MANUAL DE GUÍA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO

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1 Hoja:1 de 7 MANUAL DE GUÍA CLÍNICA PARA EL TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO Puesto Firma Elaboró: Revisó: Autorizó: Jefe de Servicio de Psicologia del Deporte Encargado de la División Clínica de Medicina del Deporte Subdirector de Medicina del Deporte F04-SGC-01 Rev.2

2 Hoja: 2 de 7 1. Propósito Establecer los lineamientos necesarios para que la atención que se brinde a los pacientes que son tratados en los servicios de Medicina del Deporte sea uniforme y de acuerdo a los conocimientos actuales, buscando un mejor pronóstico para la vida del paciente. 2. Alcance Aplica a todo el personal médico, de nutrición y psicología adscritos a los diferentes servicios que conforman la subdirección. 3. Responsabilidades Subdirector: Jefe de Servicio: Implementar y verificar el cumplimiento de éste procedimiento Brindar los recursos necesarios. Elaborar la guía del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Medico Adscrito: Ejecutar la guía Participar en la revisión 4. Políticas de operación y normas. Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario.

3 Hoja: 3 de 7 NOMBRE DE PADECIMIENTO Definición 5.1Definición del padecimiento Es un padecimiento crónico que se caracteriza por insuficiencia de los ligamentos de la articulación del tobillo como consecuencia de distensión repetitiva y lesión de los mismos por un estiramiento excesivo. Diagnóstico 1.1 Cuadro Clínico Se caracteriza por episodios recurrentes de sensación de inestabilidad, con signos físicos y radiológicos que revelan un tobillo estable (inestabilidad funcional) o episodios recurrentes de inestabilidad con signos físicos y radiológicos que demuestran aumento en la laxitud articular (inestabilidad mecánica). 6.2 Maniobras especiales Prueba de bostezo que implica la ruptura y/o elongación del ligamento calcáneoperoneo Prueba de cajón anterior que implica la ruptura y/o elongación del ligamento peroneoastragalino anterior 6.3 Criterios de atención Inestabilidad funcional crónica de tobillo Inestabilidad mecánica crónica leve (pacientes que no cumplen con criterios para tratamiento quirúrgico) Arcos de movilidad completos sin dolor y/o proceso inflamatorio 6.4 Laboratorio y gabinete Gabinete: Radiografía con proyección antero-posterior y lateral de tobillo para descartar lesión ósea Radiografía con proyección en estrés valgo y varo para visualizar la inclinación del astrágalo, es positiva si es > 10º una diferencia entre lado lesionado/sano > 5º Radiografía con proyección en estrés cajón anterior para visualizar la traslación anterior, es positiva si hay desplazamiento anterior mayor de 4 mm una diferencia entre lado lesionado/sano > 3 milímetros.

4 Hoja: 4 de Estudios especiales Evaluación de fuerza isocinética de tobillos para determinar: La simetría de fuerza entre lado derecho / izquierdo de los músculos dorsiflexores y plantiflexores de tobillo. La relación de fuerza entre el grupo muscular dorsiflexor y plantiflexor de ambos tobillos. La fuerza bilateral de ambos grupos musculares. Realizar la evaluación de acuerdo a lo establecido en el Manual de Operaciones de Medicina del Deporte (MOP-SMD-01) tomando en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para la valoración por isocinecia. 1.6 Clasificación Inestabilidad crónica funcional Inestabilidad crónica mecánica Tratamiento 1.7 Médico La meta es lograr músculos dorsiflexores y plantiflexores de tobillo con valores de fuerza simétricos en relación a los contralaterales, una relación de fuerza entre el grupo dorsiflexor y plantiflexor de ambos tobillos; dentro de valores normales. Y alcanzar el valor de fuerza esperado en ambos grupos musculares; a través de un programa de fuerza donde la modalidad, frecuencia, duración e intensidad del ejercicio será personalizado y ajustado periódicamente de acuerdo a los resultados obtenidos durante la evaluación de fuerza isocinética de tobillos. Mejorar la propiocepción a través de una rutina sobre tabla de entrenamiento propioceptivo para lograr disminuir el síntoma de inestabilidad funcional. 1.8 Medicamentos El uso de medicamento se aplicará únicamente en paciente que por la naturaleza de su padecimiento lo requiera (analgésico-antiinflamatorio, condroprotectores y miorrelajantes). 7.3 Seguimiento Citas al servicio cada 8 semanas para valoración de fuerza isocinética de dorsiflexores y plantiflexores de tobillo

5 Hoja: 5 de 7 8 Evaluación del resultado 8.1 Cuantitativo Relación lado derecho / izquierdo de plantiflexores y dorsiflexores de tobillo 5% =diferencia normal R e la c ió n e n tre g ru p o d o rs ifle xo r / p la n tifle xo r b ila te ra l > 7 5 % d é fic it d e p la n tifle xo re s <75% déficit de dorsiflexores Porcentaje de fuerza normal en relación al valor de torque máximo del cuadríceps(newton metros): dorsiflexores = 9% en hombres = 7.2% mujeres plantiflexores = 12% hombres = 9.6% mujeres 8.2 Cualitativo Interrogatorio directo: durante la consulta médica interrogar al paciente sobre la mejoría del síntoma de inestabilidad funcional 9 Criterios de alta Se decidirá el alta en base a los resultados obtenidos durante la evaluación de fuerza isocinética de ambos tobillos, considerando los siguientes parámetros:

6 Hoja: 6 de 7 10 Anexos 10.1Flujograma Paciente de primera vez en el servicio Inestabilidad crónica recurrente de tobillo? SI NO Historia clínica deportiva NO Cumple criterios de atención? Si Evaluación de fuerza de dorsiflexores y plantiflexores de tobillo. Prueba de máximos de músculos involucrados. Prescripción de programa de ejercicio Alta del servicio SI NO Simetría en la relación lado derecho izquierdo en músculos dorsiflexores y plantiflexores de tobillos. - Relación de fuerza muscular entre agonista / antagonista dentro de lo normal. - Valores de fuerza muscular bilateral para ambos grupos musculares dentro de lo esperado -Mejoría del síntoma de inestabilidad Cita subsecuente de seguimiento

7 Hoja: 7 de Referencias bibliograficas y Guías clínicas especificas 1. Fernando Sánchez R., Enrique Payá Z., Guía de atención clínica en AP. Esguince de Tobillo. 2. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda en el primer nivel de atención. Secretaria de salud. 3. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y manejo del esguince de tobillo en la fase aguda en el primer nivel de atención. Actualización enero IMSS 4. Conferencia de consenso mundial sobre inestabilidad de tobillo ISAKOS- FIMS. Septiembre Thomas H. Berquist M.D. Compendio de diagnóstico por imagen en patología musculoesquelética. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana 2004 España. 6. Vries JS, Krips R, Sierevelt IN, Blankevoort L, Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo, revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número Jasper S de Vries, Rover Krips, Inger N Sierevelt, Leendert Blankevoort, C N van Dijk Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo, La Biblioteca Cochrane Plus, 10 agosto Control de cambios Revisión Descripción del cambio Fecha 00 Incorporación de la documentación al sistema de Gestión de Calidad Julio Actualización de imagen institucional y del contenido del documento JUN 15