictericia, letargia, dificultad para la succión, exantema cutáneo, alteraciones del sueño, alteraciones gastrointestinales y retraso transitorio del neurodesarrollo 4. JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

6 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada C. Franco, J.M. Goikolea, L.I. García-Esteve, M.L. Imaz, A. Benabarre y E. Vieta Risperidona Hay muy pocos datos sobre el uso de risperidona en la gestación y los datos son poco concluyentes. En estudios en fase de experimentación con animales se ha observado un aumento de la incidencia de muerte súbita y de prematuridad asociada a risperidona, e igualmente alteraciones cognitivas, como dificultades en el aprendizaje y memoria en el adulto (2 meses). En estudios prospectivos de exposición fetal a risperidona, los datos son contradictorios en lo que respecta a la aparición de malformaciones congénitas. En series de casos se observó un desarrollo normal a 1 año del posparto frente a otros estudios en los que la utilización de risperidona se ha relacionado con la aparición de malformaciones congénitas pero sin un patrón determinado. También se ha asociado a la aparición de abortos espontáneos, oligohidramnios y ninguna alteración en 2 casos evaluados. Hasta la fecha, con dosis de 4-6 mg/día en 2 casos, no se han observado alteraciones en el neurodesarrollo. Respecto al período de lactancia, debe considerarse que este fármaco y su metabolito activo se excretan por la leche materna y parece que adquieren ciertos valores en el plasma del recién nacido, aunque éstos se encuentran por debajo del límite alcanzado por otros fármacos durante la lactancia 4. Quetiapina En los pocos estudios que existen hasta la fecha, se ha descrito retraso en la osificación, disminución del peso y aumento de la mortalidad fetal. No se han observado alteraciones perinatales ni neuroconductuales a largo plazo 4. Por los estudios y casos clínicos descritos hasta la fecha parece que los valores de quetiapina en leche materna son bajos si se utilizan dosis de 200 mg/día. Incluso quetiapina, en combinación con un ISRS, no presentó ningún efecto en el recién nacido 3. Aripiprazol y ziprasidona No existen datos disponibles en seres humanos hasta la fecha, aunque se ha descrito un caso clínico con aripiprazol en el que no se han puesto de manifiesto efectos adversos secundarios durante la gestación 3,6. Amisulpirida No hay datos con amisulpirida respecto a su uso con gestantes. Advertencias: Los antipsicóticos depot no deben pautarse en gestantes por la escasa información sobre su seguridad en la gestación. Los anticolinérgicos no deben prescribirse a largo plazo. Estabilizantes del ánimo En general los estabilizantes del ánimo disponibles en la actualidad, desafortunadamente, y aunque no todos en la misma medida, tienen efectos teratógenos conocidos. El riesgo de malformaciones en el recién nacido asciende al doble del de la población general. Los datos sobre estos fármacos en la mujer gestante se han obtenido a partir de estudios realizados en mujeres gestantes con epilepsia y, en menor medida, en mujeres con trastorno bipolar. Los factores generales que pueden incrementar el riesgo de teratogenia son los elevados valores plasmáticos del anticonvulsivante en la madre y la politerapia con más de 1 anticonvulsivante. Los estabilizantes más usados son litio, ácido valproico, carbamacepina y oxcarbamacepina, pero también se dispone de datos, aunque muy escasos, sobre el efecto de topiramato y gabapentina. El feto expuesto a antiepilépticos tiene más riesgo de malformaciones. Si es necesaria la prescripción de eutimizantes durante la gestación, las pacientes deben ser informadas del riesgo, aunque bajo, de aparición de malformaciones congénitas en el feto con estos fármacos. El mayor riesgo de aparición de dichas malformaciones es con ácido valproico (3-5%), le sigue carbamacepina (1%) y al contrario de lo que se pueda pensar, el riesgo más bajo lo presenta el litio (0,1%). Es importante mencionar que será necesario el ajuste de dosis en función de la parte de la gestación en la que se encuentre la gestante; así, en el segundo y tercer trimestre pueden requerirse dosis mayores a las habituales para conseguir valores plasmáticos óptimos. Sales de litio En los últimas 4 décadas ha existido una gran preocupación sobre la administración de este fármaco durante la gestación. La gran mayoría de los datos disponibles hasta la fecha provienen de estudios que evalúan la eficacia de litio en la prevención de recurrencias posparto del trastorno bipolar, aunque también se ha estudiado su papel en la gestación 10. A pesar de que su utilización está asociada a teratogenia se considera en la actualidad el estabilizante del ánimo más seguro durante la gestación para el tratamiento del trastorno bipolar. Los riesgos y beneficios de su administración durante la gestación y lactancia deben ser correctamente valorados. El litio tiene menor riesgo de teratogenia que el ácido valproico y la carbamacepina. La incidencia de malformaciones en niños expuestos a litio durante su vida fetal va del 4 al 12%, mientras que la incidencia en niños no expuestos es del 2-4%. El riesgo de anomalía de Ebstein (20 veces más común con litio) existe especialmente si el fármaco se administra durante las 2-6 primeras semanas posconcepcionales. Esta anomalía se presenta entre un 0,05% (1/2.000) y un 0,1% (1/1.000) de las madres tratadas con litio durante la gestación. La anomalía de Ebstein consiste en hipoplasia del ventrículo derecho y desplazamiento hacia un plano inferior de la válvula tricuspídea. Otros defectos cardiovasculares congénitos con litio son más frecuentes que la anomalía de Ebstein con una aparición bastante amplia, entre 0,9 y 12%. Por ello se recomienda realizar un control con técnicas de imagen, ecografía de alta resolución y una ecocardiografía fetal a las semanas para detectar anomalías cardíacas 3. Se han descrito otros tipos de complicaciones neonatales secundarias a la administración de litio como son parto prematuro, síndrome del floppy baby (hipotonía muscular con dificultad respiratoria y cianosis), alteraciones en el neurodesarrollo transitorio, hipotiroidismo neonatal, diabetes insípida nefrogénica y en ocasiones polihidramnios, así como un caso de anencefalia. La frecuencia de aparición de estas complicaciones no queda clara y puede que los altos valores de litemia en la madre durante el parto aumenten el riesgo de complicaciones perinatales. El riesgo de malformaciones congénitas se ha supravalorado en el pasado, por lo que actualmente el tratamiento de mantenimiento con litio depende de la gravedad de la enfermedad. Si la paciente presenta un curso tórpido se recomienda la continuación con litio para evitar el riesgo de una recaída tras la suspensión del fármaco. Al igual que sucede con el resto de los fármacos, es necesario hacer un ajuste de la dosis a lo largo de la gestación por los cambios fisio- 60 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

7 lógicos renales que se producen en ésta. El ajuste de dosis será a la alza durante el segundo y tercer trimestre por el aumento del aclaramiento renal con disminución posterior de la dosis tras el parto. Es aconsejable que los valores de litemia sean más bajos, mediante la suspensión del litio h antes del parto, puesto que litemias elevadas durante el parto se han asociado con puntuaciones de Apgar en el recién nacido más bajas, mayor estancia hospitalaria y mayor incidencia de complicaciones neurológicas y neuromusculares en el recién nacido 7. En cuanto a la lactancia, debe considerarse que el litio alcanza en leche el 40-50% de la concentración sérica y ocasiona letargo, cianosis, hipotonía y alteración de la onda T en el electrocardiograma en el recién nacido, aunque no existen muchos estudios que demuestren un efecto nocivo en el recién nacido cuya madre está tomando litio en el posparto. La indicación de administración de litio en la lactancia es controvertida. La American Academy of Pediatrics contraindicaba la utilización de litio durante la lactancia 6 por este motivo. Actualmente el abordaje es más flexible y los médicos recomiendan una determinación de los valores de litemia en la sangre del lactante o en la leche en aquellas mujeres que optan por la lactancia materna mientras están bajo tratamiento con este fármaco. Tampoco se ha puesto de manifiesto una afectación neuroconductual a largo plazo 4. Carbamacepina Es clásicamente conocido el poder teratogénico de los antiepilépticos 4. La exposición del feto a estos fármacos se asocia no sólo a múltiples anomalías congénitas sino también a alteraciones perinatales y neuroconductuales. Ambos fármacos tienen un mayor riesgo teratogénico que el litio. El mecanismo implicado se debe a su propiedad antifolato, y debería evitarse en la mujer con antecedentes personales y familiares de espina bífida. El riesgo de malformaciones es mayor con valproato que con carbamacepina, y éste aumenta con la politerapia, sobre todo si se asocian ambos. Aunque no queda claro si la administración de folato reduce el riesgo de malformaciones del tubo neural, es necesario administrar dosis superiores a las habituales de folato (hasta 4 mg/día) a las gestantes que reciban estos fármacos durante los primeros meses de la gestación e incluso antes de la concepción 8. La incidencia global de malformaciones congénitas se sitúa entre el 2,2 y el 5,7%. Están descritos defectos cardíacos, defectos del tubo neural (especialmente espina bífida), alteraciones urinarias, paladar hendido y coagulopatías. Por este motivo la mayoría de los expertos aconsejan evitar el uso de carbamacepina durante al gestación 8. La exposición intraútero a valproato y carbamacepina se asocia a aumento del riesgo de hemorragias neonatales por la alteración del metabolismo de la vitamina K, siendo carbamacepina el fármaco que presenta mayor riesgo por tener mayor inducción del metabolismo hepático que valproato. Se recomienda la administración adicional de vitamina K (10 mg/día) a la madre durante el último mes de la gestación, y 1 mg de vitamina K intravenosa al recién nacido después del parto o intramuscular a las 24 h del parto 8. Como alteraciones neuroconductuales se han observado retraso mental y cierto déficit cognitivo en la vida adulta 4. La carbamacepina actualmente está clasificada como compatible con la lactancia. Las concentraciones de carbamacepina en el plasma del niño y la leche son muy variables y oscilan entre el 6-65% y el 7-95%, respectivamente. Una posible explicación al escaso riesgo de efectos secundarios en el recién nacido es el rápido metabolismo del fármaco 3. Valproato Tanto el valproato como sus derivados, incluida la sal, son teratógenos. La utilización de valproato durante la gestación quintuplica el riesgo de malformaciones congénitas y otras complicaciones, especialmente si la administración se produce durante el primer trimestre. La incidencia global de malformaciones congénitas es elevada, en torno al 11%. Lo más típico y conocido es el riesgo de aparición de defectos en el tubo neural que oscila entre 1-5%; este valor supone entre 2 y 10 veces más riesgo comparado con la población general, donde el riesgo estimado es del 0,5%. Otras anomalías descritas son anomalias craneofaciales, del sistema nervioso central (SNC) como hidrocefalia, cardiovasculares, defectos en las extremidades, en los genitales, retraso en el crecimiento intrauterino, así como hipoglucemia neonatal 11 y hepatotoxicidad. Como complicaciones perinatales se ha descrito un síndrome de abstinencia (irritabilidad, bostezos, dificultades para la alimentación y alteraciones del tono motor), así como retraso en el desarrollo en el 71% de los recién nacidos. El efecto acumulativo de factores ambientales puede explicar parcialmente la prevalencia tan elevada de malformaciones congénitas asociadas al valproato, pero las dosis por encima de mg/día, los valores bajos de folato, y la exposición y asociación con otros antiepilépticos, sobre todo con carbamacepina, también pueden contribuir 11. Se recomienda la administración de suplementos con ácido fólico (4 mg/día) 8. Las alteraciones neuroconductuales se pueden explicar por la administración de estos fármacos en el segundo y tercer trimestre e incluso por exposición tardía en el tercer trimestre. Se han descrito efectos cognitivos sutiles que son más frecuentes con valproato y contradictorios con carbamacepina. Las concentraciones de valproato en la leche materna y en el plasma del recién nacido oscilan entre el 1 y el 10%, respectivamente; y en el plasma materno los valores pueden ser indetectables hasta alcanzar el 40%. Se ha relacionado la exposición a este fármaco a través de la lactancia o la placenta a la aparición de anemia y púrpura trambocitopénica. Precauciones Los estabilizantes del ánimo como el litio, ácido valproico y carbamacepina son conocidos agentes teratógenos. Nuevos antiepilépticos Al igual que sucede con carbamacepina y valproato la información disponible sobre la utilización de los nuevos antiepilépticos en la gestación es aún muy limitada y la mayoría de los resultados se han obtenido a partir de estudios realizados en mujeres que presentaban epilepsia. La fama de los antiepilépticos es mala y todos atraviesan la placenta de forma importante. Aunque hasta la fecha ni lamotrigina ni oxcarbamacepina parecen tener un gran potencial teratógeno en mujeres embarazadas que sufren de epilepsia, la información es limitada, sobre todo para oxcarbamacepina. Ésta ha demostrado ser un inductor enzimático hepático, por lo que se sugiere la utilización de vitamina K para reducir el posible riesgo de sangrado neonatal. Oxcarbamacepina La oxcarbamacepina, al no tener metabolito activo, tiene menos teratogenia que carbamacepina. Atraviesa la placenta en un porcentaje considerable, se metaboliza pacialmente y origina su mayor metabolito 10-OH-carbamacepina. Las concentra- JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

8 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada C. Franco, J.M. Goikolea, L.I. García-Esteve, M.L. Imaz, A. Benabarre y E. Vieta ciones de oxcarbamacepina son similares en tejido placentario y en plasma materno, así como en el cordón umbilical. No se ha observado acumulación del fármaco en la placenta. Se han descrito, en monoterapia, malformaciones congénitas urogenitales y faciales a dosis de mg/día, banda amniótica y aborto espontáneo 4. La ratio suero/plasma de oxcarbamacepina es de 0,5% con dosis de mg/día en estudios a corto plazo en recién nacidos expuestos al fármaco. Hay pocos datos al respecto pero en el recién nacido no se ha observado ningún efecto secundario ni alteraciones en el neurodesarrollo 3. Lamotrigina El riesgo de malformaciones con lamotrigina durante el primer trimestre es muy variable y actualmente el riesgo se estima entre un 0-2,4%, valor que aumenta de forma llamativa en torno al 2,4-4,3% si se añade politerapia (carbamacepina, valproato, clobazam, oxcarbamacepina, fenitoina y diacepam), y que se multiplica casi por 3 si la asociación es con valproato y alcanza valores de entre el 10 y el 15%. Se ha descrito también aumento del riesgo de malformaciones congénitas con dosis superiores a 200 mg/día, aunque es un tema controvertido y en estudio. La dosis de lamotrigina hay que ajustarla en función del momento de la gestación ya que sus valores descienden durante el primer trimestre y por el contrario aumentan durante el segundo y el tercero. Es más, debido a los cambios que se producen en el parto, la concentración de lamotrigina alcanzada en la madre a las 2 semanas puede llegar a ser del 170% de la observada en el parto, motivo por el cual es necesario el ajuste de la dosis. Durante los 12 meses posteriores al parto los valores se normalizan al valor pregestacional. La lamotrigina puede ocasionar complicaciones perinatales, al contrario de lo que se observó inicialmente, y está asociada con un déficit de adaptación neonatal y trombocitopenia 3. A pesar de la existencia de lamotrigina en la leche materna no se han observado efectos secundarios en el lactante. Los valores del fármaco en el plasma del recién nacido alcanzaron un 30% de los valores plasmáticos de la madre. La ratio de concentración plasma/leche es de 0,6 y una cantidad considerable del fármaco es excretada por la leche (2-5 mg/día), siendo el porcentaje del fármaco en el suero del recién nacido es del 23-33%. En resumen, si es necesaria la utilización de un estabilizante del ánimo y en función de la historia psiquiátrica de la mujer, una buena opción es lamotrigina, puesto que en monoterapia no se han observado efectos teratógenos, aunque hay que tomar una especial precaución en politerapia, especialmente con valproato. Topiramato y gabapentina No hay estudios controlados en humanos y la única evidencia proviene de estudios realizados en animales, en los que se pone de manifiesto el posible efecto teratógeno del topiramato, como anomalías craneofaciales y esqueléticas 6. Respecto a la gabapentina, los datos disponibles hasta la fecha provienen de la investigación en animales (roedores) en la que se han observado alteraciones óseas (retraso en la osificación), así como hidronefrosis y aumento del tamaño de los uréteres 6. Ambos fármacos deben ser usados con precaución durante la gestación. Debido a la escasa información hasta la fecha, no se recomienda la lactancia durante la administración de estos estabilizantes del ánimo, sobre todo debido a las alteraciones descritas en casos clínicos de dificultad para la succión observada en recién nacidos. Es más, si la madre está en tratamiento con lamotrigina es necesario controlar al recién nacido por posibles efectos secundarios como sedación, dificultad para la succión y exantemas cutáneos que pueden llegar a poner en riesgo su vida 3. En cuanto a los nuevos anticonvulsivantes (lamotrigina, gabapentina y topiramato), aunque todos se excretan a través de la leche, con los dos primeros no hay pruebas de efectos secundarios a corto y largo plazo, por lo que tampoco existe contraindicación en este período, pero no así con topiramato, que está contraindicado por producir somnolencia y retraso psicomotor 6. Benzodiacepinas Las benzodiacepinas no deben ser utilizadas de forma sistemática salvo en el tratamiento de síndromes de ansiedad graves y agitación, pero paradójicamente son los fármacos más usados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad y el insomnio. Todas ellas en general poseen bajo riesgo de producir malformaciones congénitas, aunque con algunos compuestos se ha descrito la aparición de malformaciones. Aunque los datos actuales no son concluyentes, el clordiacepóxido se considera teratógeno, con un riesgo máximo en las primeras 42 semanas y el riesgo de presentar alguna anomalía se triplica en comparación con la población general si la madre tomó este fármaco durante la gestación. Diacepam se ha relacionado con la aparición de labio leporino y anomalías en el paladar. Loracepam es la benzodiacepina de elección durante la gestación al tener menor concentración placentaria, menos metabolitos activos y más eficacia. Este fármaco se elimina muy escasamente por la leche materna, si bien los efectos a largo plazo son desconocidos. No se dispone de información acerca de alteraciones neuropsiquiátricas a largo plazo. Con las benzodiacepinas pueden aparecer complicaciones perinatales como letargo, ictericia, alteración en la regulación de la temperatura corporal, sobre todo en las primeras 6 semanas, por lo que en este período están contraindicadas las de vida media larga. No obstante, las recomendaciones para su utilización son las mismas que para el resto de las benzodiacepinas: utilización de la menor dosis disponible y el menor tiempo posible. Si es necesaria la utilización de fármacos con acción sedante de forma mantenida se recomienda el uso de antipsicóticos preferiblemente. Trastornos mentales en la mujer gestante La prevalencia de psicopatología en la mujer gestante es similar a la de la mujer no gestante y la cifra está en torno al 14%, siendo los trastornos afectivos los más prevalentes (5% en el primer trimestre, 12,8% en el segundo; 12% en el tercero); los segundos en frecuencia son los trastornos por estrés postraumático (7,7%) y otros (6%) 12,13. Los trastornos mentales graves se han asociado a una serie de complicaciones obstétricas, perinatales y posnatales (tabla IV). El tratamiento depende de cada patología psiquiátrica. Es necesario considerar varios aspectos. El primero, si la mujer está planeando la gestación o si por el contrario el diagnóstico ya está establecido. En segundo lugar, en qué período de la gestación se encuentra la paciente, porque el abordaje y el tratamiento farmocológico varía. Finalmente, será necesario 62 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

9 valorar si es el inicio de la enfermedad en este período o si por el contrario la paciente ya estaba previamente diagnosticada, y en este sentido si la enfermedad está estabilizada o se trata de una recaída. Precauciones El tratamiento farmacológico en la gestación deberá individualizarse. Es importante valorar el nivel de funcionamiento previo de la gestante sin medicación. Psicosis en la mujer gestante. Esquizofrenia Las mujeres con esquizofrenia tienen más riesgo de gestaciones no planificadas, y más probabilidades de tener poco soporte social y sufrir consecuencias legales como perder la custodia del recién nacido, lo que las hace más vulnerables a las recaídas en este momento vital. Los síntomas psicóticos puede tener efectos devastadores en la mujer tanto de tipo clínico como en su funcionamiento diario y en la capacidad para cuidar al recién nacido, por lo que se deben explicar los riesgos de la exposición a la medicación, de la psicosis durante la gestación y el posparto haciendo hincapié en el cuidado de la madre y el bebé. La familia debe estar implicada en el tratamiento. Hay pocos datos sobre la evolución de la esquizofrenia durante la gestación, aunque se ha descrito que los trastornos psicóticos empeoran durante la gestación y en cualquier caso ésta debe ser considerada una gestación de alto riesgo. Las mujeres tienden a recibir menos cuidados prenatales, peor nutrición y presentan un mayor riesgo de abuso de sustancias como alcohol, tabaco y otro tipo de drogas ilegales 9. La esquizofrenia en la mujer gestante está asociada a un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas, y a un aumento de complicaciones perinatales como puntuaciones de Apgar más bajas, bajo peso gestacional, retraso en el crecimiento intrauterino, parto pretérmino y parto prematuro, así como alteraciones neuroconductuales en el recién nacido. Es necesario valorar el riesgo/beneficio de la psicosis durante la gestación y los riesgos de la exposición del feto a la medicación frente al no tratamiento. Un episodio psicótico agudo en la mujer gestante, que puede ser el inicio de la enfermedad o una recaída, es una emergencia médica, obstétrica y psiquiátrica. La desorganización conductual y la nula conciencia de la enfermedad pueden originar trastornos de la conducta, grave e impulsiva, donde se ponga en riesgo la vida de la madre o del feto. Independientemente de la gestación, se deben seguir los mismos procedimientos diagnósticos que para un episodio psicótico fuera de este período. La psicosis no tratada, tanto en la gestación como en el posparto, implica importantes consecuencias tanto para la madre como para el feto. Por un lado, es un factor de mal pronóstico para la evolución de la gestación, incluso cuando se asegura un buen control farmacológico, y por otro, un riesgo perinatal. Por dicho motivo, el tratamiento no debe ser interrumpido de forma sistemática sin haber antes evaluado el riesgo de recaída de la madre o las consecuencias de la recaída para el feto o recién nacido y las consecuencias en su neurodesarrollo. Es fundamental informar sobre el riesgo de recaída y sus consecuencias desfavorables para la madre y el feto. El abordaje debe ser múltiple. Por un lado, desde el punto de vista psicoterapéutico es necesario potenciar la autoestima de la madre haciendo hincapié en el adecuado cuidado del bebé, así como valorar el miedo de la madre a los efectos secundarios relacionados con Tabla IV. Factores de riesgo para psicosis posparto Primípara Antecedentes personales de trastorno afectivo (uni/bipolar) Abandono del tratamiento Poco soporte social, familias con alta EE Mayor número de ingresos previos Sexo femenino del recién nacido Factores asociados al aumento del riesgo de recurrencia posparto en el trastorno bipolar o psicosis puerperal Episodio afectivo posparto en la primera gestación Episodio depresivo durante el embarazo Deprivación de sueño Euforia posparto la medicación debido a su decisión de continuar con el tratamiento farmacológico 9. El abordaje farmacológico depende de la gravedad de los síntomas. Si una mujer embarazada desarrolla un primer episodio psicótico de intensidad moderada durante el primer trimestre de la gestación se deben pautar antipsicóticos con adecuado control de la evolución de los síntomas. Si, por el contrario, la mujer tiene antecedentes previos de episodios psicóticos, con antecedentes de descompensaciones asociadas a suspensión o disminución gradual de las dosis o mal cumplimiento, el tratamiento con antipsicóticos se debe mantener antes y durante la gestación. El mantenimiento del tratamiento antipsicótico con antecedentes de descompensaciones frecuentes evitará la utilización intermitente de mayores dosis de antipsicóticos en el momento de la recaída. A pesar de los efectos secundarios descritos con los antipsicóticos, éstos carecen de la justificación racional para que el tratamiento médico se suspenda antes del parto. Es más, el riesgo de descompensación de la madre es tan alto con la suspensión brusca de la medicación, sobre todo en las semanas posteriores al parto, que pondría a la madre y al feto en un riesgo clínico potencial y grave 9. En la actualidad, los ASG se consideran los agentes de elección en el tratamiento de la esquizofrenia debido a la buena tolerabilidad. Si la gestante está en tratamiento con un antipsicótico típico, es conveniente hacer el cambio al de segunda generación. Los antipsicóticos más indicados son haloperidol y olanzapina. Las dosis deben ser ajustadas para evitar efectos secundarios, sobre todo los anticolinérgicos. El recién nacido debe ser observado por la posible aparición de efectos extrapiramidales y síndrome neuroléptico maligno. Un tema controvertido y una desventaja es la asociación con complicaciones metabólicas como el aumento de peso y un aumento del riesgo de diabetes gestacional descrito con olanzapina y clozapina, por lo que se deben realizar controles analíticos de forma sistemática y determinar los valores de glucemia. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Si se produce una gestación no planificada y la mujer está en tratamiento farmacológico con antipsicóticos atípicos, la opción más adecuada es continuar con dicho agente farmacológico antes que cambiar a otro de primera o segunda generación, que la madre nunca ha probado y cuya tolerancia se desconoce. Las pacientes con antecedentes de psicosis previa o de descompensaciones asociadas a los cambios de medicación o los ajustes de dosis deben continuar el tratamiento durante toda la gestación. El mante- JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

10 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada C. Franco, J.M. Goikolea, L.I. García-Esteve, M.L. Imaz, A. Benabarre y E. Vieta nimiento del tratamiento con antipsicóticos permite evitar la utilización de mayores dosis de antipsicóticos en los momentos de descompensación 9. Psicosis posparto e impacto en la madre y el feto El posparto es un período de riesgo de recidiva, sobre todo en los primeros 3 meses. Hay aproximadamente un 25% de riesgo de recaída posparto en pacientes con esquizofrenia, y esta recaída aparece de manera más tardía comparada con las mujeres que padecen un trastorno afectivo. Las mujeres con trastorno esquizoafectivo son particularmente susceptibles. Se ha descrito que la caída de la actividad antidopaminérgica de los estrógenos puede incrementar el riesgo de descompensación en una madre con esquizofrenia. El empeoramiento del estado mental de la madre asociado a la desorganización conductual, el afecto embotado, la inatención y la arreactividad son situaciones claramente peligrosas para el recién nacido y donde el vínculo madre-hijo se ve interrumpido, lo que a la a larga puede influir en el desarrollo afectivo y cognitivo del niño. Esta situación se complica si la madre presenta alguna hospitalización. La peor consecuencia de la psicosis posparto es el infanticidio. Con respecto al tratamiento de la psicosis posparto se administran los mismos antipsicóticos que en otro momento de la vida de la mujer y preferiblemente los de segunda generación (risperidona, olanzapina, quetiapina) 8. Los datos hasta la actualidad de teratogenia comportamental son escasos, aunque sobre todo se han descrito con los atípicos. Si la medicación se ha retirado en el periparto debe ser reintroducida cuanto antes tras el parto. Como todos los fármacos, los psicofármacos pasan a la leche de la madre por lo que la lactancia materna se debe desaconsejar. Es necesario el soporte social adicional durante toda la gestación pero con un mayor control en esta subpoblación por el riesgo que conlleva 9. Trastornos de ansiedad en la mujer gestante Los trastornos de ansiedad han recibido menos atención. El pico de edad de aparición de los trastornos de ansiedad se produce durante la veintena. Se trata de los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la gestación después de los trastornos afectivos, por lo que no son infrecuentes en este período 12 y las gestantes se pueden beneficiar del tratamiento de la sintomatología ansiosa tanto en la gestación como durante el posparto. Los antecedentes de trastorno de ansiedad previo a la gestación, así como durante ésta, triplican el riesgo de aparición de depresión posparto según varios autores. El curso de los trastornos de ansiedad y depresión parece ser estable a lo largo de la gestación y el posparto 12. La presencia de sintomatología ansiosa en la gestación es un factor predictivo del desarrollo de sintomatología ansiosa en el posparto, así como de depresión posparto. Un abanico de factores psicológicos, psicosociales y obstétricos están implicados en la aparición de la depresión posparto con ansiedad. La aparición de ansiedad o depresión puede estar precedida generalmente de un factor ambiental, pero a su vez es un factor estresante crónico. Es paradójico; la mujer gestante, que se supone que debe asumir un buen estado anímico ante la gestación, a pesar de todos los cambios que suceden a la mujer en este período de la vida. La aparición de sintomatología ansiosa está asociada a consecuencias adversas para el feto y su desarrollo, como la prematuridad y el parto pretérmino, así como posibles a consecuencias en el desarrollo del SNC. Los trastornos de ansiedad pueden tener además consecuencias negativas en el desarrollo de la conducta y el comportamiento del recién nacido. El curso de la ansiedad y la depresión a lo largo de la gestación es aparentemente estable, y la aparición de síntomas de ansiedad durante la gestación parece ser frecuente y sigue la regla de los tercios: un tercio mejora, como la bulimia; un tercio empeora, como el trastorno obsesivo-compulsivo, y un tercio se mantiene, como el trastorno por angustia. Si bien es conocido que el posparto es un período de riesgo para la mujer en el desarrollo de sintomatología afectiva con una prevalencia en torno al 13% 12,13. La psicoterapia cognitivo-conductual es efectiva en el tratamiento de esta enfermedad, por lo que es una opción válida y razonable para aquellas mujeres que no desean tomar medicación 13. En la literatura médica se ha escrito sobre la depresión tanto prenatal como posnatal, pero poco se conoce sobre la evolución y la influencia de los trastornos de ansiedad en la gestación. Trastorno de ansiedad generalizada El diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada de nueva aparición en la gestación es difícil de realizar pues requiere un mínimo de 6 meses previos y la edad media de aparición son los 35 años. En cualquier caso, el diagnóstico diferencial se debe realizar con el trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad durante la gestación, que por un lado presenta los mismos síntomas que el trastorno de ansiedad generalizada asociado a una situación estresante, como puede ser la gestación o el posparto, pero que no se mantiene más de 6 meses. La prevalencia anual de este trastorno en la gestante oscila en torno a un 5%, valor superior a la prevalencia en la población normal 13. Parece que la prevalencia es menor durante el primer trimestre de la gestación y aumenta en el posparto. Aunque es difícil de diferenciar la sintomatología asociada al trastorno de ansiedad generalizada de las preocupaciones propias de la nueva situación, hay que sospecharlo cuando la sintomatología tiene más de 6 meses de duración, limita la funcionalidad normal de la gestante o es incontrolable. Como factores asociados a la aparición de trastorno de ansiedad generalizada se han descrito antecedentes personales y familiares, así como trastornos de ansiedad y de la personalidad previos. Si bien no existen estudios al respecto, se considera que tanto la psicoterapia cognitivo-conductual como el tratamiento farmacológico con ISRS y/o benzodiacepinas pueden ser efectivos, con utilización preferente de antidepresivos por su mejor perfil de seguridad durante la gestación y la lactancia. Trastorno de angustia o pánico La prevalencia del trastorno de angustia se sitúa alrededor del 1,3-2% en el período perinatal. La influencia de la gestación en la evolución del trastorno de pánico es variable. Y sigue la regla de los tercios, aunque en el posparto sí puede empeorar. En este sentido es necesario realizar un buen asesoramiento durante la gestación así como determinar el tratamiento si aparece sintomatología. Durante la gestación los síntomas son similares a los de la población general, aunque se deben contextualizar a este período concreto. Como factores de riesgo de trastornos de angustia en esta etapa se han descrito varios, entre ellos el abandono de la lactancia materna 13. Puede aparecer de novo durante la gestación aunque la mayor incidencia es en el posparto, sobre todo en las 12 semanas posteriores al parto, alcanzando en ocasiones 64 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

11 hasta el 30% de los casos. El curso del trastorno de angustia ya existente es variable; en general se ha descrito una mejoría de los síntomas durante la gestación y una recaída en el posparto y en otros casos no se observa modificación de la sintomatología. Se ha descrito que el mejor factor predictivo del curso perinatal de la sintomatología ansiosa es la gravedad de la sintomatología previa a la gestación. Los datos sobre el tratamiento en esta situación son escasos. La administración de paroxetina y la terapia cognitivo-conductual son posibilidades terapéuticas eficaces. Otras alternativas válidas propuestas para evitar el uso de psicofármacos incluyen técnicas de relajación, buena higiene del sueño, disminución del consumo de psicoestimulantes como la cafeína, y tratamiento de las situaciones de estrés. Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial con otras enfermedades médicas prevalentes en la gestante, como anemia, alteraciones tiroideas, preeclampsia y feocromocitoma, que pueden producir una sintomatología similar. Trastorno obsesivo-compulsivo La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo durante la gestación es más baja (0,2-1,2%) que en la población general (2,5% puntual y al año está en torno al 1,5-2,1%) mientras que en el posparto la incidencia es superior a la de la población general (2,7-3,9%) 13. La gestación es un factor de riesgo para el inicio del trastorno obsesivo-compulsivo en la mujer. En el 40% de los casos el inicio de la enfermedad se da en este período y hasta en el 30% en el posparto. El curso del trastorno obsesivo-compulsivo durante la gestación sigue el patrón habitual de los trastornos de ansiedad. Si bien durante la gestación puede que no se produzca ningún cambio clínico, durante el posparto hay un empeoramiento de la sintomatología 13. Como síntomas más habituales se han descrito pensamientos rumiativos en torno a la seguridad del bebé, obsesiones que se observan en más de un 50% de las mujeres gestantes con trastorno obsesivo-compulsivo. Como elemento precipitante o causa de empeoramiento de las obsesiones se ha asociado el miedo adaptativo y los sentimientos de inseguridad ante la nueva situación vital. Aumentan la incidencia de este trastorno en este período, los antecedentes personales previos de trastorno obsesivo-compulsivo, de episodio depresivo mayor o de síndrome premenstrual. La ideación obsesiva de miedo a hacer daño al recién nacido se diferencia de las ideas infanticidas que aparecen en una mujer con psicosis posparto o depresión grave posparto, por la presencia de conciencia de enfermedad y los síntomas de ansiedad asociados que en la psicosis posparto no se observan. El tratamiento de ambas situaciones es diferente. La psicosis posparto es una emergencia médica y psiquiátrica que requiere ingreso hospitalario. Por el contrario, una gestante con trastorno obsesivo-compulsivo sin depresión grave asociada no presenta riesgo de infanticidio y, por lo general, el tratamiento es ambulatorio. Con respecto a la evolución de las compulsiones durante la gestación los datos son contradictorios. La enfermedad tiene consecuencias en el desarrollo adecuado del vínculo maternofilial hasta en el 25% de las madres. La madre puede presentar sintomatología depresiva a las 2-3 semanas del inicio de la sintomatología obsesiva. El trastorno obsesivo-compulsivo también se asocia a complicaciones obstétricas como mayor incidencia de parto pretérmino, postérmino y cesáreas 13. El tratamiento terapéutico en la gestación es igual que el del trastorno obsesivo-compulsivo fuera de este período. El tratamiento que se ha visto efectivo consiste en la administración de ISRS en monoterapia o combinados con terapia cognitivoconductal. Como segunda elección se propone la utilización de quetiapina a dosis ascendente 13. Trastorno por estrés postraumático Aunque la gestación y el parto no son un acontecimiento vital estresante identificado como negativo, pueden ser un acontecimiento traumático para algunas mujeres y en este sentido el parto y los procedimientos obstétricos pueden llegar a ser considerados estresantes. La cifra de prevalencia descrita de trastorno por estrés postraumático (TEPT) en mujeres gestantes es muy dispar desde un 0-7,7% 14. No obstante, es similar al de mujeres no gestantes y la mitad en comparación con la población general. Una probable explicación a estas cifras es que la definición del TEPT es controvertida. Los síntomas son transitorios y reactivos ante una situación vital estresante. Como factores de riesgo en este período destacan los antecedentes personales previos de experiencias traumáticas relacionadas con procedimientos obstétricos, así como antecedentes previos de trastorno de ansiedad generalizada y TEPT y situación de estrés crónico. El TEPT tiene consecuencias para la madre y el feto. El TEPT está asociado a un aumento del consumo de alcohol, exacerbación de la sintomatología, desarrollo de ansiedad, depresión ante una situación de estrés mantenido que en último término afecta a la evolución adecuada de la gestación y del recién nacido. Sólo el 13% reciben tratamiento, y hay varios motivos que pueden influir en ello, como la inadecuada identificación de los trastornos, desconocimiento sobre las posibilidades de tratamiento, inaccesibilidad de los servicios de salud y miedo por parte de la propia paciente. Como posibles opciones terapéuticas se incluyen las técnicas de reducción de estrés, terapia de grupo, organización de visitas programadas, así como accesibilidad telefónica a la atención sanitaria, sobre todo por parte de la sección de enfermería 14. No hay muchos datos sobre la evolución del TEPT durante la gestación, aunque se ha descrito que en el 15% se desarrollará TEPT crónico. No se dispone de estudios que evalúen las intervenciones terapéuticas en el TEPT, pero como medida preventiva destaca la utilización de medidas psicológicas. Tratamiento general Por las consecuencias que los trastornos de ansiedad tienen en la madre, el desarrollo de la gestación y en el recién nacido, es importante detectar y tratar los síntomas de ansiedad en este período. Por lo general, la mayoría de las intervenciones perinatales se han enfocado en la prevención y el tratamiento de los síntomas depresivos, pero son escasos o nulos los que van enfocados hacia el control de la ansiedad. El uso de las benzodiacepinas se debe de evitar en el primer trimestre de la gestación por la posible teratogenia asociada, así como también se evitará su utilización antes del parto por el posible síndrome perinatal. En aquellas mujeres que requieran benzodiacepinas de forma mantenida y deseen quedarse embarazadas, la medicación debe ser disminuida al máximo y de forma gradual, por lo general el 10% de la dosis, semanalmente, y asociar terapia cognitivo-conductal o tratamiento antidepresivo. Los fármacos mejor estudiados durante la gestación son alprazolam, clonacepam y diacepam 8. JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

12 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada C. Franco, J.M. Goikolea, L.I. García-Esteve, M.L. Imaz, A. Benabarre y E. Vieta Tabla V. Factores de riesgo para la depresión posparto Episodio depresivo en la gestación Complicaciones obstétricas en la gestación Antecedentes personales de episodio depresivo previo a la gestación Bajo apoyo psicocial Temperamento del niño Estado civil Estado socioeconómico Gestación no deseada Trastornos afectivos en la mujer gestante A pesar de lo que se creía antiguamente, que la gestación era un período de protección para la aparición de trastornos afectivos, estudios actuales demuestran que no es así. Trastorno depresivo unipolar En la mujeres es conocido que la aparición de un episodio depresivo mayor tiende a aparecer durante la época de crianza de los hijos. Los datos actuales indican que la incidencia de un episodio depresivo es similar en mujeres gestantes como no gestantes, por lo que la gestación no es per se ni un factor protector ni de riesgo. Pero, por el contrario, el posparto es un momento de máximo riesgo para el desarrollo de un episodio depresivo mayor, fundamentalmente en aquellas mujeres con antecedentes previos de depresión (sobre todo si la presentó en el posparto) o de episodio depresivo durante la gestación o por presentar un trastorno bipolar. Los trastornos afectivos afectan al 13,5% de las mujeres en edad fértil, son muy prevalentes en la mujer y éstas aproximadamente presentan 1,7 veces más probabilidades de presentar un episodio depresivo que los hombres, sobre todo cuando la mujer está en edad fértil 12. La incidencia de depresión en la mujer gestante es similar a la de la mujer fuera de esta época, por lo que el tratamiento de la depresión en la mujer debe ser una precaución importante de salud pública. Para mujeres gestantes con trastorno depresivo grave, la recomendación inicial es el tratamiento con antidepresivos combinado con otras modalidades, generalmente psicoterapia. En aquellas situaciones con síntomas moderados las posibilidades terapéuticas son varias e igual de efectivas que la farmacología. Entre las opciones más utilizadas se encuentran la psicoterapia, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia o la psicoterapia en la gestación. En aquellos casos moderados se recomienda medicación, siendo los ISRS la primera opción aunque en la mujer gestante y durante la lactancia los inicialmente recomendados son los antidepresivos tricíclicos. La evolución durante la gestación del trastorno depresivo unipolar es compleja. Por un lado, puede aparecer o manifestarse en este período, o si la mujer presenta antecedentes de episodios depresivos previos puede presentar una recaída en este período. Hay que informar del mantenimiento del tratamiento antidepresivo durante la gestación para evitar nuevos episodios. Para las pacientes con trastorno depresivo mayor recurrente (más de 3 episodios), el riesgo de recurrencia es alto con un tiempo de aparición de un nuevo episodio de unas 21 semanas que se puede prolongar a 54 con el tratamiento psicoterapéutico (psicoterapia interpersonal 12 ). En las mujeres con trastorno depresivo unipolar es importante evaluar el riesgo/beneficio de la gestación, así como los riesgos de la exposición prenatal de la medicación. La gestación no es un factor protector respecto al riesgo de recidiva de un episodio de depresión mayor. Se deben evaluar los riesgos de recidiva de un nuevo episodio depresivo y la implicación que supone para su salud y la del feto un nuevo episodio depresivo sin tratamiento. Las mujeres con antecedentes de depresión y en eutimia en el contexto de tratamiento con antidepresivos deben de ser informadas del riesgo de recaída durante la gestación si se suspende el tratamiento, sobre todo de forma brusca. Por lo que la mejor opción sería la de abordar la concepción con medicación. Esta posibilidad es muy razonable dada la información disponible hasta la fecha de la seguridad de la utilización de los antidepresivos durante la gestación a excepción de la paroxetina. Por el contrario, sabiendo que en el 50% de la mujeres que suspenden la medicación antes de la gestación, la recaída depresiva no aparece inmediatamente, se puede plantear esta opción y evitar así la exposición prenatal al antidepresivo durante las primeras 12 semanas, que es cuando se produce la organogénesis con la reintroducción de la medicación en el segundo trimestre. Es importante informar a la paciente de que a pesar de la reintroducción del antidepresivo, el riesgo de recaída persiste, aunque disminuye, e incluso es mayor que en las mujeres que deciden mantener al antidepresivo desde un principio. El riesgo de recaída estimado es de un 30% en las mujeres con antecedentes de trastorno afectivo unipolar y en estado de eutimia con el tratamiento antidepresivo y puede aumentar hasta el 70% si se suspende el tratamiento de forma brusca en 1 o 2 semanas. Los ajustes de dosis también influyen en la evolución. Así, un aumento o disminución de la dosis origina una probabilidad de recaída intermedia entre las mujeres que mantienen el antidepresivo y las que lo suspenden con unos porcentajes que oscilan entre el 30 y el 45%. Por otro lado, las mujeres en las que se aumenta la dosis o se suspende tienen un tiempo de recaída más corto que las que no la modifican o la descienden. Los factores que influyen en la recaída de episodios depresivos durante la gestación se muestran en la tabla V. El tratamiento de la mujer gestante con un episodio depresivo está basado fundamentalmente en el balance del riesgo de la intensidad de los síntomas frente al riesgo asociado a la toma de psicofármacos. Los antidepresivos son el grupo farmacológico más estudiado en la gestación, y la evidencia científica de su seguridad en este período es bastante amplia. El tratamiento inicial de estos trastornos son los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y fluvoxamina). El uso durante la gestación de estos compuestos si bien no está asociado a la aparición de malformaciones congénitas sí lo está a la aparición de teratogenia conductual en el recién nacido. La FDA y las compañías farmacéuticas están de acuerdo en advertir a los facultativos y pacientes de las complicaciones neonatales asociadas a la exposición en la fase final de la gestación. Se ha descrito el síndrome neonatal asociado a los ISRS, en el que el mecanismo propuesto es la toxicidad o la abstinencia del fármaco, por lo que se recomienda la supresión progresiva de la medicación durante el tercer trimestre para evitar la aparición de este síndrome 4,8. Trastorno bipolar El trastorno bipolar es una enfermedad psiquiátrica grave con una prevalencia que puede ascender al 4%. La prevalencia es 66 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

13 similar en hombres y mujeres, aunque en la mujer la enfermedad presenta unas características clínicas diferentes. El curso de las recurrencias es generalmente más grave, hay una mayor incidencia de ciclos rápidos, episodios de manía mixta y episodios de manía inducida por antidepresivos y tanto los ciclos rápidos como las manías mixtas presentan un peor pronóstico 3. Es frecuente que a las mujeres bipolares se les recomiende evitar el embarazo o que lo interrumpan para evitar el potencial teratógeno de la medicación y el riesgo de recurrencia de la enfermedad 10. Existe un amplio consenso en que el posparto precoz es un período de riesgo excepcionalmente elevado para recurrencias en pacientes con trastorno bipolar y otras enfermedades psiquiátricas. No se dispone de datos claros y definidos y, en ocasiones, llegan a ser contradictorios respecto a si el embarazo modifica el riesgo de recaídas del trastorno bipolar en la mujer. Como se ha descrito previamente durante la gestación y el puerperio, los síntomas de depresión, psicosis, manía, suicidio y trastornos de ansiedad son muy comunes. Existen datos contradictorios acerca de si el trastorno bipolar mejora con la gestación, pero en cualquier caso la gestación no tiene un efecto protector en el curso del trastorno bipolar en la mujer. Si el tratamiento de la enfermedad durante gestación es tremendamente complejo debido al riesgo de teratogenia fetal por los psicofármacos, el impacto de la enfermedad sin tratamiento en la gestación y el riesgo de recaída tras el abandono brusco del tratamiento todavía se complica más si la gestación aparece de forma imprevista. A pesar de la importancia y la frecuencia de los trastornos afectivos en la gestación, hasta la fecha se manejan pocos datos sobre la recurrencia del trastorno bipolar en este período. En la actualidad puede señalarse que en el 25% de los casos la enfermedad comienza durante la gestación, aunque también hay casos de inicio en la tercera década de la vida en mujeres no embarazadas. En las pacientes con antecedentes de trastorno bipolar, el riesgo de recaída se sitúa entre el 30 y el 50% de los casos y el mayor riesgo de recaída aparece si existen antecedentes de depresión con síntomas psicóticos 10. El embarazo y el parto favorecen la ciclación rápida en mujeres que la presentan. Hay un mayor riesgo de recaída o recurrencia en embarazos posteriores, sobre todo a modo de episodios depresivos. Es más, la presencia y el empeoramiento de los síntomas depresivos durante la gestación están asociados a cambios del estado de ánimo en el puerperio 15. Como factores de recaída cabe destacar el abandono brusco del tratamiento y el antecedente de episodio depresivo previo, y el riesgo máximo si éste cursó con síntomas psicóticos, o haber presentado un episodio previo en la gestación anterior. La evolución del trastorno bipolar es diferente en las gestantes que siguen profilaxis con litio frente al curso de la enfermedad sin litio. En las mujeres que están bajo tratamiento con algún estabilizante el curso de la enfermedad es variable. En la actualidad sabemos que existe un riesgo de recaída de más del 50% en las pacientes gestantes que abandonan o suspenden el estabilizador del estado de ánimo 10. Este riesgo es mayor si el abandono es brusco y el tiempo de recidiva es más corto. La polaridad clínica de la recidiva es muy polimorfa. La gran mayoría son episodios maníacos o hipomaníacos (50%); le siguen en frecuencia los episodios depresivos (40%), y los cuadros mixtos (10%) son los menos frecuentes. Los factores clínicos asociados a las recidivas son el número de episodios afectivos previos, sobre todo en número de 4 o más y el abandono brusco de la medicación (en menos de 2 semanas). No parece que ni la edad, ni los años de enfermedad ni el subtipo de trastorno bipolar (I o II) influyan en las recaídas. Por otro lado, el riesgo de recidiva es mayor en el puerperio. Esta recurrencia se puede prevenir añadiendo profilaxis con litio al final de la gestación. Según estos datos, lo recomendable es disminuir de forma gradual el litio durante el primer trimestre a pesar de que aumenta el riesgo de malformaciones fetales, puesto que es más grave que la madre presente una descompensación de la enfermedad sobre todo si tiene antecedentes de muchos episodios. A pesar de los estudios con litio, la retirada también brusca de los antidepresivos y antipsicóticos pueden desestabilizar la enfermedad 10. En cualquier caso la aparición de un episodio afectivo o psicótico durante la gestación supone un gran riesgo para el feto y la madre. No se sabe bien el impacto que tienen los episodios de manía o depresión en el feto pero se ha observado que pueden estar asociados a complicaciones perinatales como parto prematuro, bajo peso al nacer y bajos valores del Apgar 16. Por otro lado, en la madre pueden aparecer trastornos de la conducta que pongan en peligro su seguridad, puede haber un aumento del consumo de tóxicos y un escaso cuidado al recién nacido. Puerperio y trastorno bipolar Los cambios afectivos que aparecen en el posparto son clásicamente tres: maternity blues, depresión posparto y psicosis puerperal. La blues es la forma más leve, pero es muy prevalente y afecta a un número significativo de mujeres que incluso según ciertos autores puede alcanzar el 85% de algunas muestras. Consiste en un período de llanto, cansancio, labilidad emocional, ansiedad, insomnio, pérdida de apetito e irritabilidad durante la primera semana posparto y remite por lo general a los 12 días. La importancia radica en su asociación con la depresión posparto y la alteración inicial del vínculo materno. La depresión posparto es un cuadro más grave que se presenta aproximadamente en un 10-15% de las mujeres y por lo general requiere alguna forma de tratamiento. El cuadro cede de forma espontánea a los 3-6 meses. Es importante el diagnóstico precoz de esta entidad porque, a diferencia de lo que ocurre con la maternity blues, hay un riesgo de suicido elevado así como dificultad para cuidar al recién nacido e incluso hay autores que señalan la posibilidad de que afecte al posterior desarrollo del niño 12. La psicosis puerperal es el cuadro clínico más raro y grave de todos los trastornos psiquiátricos que aparecen en el posparto. Es una entidad clínica independiente con una etiología y pronóstico determinado. Actualmente se considera que es el inicio o la recidiva de un trastorno psiquiátrico grave en el que el parto es el factor desencadenante. El porcentaje en el que cada entidad contribuye a la psicosis puerperal no está claro, si bien la mayoría representa el inicio de un trastorno afectivo tanto unipolar como bipolar; en otro pequeño porcentaje se incluirían la esquizofrenia y en otro las psicosis cicloides. Un dato que apoya esta hipótesis es el aumento de la frecuencia en unas 22 veces los episodios maníacos o episodios psicóticos afectivos durante el primer mes de posparto que en otro momento de la vida 12, aunque esto varía en función de la clasificación que se considere. Una gran mayoría de las mujeres en las que la primera manifestación del trastorno es una psicosis puerperal con frecuencia acaban desarrollando un trastorno bipolar o viceversa, las mujeres con trastorno bipolar que recidivan en el parto generalmente presentan psicosis posparto. Las cifras son muy variables pero pueden llegar a ser de hasta el 70%. La psi- JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

14 Monográfico Salud mental en atención primaria Tratamiento de los trastornos mentales en la mujer embarazada C. Franco, J.M. Goikolea, L.I. García-Esteve, M.L. Imaz, A. Benabarre y E. Vieta cosis puerperal, la psicosis bipolar y los episodios mixtos comparten muchos síntomas como euforia, disforia, labilidad del humor, confusión y elevada hipersensibilidad a la deprivación del sueño. También las mujeres con antecedentes personales o familiares de trastorno bipolar tienen más riesgo de que el trastorno bipolar se inicie como un episodio de psicosis puerperal o como una manifestación de un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos. La psicosis puerperal es un cuadro de extrema gravedad para la madre y el niño con unas consecuencias en ocasiones devastadoras como lo indican los datos sobre el alto riesgo de suicidio, que puede llegar a ser del 5%, y con un riesgo de infanticidio también elevado, en torno al 4% de los casos. La psicosis puerperal es una urgencia psiquiátrica y por lo general requiere hospitalización por la seguridad del recién nacido y de la madre. La prevalencia de la psicosis puerperal en general se estima en torno a un 1 o 2 de cada partos, pero en mujeres con historia previa de psicosis posparto el riesgo de un nuevo episodio se eleva hasta el 90%. El cuadro se inicia de forma rápida y brusca clásicamente en las primeras 4 semanas con una incidencia máxima en la primera semana, aunque los síntomas pueden aparecer hasta en los primeros 6 meses que siguen al parto. Los factores precipitantes son múltiples y poco se sabe de ellos, pero posiblemente sean los mismos que precipitan un episodio de manía puerperal. Por lo general los factores de riesgo son múltiples (tabla IV). Por otro lado, las características clínicas de la recidiva posparto dependen del antecedente psiquiátrico de la madre. Una mujer con antecedentes personales de trastorno bipolar o de psicosis primaria de tipo esquizofrénico probablemente presente una recidiva posparto independientemente de posibles acontecimientos vitales estresantes frente a lo que sucede en mujeres con trastornos afectivos unipolares no psicóticos en las que estas factores vitales desempeñan un papel influyente. El 50% de las gestaciones no son planificadas, por lo que es importante que la mujer con trastorno bipolar reciba información sobre el curso de la enfermedad, el abordaje farmacológico, la contraconcepción hormonal y el plan terapéutico que debe seguir durante el embarazo, el parto y la lactancia. Es importante la realización de un contrato terapéutico entre la gestante y el médico. En él se abordarán los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico durante la gestación, y en caso de recidivas, en el contrato se preverán las decisiones a tomar en caso de recidivas para cada trimestre de la gestación 7. Se sabe que el máximo riesgo para la gestante lo constituye el puerperio, con un riesgo de recaída por parto para el trastorno bipolar del 30 al 50%. El inicio del tratamiento con un estabilizador del estado de ánimo inmediatamente antes del parto o inmediatamente después disminuye este riesgo. Es más, en ocasiones la psicosis puerperal puede ser la manifestación clínica del inicio de un trastorno bipolar hasta entonces desconocido. De nuevo, como sucedía en el caso del trastorno depresivo mayor. Manejo de los episodios depresivos y maníacos durante la gestación Hay escasos datos sobre este tema. El tratamiento de los episodios agudos intercurrentes sigue las pautas recomendadas en las guías clínicas para el resto de los pacientes con trastorno bipolar, pero con especial atención y consideración a los efectos teratógenos de la medicación, así como al riesgo que supone para la madre y el feto dejar sin tratamiento los episodios intercurrentes. Si el episodio es de leve a moderado podrá ser manejado con intervenciones psicosociales durante el primer trimestre de la gestación con el fin de reducir al máximo los efectos teratógenos de la medicación. Mantenimiento del tratamiento durante la gestación Se aplican las mismas normas que para el resto de los trastornos psiquiátricos. Como principio general, se debe evitar el uso de medicación si es posible; si no lo es, la monoterapia es preferible con mínimas dosis posibles, sobre todo en el primer trimestre; aunque esta opción no siempre será factible en todas las pacientes (tabla IV). Los riesgos y beneficios de mantener el tratamiento farmacológico durante la gestación depende de la gravedad del cuadro y de los antecedentes de respuesta previa al tratamiento. Cada embarazo debe ser cuidadosamente monitorizado. Así mismo se deben realizar las pruebas de cribado oportunas para cada momento de la gestación 7,8. En el caso de la aparición de un episodio agudo, la posibilidad de iniciar tratamiento farmacológico depende del perfil de teratogenia del fármaco. Si es posible, evitar el litio, el valproato y carbamacepina, ya que son los que presentan alto riesgo de malformaciones congénitas sobre todo cuando se usan en combinación. En aquella situación en la que sea necesario utilizar un estabilizante del estado de ánimo, la mejor opción es el litio por delante del resto de anticonvulsivantes, por el potencial teratógeno del valproato o carbamacepina. Si la gestante presenta una recaída depresiva, está indicada la utilización de LTG. La utilización de ASG también es una opción válida y aconsejable. Aunque es necesario tener en cuenta el riesgo de diabetes gestacional asociada al uso de ASG sobre todo con olanzapina 7,8. Manejo en el posparto El alto riesgo de recidiva en el posparto (aproximadamente del 50%) después de la suspensión del litio durante la gestación indica la necesidad de tratamiento profiláctico en este período. La administración de olanzapina, en monoterapia o en combinación con un antidepresivo o un estabilizador del estado de ánimo, estaba asociada a una disminución del riesgo de episodios afectivos posparto (18 frente a 57%) en comparación al tratamiento con antidepresivos, estabilizadores o cuando no existía tratamiento farmacológico durante las 4 semanas posparto (71%). Por otro lado, en otro estudio se ha observado que el valproato no fue más efectivo que la determinación sin tratamiento en la prevención de los episodios posparto en trastorno bipolar 7,8. Aparte del tratamiento psicofarmacológico tanto durante la gestación como en el posparto mediante las intervenciones psicosociales y psicoeducativas se podría facilitar un mayor conocimiento de la enfermedad, la detección de los síntomas prodrómicos y minimizar el tiempo de recaída como se ha observado en adultos con trastorno bipolar 17. Consideraciones en la lactancia A las mujeres se les debe informar de los riesgos y beneficios de la lactancia asociada al tratamiento farmacológico, incluyendo el reconocimiento de los signos de intoxicación en el recién nacido. La mayoría de los psicotropos y en especial los utilizados en el trastorno bipolar se excretan por la leche materna. Debido a la potencial acumulación de medicación en el calostro, se recomiendan 1 o 2 días de lavado si la madre ha tomado medicación durante la gestación. Si opta por la lactancia natu- 68 JANO EXTRA DE OCTUBRE DE N.º

15 ral, con la administración simultánea de medicación, ésta se debe de tomar después de la toma para minimizar el riesgo de exposición 18. En este sentido se puede considerar la utilización de suplemento con fórmula de leche artificial. Las recomendaciones de la AAP 18 y otros grupos sobre el uso de la medicación en el trastorno bipolar durante la lactancia incluyen los siguientes. Se debe determinar el estado clínico del recién nacido, así como los valores plasmáticos del fármaco en el neonato si existe un riesgo potencial para éste. El litio debe ser utilizado con precaución y realizar controles hematológicos de la serie blanca, así como vigilar la posible aparición de hipotonía, letargia y cianosis en el recién nacido. Con respecto a la carbamacepina y valproato, aunque son dos fármacos considerados como aptos en la lactancia, es necesario el control bioquímico del perfil hepático, hematológico de la serie blanca, y plaquetas para descartar posibilidad de toxicidad hepática o hematológica. En el caso de benzodiacepinas, LTG, ASG e ISRS los datos disponibles hasta la fecha son escasos, pero la AAP recomienda seguimiento estrecho. Con respecto a topiramato o gabapentina no se dispone de datos hasta la fecha, ya que tampoco se han aprobado en el tratamiento del trastorno bipolar, pero la recomendación general es que deben evitarse durante la lactancia. También hay pocos datos sobre los ASG y las empresas farmacéuticas recomiendan abstenerse de su utilización durante la lactancia 7,8,18. La gestación es momento vital en la vida de la mujer, lleno de cambios físicos y psicosociales, que la hacen especialmente vulnerable para la aparición o recaida de un trastorno psiquiátrico. Las consecuencias de la enfermedad grave psiquiátrica tanto para la madre como para el feto ha hecho que la tendencia actual, después de valorar los riesgos y beneficios, sea la de proporcionar atención médica, prescripción farmacológica y psicoterapéutica a la mujer gestante. Aunque siempre ha habido controversias en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas en la mujer gestante, en la actualidad se dispone de guías clínicas que permiten tomar decisiones consensuadas. El tratamiento es un abordaje multidisciplinario y en colaboración con la paciente y familiares. La historia psiquiátrica previa es el mejor predictor de la evolución y funcionamiento durante la gestación y el posparto. El tratamiento es integral, e incluye tanto psicofármacos como terapias no farmacológicas. Se debe elegir el fármaco más adecuado para el perfil de la paciente. La psicoterapia y otras técnicas permitirán reducir la necesidad de medicación, así como tratamiento apropiado de los síntomas iniciales y ayudará al paciente a manejar el embarazo, su enfermedad y factores estresantes. J Bibliografía 1. Oates M. Perinatal psychiatric disorders: a leading cause of maternal morbidity and mortality. Br Med Bull. 2003;67: Garcia-Esteve L, Ascaso C, Ojuel J, Navarro P. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in Spanish mothers. J Affect Disord. 2003;75: Gentile S. Prophylactic treatment of bipolar disorder in pregnancy and breastfeeding: focus on emerging mood stabilizers. Bipolar Disord. 2006;8: Grover S, Avasthi A, Sharma Y. Psychotropics in pregnancy: weighing the risks. Indian J Med Res. 2006;123: Ward RK, Zamorski MA. Benefits and risks of psychiatric medications during pregnancy. Am Fam Physician. 2002;66: American Academy of Pediatrics Commitee on Drugs. 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