Cuestionario de Cliente

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1 de Cliente Su nombre: Nombre: Inicial del 2do. Nombre: Apellido: Tel. Casa # Tel. Celular # No me llamen No me envíen correo Dirección: Ciudad: Estado: C.P.: Sobre Usted: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: M / F Origen Étnico: Idioma Principal: Numero de Dependientes: Condado: Correo electrónico: Como se entero de nosotros?: Nombre de su iglesia: Ingreso anual del hogar: Este año: $ El año pasado $ Usted necesita... Hogar Comida Otro: Nombre de la persona que le causa el problema (el adversario): Primer Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: C.P.: Por favor díganos: Ya lleno todas sus declaraciones de impuestos? Si No Sabe usted sobre el crédito tributario por ingresos o Earned Income Tax Credit (EITC)? Si No Quién declara a sus dependientes en sus impuestos? Le ha dicho el Servicio de Impuestos Internos (IRS) que usted debe impuestos retrasados? Si No Tiene usted algún embargo fiscal o gravamen (embargo por el IRS? Si No Dependientes (niños) Nombres Edades $ Manutención Arreglo de custodia Comentarios (Digamos mas sobre usted - casos judiciales en el pasado, circunstancias especiales, condiciones físicas/mentales, etc

2 Resumen del caso (por favor explique su caso): 1) Describa brevemente su problema: de Cliente Pagina 2 2) Que ha hecho para tratar de resolver el problema? 3) Que temas y preguntas quiere que sean respuestas o resueltos? 4) Que es lo que desea de la otra persona? 5) Que espera que podamos hacer para usted? Tiene acción legal interpuesta contra usted? Si No Pronto Por Quien y Cuando: Tipo de acción legal interpuesta: Que condado tiene la jurisdicción legal? Nombres de los Abogados / Profesionales Con Los Que USTED Haga Hablado Sobre Su Caso: Abogado o Profesional: Empresa: Dirección: Teléfono: Nombres de los Abogados / Profesionales de la OTRA PERSONA En La Disputa: Abogado o Profesional: Empresa: Dirección: Teléfono:

3 Solicitud Para Demandar o Defenderse Como Una Persona Indigente de Cliente Pagina 3 Esta solicitud debe ser llenada por cualquier persona que solicita un abogado gratis. Es requerido por la Regla 298 de la Corte Suprema. Finalización de la solicitud no da garantía de que un abogado se le proporcionará. Gracias. Yo (su nombre) en el mío propio, o como Padre Guardián en parte de, Un Menor o Personal Incompetente, juro lo siguiente 1. Estoy recibiendo asistencia en una o más de los siguientes programas de beneficios públicos: Seguro de Ingreso Suplementario (SSI) ($ ) Ayuda a los Ancianos, Ciegos y Deshabilitados (AABD) ($ ) Cupones de Alimentos ($ ) Asistencia General ($ ) Asistencia de Transición del Estado ($ ) Asistencia del Estado Para Niños y Familias ($ ) Asistencia Temporaria Para Familias Necesitadas (TANF) ($ ) 2. El tipo y valor de mis bienes incluyen: Propiedad Personal (Joyas, Muebles, Accesorios) Bienes Raíces (Casa) Automóvil u otro vehiculo Otro (cuenta de banco, inversiones) 3. Afirmo que lo siguiente es verdadero: (por favor marque al lado de la declaración, si es verdad) No Estoy en condiciones de proceder en una acción sin pago de tasas, costos y gastos. Mi pago de estas tasas, costos y gastos daría dificultades considerables a mí o mi familia. 4. Mi situación laboral es La situación laboral de mi cónyuge es 5. Mi ingreso actual es de $ El ingreso actual de mi cónyuge es $ 6. Actualmente estoy pagando manutención de los hijos Si No Cantidad $ Actualmente estoy recibiendo manutención de los hijos Si No Cantidad $ 7. Número de dependientes (que viven en su hogar):

4 Solicitud Para Demandar o Defenderse Como Una Persona Indigente (Continuación) 8. Los gastos básicos mensuales del hogar: 1. Alquiler o hipoteca 11. Seguro de Automóvil 2. Seguro de Casa/Alquiler 12. Cuidado de los Niños 3. Impuestos de Bienes Raíces 13. Educación (indique) 4. Gas (casa) 14. Alimentos 5. Electricidad 15. Medico/Dental 6. Agua/Basura 16. Ropa 7. Teléfono 17. Otro Seguro (indique) 8. Auto: Placas/ 18. Recreación y Viajes Etiquetas/Reparaciones 9. Gasolina (Auto) 19. Cosméticos, Medicamentos, Cuidado de Belleza 10. Pago del Auto 20. Otros pagos mensuales a los acreedores (indique el acreedor, el saldo y la mensualidad): 21. Misceláneos (indique): Yo, en buena fe, creo que tengo una demanda o defensa valida. TOTAL $ Si No Firma Signed and Sworn Before Me This day of 20 Notary Public

5 OPCIONAL Religioso Su Fe / Religion: Ninguna Cristiano/Católico Judío Musulmán Otro Describa: Cree En Dios? Si No Incierto Cual Es El Nombre o Titulo de su Dios? Usted Cree Que Va Ir Al Cielo Con Dios Cuando Muera? Si No No Probable Incierto Porque? Reza? Diario Semanalmente Raramente Nunca Tiene una urgente petición de oración: Cambios recientes en sur vida espiritual? Ninguno Mas Espiritual Menos Espiritual Incierto Describa: Asiste a Una Iglesia o Servicio Religioso? Semanalmente Ocasionalmente Nunca Soy Miembro Iglesia: Pastor: Ciudad: Teléfono: Que hace ahí? Quien le ha influenciado lo mas en su vida espiritual (Nombre y relación)? Nombre: Relación:

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