Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

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1 New Patient Renewal MRN# Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en La Clínica JFK del Hospital Mercy. Para poder procesar su situación financiera debidamente y poderle brindar una posible asistencia, la siguiente información es requerida: Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año) Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a) Especifique el servicio médico que necesita: Medico Pediatría Obstetricia Ginecología Otro: Escriba las razones médicas por las cuáles está solicitando ser paciente de La Clínica JFK: Los pacientes nuevos que estén aplicando para los servicios de La Clínica JFK del Hospital Mercy deben permitir (10) días para el proceso de revisión. Los pacientes actuales que están actualizando o renovando su aplicación para los servicios de La Clínica JFK del Hospital Mercy, deberán aplicar treinta (30) días antes de que la aplicación expire y después permitirnos 10 días para el proceso de revisión. Los solicitantes nuevos y los que están renovando serán notificados de la determinación por medio de una carta por correo. Si tiene alguna pregunta, inquietud o necesita asistencia para completar estas formas, no dude en llamarnos al Por favor entregue o envíe su aplicación de Declaración Financiera y documentación requerida a: Clínica JFK del Hospital Mercy Attn: Financial Coordinators 615 S. New Ballas Rd St. Louis, MO 63141

2 1. Complete y firme la solicitud de Declaración Financiera del Paciente adjunta. 2. Adjunte una copia de su Declaración de Impuestos Federales, Estatales y W-2* más reciente de todos los miembros de su casa. Incluya todas las páginas e inventarios. Si usted no declaró sus impuestos, por favor incluya una carta de parte de Departamento de Impuestos sobre la Renta (IRS), puede llamar al Adjunte copias de los últimos dos (2) Talones de Cheque* de todos los miembros de su casa. 4. Adjunte copias de los últimos dos (2) Estados de Cuenta(s) Bancaria(s)* de todas sus cuentas, y de todos los miembros de su casa. 5. Adjunte una copia(s) de la Carta(s) de beneficios SSD/ SSI y/o Beneficios de Estampillas de Alimentos más reciente de todos los miembros de su casa. 6. Adjunte una copia del comprobante más reciente de pensión alimenticia de menores*, pensión y/o beneficios de desempleo de todos los miembros de su casa. 7. Adjunte una copia de las tarjetas de seguro médico, Medicare o Medicaid de todos los miembros de su casa. *Puede que tenga que presentar los originales en la Orientación de Paciente Nuevo. Si no dispone de alguno de estos documentos, por favor explique el por qué en la sección de Información Adicional en la pagina 4. DECLARACION FINANCIERA DEL PACIENTE Nombre del garante /responsable (nombre legal completo) Nombre del paciente(si es otra persona diferente al responsable) Nombre del Esposo(a) Número de Cuenta del Paciente Número de Teléfono(casa) Número de Teléfono(celular) Contacto de Emergencia Información del Empleador Garante Paciente Esposo(a) Pareja Garante Paciente Esposo(a) Pareja Nombre del Empleador Nombre del Empleador Teléfono Puesto de Trabajo/Tiempo en el Empleo Teléfono Puesto de Trabajo/Tiempo en el Empleo

3 Miembros de la casa: Los miembros de la casa se definen de la siguiente manera: Si el paciente es un adulto incluye el paciente, el cónyuge del paciente y los dependientes. Si el paciente es menor, incluya el paciente, padre del paciente y sus dependientes, madre del paciente y sus dependientes Los dependientes se definen según las directrices del Servicio de Rentas Internas (IRS). Nombre Número de Medicaid Fecha de nacimiento Parentesco con usted Ingresos: Ingresos se definen como efectivo recibido antes de los impuestos e incluye pero no se limita a: o Sueldos, salarios, propinas; manutención de niños, manutención conyugal, estampillas alimenticias; beneficios del Seguro Social, discapacidad o de veteranos, compensación al trabajador; desempleo; ingreso o pérdida de negocio; pensión, pérdidas o ganancias de capital; distribuciones de IRA, pensiones y anualidades; regalías, asociaciones, corporaciones S y fideicomisos; ingresos por inmuebles de alquiler, ingresos o perdidas agrarias, dividendos, y reembolsos tributables. Origen de Ingresos Nombre Completo Cantidad Recibida W-Semanal B-Quincenal M- Mensual A-Anualmente Banco e Inversiones: Incluya todas sus cuentas de banco, cuentas de ahorro, cuenta de Jubilación/Vejez (IRA, fondo de pensión, 401k, 403b, etc), Dinero invertido en acciones/mercado, dinero invertido en fondos mutuos etc. Banco/Inversiones Cantidad Comentarios

4 Otros Bienes: Incluye propiedades personales excepto la casa donde reside (donde ústed vive) y vehículos de uso personal. Ejemplo de bienes son propiedades de alquiler, lotes vacantes, acres agrícolas, Propiedad: Valor Estimado Suma de la deuda de la propiedad Valor Neto Información Adicional: Enliste debajo cualquier asistencia local, estatal o federal previa o presente incluyendo pero que no se limita a: Cualquier beneficio del Seguro Social, Medicaid y Medicare. Ejemplos de beneficios de Seguro Social incluyen Ingresos supleméntales por Incapacidad o benéficos de sobreviviente. Programa de asistencia Fecha de la Aplicación Determinación Si sus ingresos o su estilo de vida ha cambiado, por favor explique y proporcione documentación Por ejemplo, pérdida de empleo, muerte de algún miembro de la familia, divorcio, numerosas cuentas medicas u otros gastos etc.) Si no puede proveer la documentación que se le pidió por favor explique la razón.

5 Información financiera Para permanecer siendo elegible para los servicios de la clínica Se requiere este acuerdo financiero de paciente actualizado y se revisará de acuerdo a las políticas del hospital Cualquier cambio en la situación financiera de la familia del paciente o en su información de registro deben ser reportados a la consejera Financiera de la JFK. Se requiere que los pacientes apliquen para cualquier tipo de asistencia médica disponible como Medicaid, Medicare Parte B o D o de cualquier otra cobertura de seguro cuando sea elegible. Si no aplica o mantiene estos programas de asistencia, se revocará el descuento de la clínica, y los pacientes pueden ser responsables de todos los cargos incurridos por servicio prestado. Información de pago: Los copagos de la oficina o saldos por cobrar se hacen al momento de la registración. Los pacientes deben traer sus tarjetas de identificación y del seguro medico a cada visita Los copagos de farmacia van desde $ 0.50 a $ 5.00 por cada receta. Para que la solicitud se considere completa la declaración financiera del paciente debe estar firmada y fechada por el responsable y cónyuge o pareja. Al firmar abajo, entiendo que, debo ser elegible financiera y médicamente. Recibiré una carta de aceptación que indicara mi tarifa de la Clínica y los co-pagos de oficina (si aplica) y me comprometo a pagar la tarifa y el co-pago por todos los servicios prestados. Si soy un paciente nuevo, yo recibiré un folleto de la Clínica y una carta con las políticas y lo revisare en su totalidad. Voy a cumplir con las directrices y políticas financieras, de pago y de citas de la clínica. Entiendo que si violo cualquiera de estas políticas rectrices, se darán por terminado mis privilegios de la clínica.. Yo, hago constar que toda la información provista es verdadera y de mi absoluto conocimiento. Mercy está autorizado para obtener mi reporte de crédito en conexión al número de Seguro Social o Número ITIN. Yo, como pagador y firmante de ésta solicitud, hago constar que soy el portador legal de éste número de Seguro Social o Número ITIN. Firma del Paciente o Persona Responsable Número de Seguro Social o Número ITIN Fecha Yo, hago constar que toda la información provista es verdadera y de mi absoluto conocimiento. Las Hermanas de Mercy están autorizadas para obtener reporte de crédito en conexión al Número de Seguro Social. Yo, como responsable firmo esta aplicación, para dejar constancia que soy el portador legal de éste Número de Seguro Social. Firma del Paciente o Persona Responsable Número de Seguro Social o Número ITIN Fecha

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