When will the changes start? Your Adult benefit package will begin April 27, You do not need to do anything to make this change happen.

Transcripción

1 Mail Date: March 23, 2015 Dear Member, The PA Department of Human Services (DHS) is expanding its Medicaid program and your benefits are not changing. While the name of the benefit plan is changing, you are still enrolled in Medical Assistance and will still receive services as you have through Community Care. The same services that you have used in the past will continue to be available to you, including special services not on the enclosed Welcome to Medical Assistance insert. Your coverage has not changed. The following is further information about the specific change in name of your plan. Your Medicaid coverage, through HealthChoices, also known as Medical Assistance, will continue. You do not need to do anything. What is changing? As part of Pennsylvania s Medicaid expansion, adults age 21 and older will get a new Adult benefit package. See the Welcome to Medical Assistance page that came with this letter for more details about your benefits. Who does this affect? This change affects adults age 21 and older who receive Medical Assistance under the Healthy Interim and Healthy Plus benefit plans. Why is this changing? This change will make your benefit plan simpler for you and your health care provider. It will also make it easier for you to get the services you need. How will your HealthChoices benefits change? Your HealthChoices benefits will be the same as the benefits listed on the Welcome to Medical Assistance page. If you have any questions about your HealthChoices benefits, call Member Services at the toll-free number listed for your county on the back of this letter. You can call us at any time of day. When will the changes start? Your Adult benefit package will begin April 27, You do not need to do anything to make this change happen. What if I disagree with this change? If you disagree with this change, you can tell us. You can ask for a fair hearing where you can speak with a judge. How can I ask for a Fair Hearing? You may ask for a Fair Hearing from the PA Department of Human Services. Your request for a Fair Hearing must be in writing and must be postmarked no more than 30 days from the mail date on this notice. Your request should include the following information: Your (the Member s) name, social security number, and date of birth. A telephone number where you can be reached during the day. Whether you want to have a hearing in person or by telephone. A copy of this notice. Your request for a Fair Hearing must be sent to the following address:

2 PA Department of Human Services Office of Mental Health and Substance Abuse Services Division of Quality Management 21 Beech Drive, Beechmont Bldg. #32 Harrisburg, PA The Department will issue a decision between 60 and 90 days from when it receives your request (see your Member Handbook for more details). How to Get Help with a Fair Hearing If you need help requesting a Fair Hearing, you can call Community Care at the toll-free number listed for your county below. To ask for free legal help with your Fair Hearing, you can call: Pennsylvania Health Law Project at ( Pennsylvania Legal Aid Network at ( For more information about Medicaid expansion, visit County Member Services County Member Services Adams Lycoming Allegheny McKean Berks Mifflin Blair Monroe Bradford Montour Cameron Northumberland Carbon Pike Centre Potter Chester Schuylkill Clarion Snyder Clearfield Sullivan Clinton Susquehanna Columbia Tioga Elk Union Erie Warren Forest Wayne Huntingdon Wyoming Jefferson York Juniata All Counties Lackawanna TTY Luzerne En Español For languages other than Spanish, please contact Community Care by calling the toll-free Member Services number for your county of residence above. With Best Regards, Community Care Behavioral Health Organization

3 Your Medical Assistance benefit package is called Adult and is for people who are age 21 and older. Here are some helpful tips on using Medical Assistance: Be sure to carry your ACCESS card with you at all times. When you go to get health care services, please show all of your insurance cards, including your ACCESS card. If you need a new ACCESS card, call: If you live in Philadelphia, call: If you are enrolled in a HealthChoices Managed Care Organization (MCO) please check with your MCO. The MCO may provide more services than those required by the Medical Assistance program. If you need services that go over a benefit limit, your doctor may request a benefit limit exception. If you have questions about benefit limits, talk to your MCO or your doctor. You may get these services with no limits, unless one is listed: Behavioral health services: Laboratory Mobile mental health treatment Psychiatric partial hospital Inpatient drug & alcohol hospital Outpatient drug & alcohol Peer support Tobacco cessation*** Inpatient psychiatric hospital Methadone maintenance Targeted case management (behavioral health only; limited to individuals with SMI) Outpatient psychiatric clinic Clozapine Crisis services Physician office (psychiatrist) Your behavioral health-mco may provide more services than those required by the Medical Assistance program, such as nonhospital drug and alcohol services; intensive outpatient drug and alcohol services; and psychiatric rehabilitation services. Physical health services Primary care provider Non-emergency transport (only to and from MAcovered services) Independent clinic Podiatrist services Laboratory Radiology (e.g., x-ray, MRI, CT) Outpatient hospital short procedure unit Certified registered nurse practitioner Renal dialysis** Inpatient acute or rehab hospital Maternity (physician, certified nurse, midwife, birth center) Skilled nursing facility Prescription drugs ICF/ID and ICF/ORC (requires an institutional level of care) Eyeglasses and contact lenses (limited to individuals with aphakia; 4 lenses per calendar year) Durable medical equipment Therapy (physical, occupational, speech), habilitative and rehabilitative (only when provided by a hospital, outpatient clinic, or home health provider) Physician office Outpatient hospital clinic Federally qualified health center/rural health clinic (no limits except for dental care services as described below) Chiropractic services Optometrist services (2 visits/exams per calendar year) Dental care services* Outpatient ambulatory surgical center Family planning clinic Emergency room/ambulance Medical supplies Hospice care (respite care may not exceed 5 total days in a 60 day certification period) Targeted case management (other than behavioral health; limited to individuals identified in the target group) Nutritional supplements Home health care (unlimited for the first 28 days; limited to 15 days every month after the first 28 days) Eyeglass frames (limited to individuals with aphakia; 2 frames per calendar year) Tobacco cessation*** Prosthetics and orthotics (orthopedic shoes and hearing aids are not covered; coverage for low vision aids is limited to 1 per 2 calendar years; coverage for eye ocular is limited to 1 per calendar year) If you have questions about your physical health services, please check with your physical health MCO. *Key dental limitations include: dentures (1 per lifetime), exams/prophylaxis (1 per 180 days), crowns, periodontics & endodontics (only via approved benefit limit exception). **Initial training for home dialysis is limited to 24 session per patient per calendar year. Backup visits to the facility limited to no more than 75 per calendar year. ***Tobacco cessation is one of the preventative services recommended by the US Preventative Services Task Force. For a full listing of preventative services, contact your MCO.

4 Fecha del correo: 23 de marzo de 2015 Estimado miembro: El Departamento de Servicios Sociales PA (DHS) está ampliando su programa de Medicaid. Sus beneficios no cambiarán. Su cobertura de Medicaid, a través de HealthChoices, también conocida como Medical Assistance, continuará. No es necesario que haga nada. Qué es lo que cambia? Como parte de la ampliación de Medicaid en Pensilvania, los adultos de 21 años o mayores obtendrán un nuevo paquete de beneficios para adultos. Consulte la página Bienvenido a Medical Assistance que se adjunta con esta carta para obtener más detalles sobre sus beneficios. A quién afecta esto? Este cambio afecta a los adultos de 21 años o mayores que reciben Medical Assistance a través de los planes de beneficios Healthy Interim y Healthy Plus. Por qué cambia? Este cambio simplificará su plan de beneficios, para usted y para su proveedor de atención médica. También le facilitará conseguir los servicios que necesite. De qué forma se modificarán sus beneficios de HealthChoices? Sus beneficios de HealthChoices serán los mismos que los beneficios mencionados en la página de Bienvenido a Medical Assistance. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios, llame a Servicios para los Miembros al número gratuito correspondiente a su condado que figura en el reverso de esta carta. Puede llamarnos a cualquier hora. Cuándo comenzarán los cambios? Su paquete de beneficios para adultos comenzará el 27 de abril de No necesita hacer nada para que este cambio entre en vigencia. Qué sucede si no estoy de acuerdo con este cambio? Si no está de acuerdo con este cambio, puede indicárnoslo. Puede solicitar una audiencia justa para hablar con un juez. Cómo puedo solicitar una audiencia justa? Puede solicitar una audiencia justa en el Departamento de Servicios Sociales PA. Su solicitud para una audiencia justa debe ser por escrito y llevar sello de correo no más tarde que 30 días después de la fecha de correo de este aviso. Su solicitud debe incluir la siguiente información: Su nombre (del miembro), número de seguro social y fecha de nacimiento. Un número de teléfono donde se lo pueda localizar durante el día. Si desea realizar la audiencia en persona o por teléfono. Una copia de este aviso. Su solicitud para una audiencia justa se debe enviar a la siguiente dirección:

5 PA Department of Human Services Office of Mental Health and Substance Abuse Services Division of Quality Management 21 Beech Drive, Beechmont Bldg. #32 Harrisburg, PA El Departamento tomará una decisión entre 60 y 90 días a partir de la fecha de recepción de su solicitud (consulte su Manual para Miembros para obtener más detalles). Cómo obtener ayuda con una queja o una audiencia justa Si necesita ayuda para presentar una queja o solicitar una audiencia justa, puede llamar a Community Care al número gratuito mencionado para su condado a continuación. A fin de solicitar ayuda legal gratuita para su queja o audiencia justa, o para presentar su queja o solicitud de audiencia justa, puede llamar a: El Proyecto de Ley de Salud (Health Law Project) de Pensilvania al ( La Red de Ayuda Legal (Legal Aid Network) de Pensilvania al ( Para obtener más información sobre la ampliación de Medicaid, visite Condado Servicios para Servicios para Condado los Miembros los Miembros Adams Lycoming Allegheny McKean Berks Mifflin Blair Monroe Bradford Montour Cameron Northumberland Carbon Pike Centre Potter Chester Schuylkill Clarion Snyder Clearfield Sullivan Clinton Susquehanna Columbia Tioga Elk Union Erie Warren Forest Wayne Huntingdon Wyoming Jefferson York Juniata Todos los condados Lackawanna TTY Luzerne En español Para otros idiomas que no sean el español, comuníquese con Community Care llamando al número telefónico gratuito de Servicios para los Miembros del condado donde reside. Atentamente, Community Care Behavioral Health Organization

6 Su paquete de beneficios de Medical Assistance se llama Adult y es para personas mayores de 21 años. A continuación, se ofrecen algunos consejos para ayudarle a utilizar Medical Assistance: Cuando vaya a recibir servicios de atención médica, presente todas sus tarjetas de seguro, incluida la de ACCESS. Si necesita una nueva tarjeta ACCESS, llame al Si vive en Filadelfia, llame al Si está inscrito en una organización de atención administrada (MCO) de HealthChoices, consulte con ella. Es posible que la MCO preste más servicios que los requeridos por el programa de Medical Assistance. Si necesita servicios que excedan un límite de beneficio, su médico puede solicitar una excepción del límite. Si tiene preguntas sobre los límites de sus beneficios, hable con su MCO o su médico. Usted puede recibir los siguientes servicios (sin límite, a menos que se mencione uno en la lista): Servicios de salud conductual Laboratorio Tratamiento móvil de salud mental Hospital psiquiátrico con estadía parcial Internación hospitalaria para problemas con alcohol y drogas Pacientes ambulatorios con problemas de alcohol y drogas Apoyo entre compañeros Abandono del hábito de fumar*** Hospital para internos psiquiátricos Mantenimiento con metadona Gestión de caso objetivo (Targeted Case Management) solamente para salud conductual (limitada a personas con enfermedad mental grave [SMI]) Clínica psiquiátrica para pacientes ambulatorios Clozapina Servicios para crisis Consultorio del médico (psiquiatra) Su salud-mco-conductual puede proporcionar más servicios que los requeridos por el programa de Asistencia Médica, como los servicios de drogas y alcohol no hospitalarios; servicios intensivos de drogas para pacientes ambulatorios y alcohol; y servicios de rehabilitación psiquiátrica. Servicios de salud física Proveedor de atención primaria Transporte que no sea de emergencia (Sólo para ir a recibir servicios cubiertos por MA o volver) Clínica independiente Servicios de podología Laboratorio Radiología (por ejemplo, radiografía, resonancia magnética [MRI], tomografía computada [CT]) Unidad hospitalaria de procedimientos breves para pacientes ambulatorios Enfermero practicante registrado y certificado Diálisis renal** Hospital para pacientes agudos o de rehabilitación Maternidad (médico, enfermero certificado, partera, centros de parto) Establecimiento de enfermería especializada Medicamentos recetados ICF/ID e ICF/ORC (requiere un nivel institucional de atención) Anteojos y lentes de contacto (limitados a personas con afaquia; 4 lentes por año calendario) Equipo médico durable Terapia (física, ocupacional, del habla); habilitante y de rehabilitación (solo cuando la proporciona un hospital, una clínica para pacientes ambulatorios o un proveedor de atención domiciliaria) Consultorio del médico Clínica hospitalaria para pacientes ambulatorios Centro de salud/clínica de salud rural con habilitación federal (sin límites, excepto para servicios de atención odontológica, como se describe a continuación) Servicios de quiropráctica Servicios de optometría (2 visitas/exámenes por año calendario) Servicios de atención odontológica* Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios Clínica de planificación familiar Ambulancia/sala de emergencias Suministros médicos Cuidados paliativos (la atención auxiliar no puede exceder un total de 5 días en un período de certificación de 60 días) Gestión de caso objetivo (Targeted Case Management) que no sea de salud conductual (limitada a las personas identificadas en el grupo objetivo) Suplementos nutricionales Atención en domicilio (ilimitada durante los primeros 28 días; limitada a 15 días por mes después de los primeros 28 días) Marcos de anteojos (limitados a personas con afaquia; 2 marcos por año calendario) Abandono del hábito de fumar*** Prótesis y ortopedia (los zapatos ortopédicos y los audífonos no están cubiertos; la cobertura de aparatos para baja visión se limita a 1 cada 2 años calendario; la cobertura de oculares se limita a 1 por año calendario) Si usted tiene preguntas acerca de sus servicios de salud física, consulte con su MCO salud física. *Limitaciones odontológicas más importantes: prótesis dentales (1 de por vida), exámenes/profilaxis (1 cada 180 días), coronas, periodoncia y endodoncia (solo mediante excepción aprobada de límite de beneficio). **La capacitación inicial para diálisis domiciliaria se limita a 24 sesiones por paciente por año calendario. Las visitas de respaldo a un establecimiento se limitan a no más de 75 por año calendario. *** El abandono del hábito de fumar es uno de los servicios preventivos recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Para obtener una lista completa de los servicios preventivos, comuníquese con su MCO.