COMISION DE ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE SINALOA EXPEDIENTE CLÍNICO

Transcripción

1 COMISION DE ARBITRAJE MÉDICO DEL ESTADO DE SINALOA EXPEDIENTE CLÍNICO

2 Nuevos paradigmas Debemos acostumbrarnos al nuevo modelo de la relación médico-paciente, frente al paciente que reclama. La nueva dinámica social exige ahora hacer explícitos los derechos y obligaciones en todos los ámbitos, y la medicina no se escapa.

3 Se exigen resultados

4 Nuevos paradigmas Desaparición del modelo paternalista y evolución a una relación médico-paciente deliberativa. - Los terceros pagadores (seguros) - La industria del litigio (demandas)

5 Nuevos paradigmas Ahora, el paciente sabe de su derecho para exigir al médico explicaciones e información amplia de su padecimiento Legislación acceso a la información acceso a los expedientes clínicos

6 Nuevos paradigmas Ante las demandas: inconformidad del gremio médico Tentados a abandonar el ejercicio de la medicina

7 Nuevos paradigmas Fue negligencia! Esta es la frase condenatoria que suelen utilizar aquellos pacientes que, motivados por el dolor físico o emocional, creen ser víctimas de una mala práctica médica.

8 El registro de datos Con los avances en la enseñanza de la medicina, el médico ha sido adiestrado, durante su formación, en la recopilación ordenada de datos, como una herramienta indispensable para el entendimiento de la enfermedad. A esto se le conoce como expediente clínico

9 Justificación La principal justificación de la existencia del expediente clínico está inserta en el contexto de búsqueda de la salud. la formal virtud de querer hacer el bien

10 Principio de la práctica médica Si el médico lleva un registro de datos y anota todo lo que puede serle útil para obtener un diagnóstico certero y ofrecer un tratamiento adecuado, es porque pretende lograr el bien del paciente

11 Documento reiterativo Al médico le interesa no olvidar ningún detalle que le permita cumplir adecuadamente con el objetivo de lograr la salud del paciente. Deja constancia permanente, para volver a analizar los datos, buscando siempre claridad o explicaciones de lo que está observando.

12 En México se conoce como expediente clínico Lo conforman: La historia clínica Notas de evolución Notas de enfermería Estudios paraclínicos

13 Normatividad NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

14 Normatividad Es obligación para los prestadores de servicios de salud tanto privados como públicos: Sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico Considerarlo como apoyo para el fomento de una cultura de calidad de atención

15 El expediente clínico Es propiedad de la institución y del prestador de servicio y debe ser manejado con absoluta discreción y confidencialidad Podrá ser solicitado sólo por una autoridad competente: judicial, procuradora de justicia, comisión de arbitraje médico Debe ser conservado por lo menos 5 años

16 Las notas médicas Nombre completo del paciente, edad, sexo, número de cama y expediente Fecha, hora, nombre completo y firma de quien elabora Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras

17 El expediente en consulta externa Historia clínica con interrogatorio, exploración física, resultados de estudios paraclínicos, terapéutica empleada y resultados obtenidos, diagnósticos o problemas clínicos. Nota de evolución* con signos vitales, resultados de estudios, diagnóstico y tratamiento. * CADA VEZ QUE SE DÉ ATENCIÓN

18 Nota de interconsulta Solicitud elaborada por el médico y asentada en el expediente. El médico consultado deberá plantear criterios clínicos, plan de estudios y sugerencias diagnósticas y terapéuticas.

19 Notas de referencia o traslado Elaborada por el médico que envía, señalando instituciones de origen y destino. El resumen deberá incluir motivo de envío, impresión diagnóstica y terapéutica empleada.

20 Notas médicas en urgencias Deberán ser elaboradas por el médico y contener: fecha y hora, signos vitales, resumen del interrogatorio y exploración física, diagnósticos o problemas clínicos, resultados de estudios paraclínicos, tratamiento y pronóstico

21 Notas médicas en hospitalización Deberán ser elaboradas por el médico y contener: fecha y hora, signos vitales, resumen del interrogatorio y exploración física, diagnósticos o problemas clínicos, resultados de estudios paraclínicos, tratamiento y pronóstico HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

22 Nota preoperatoria Deberá ser elaborada por el cirujano y contener: fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico y tipo de intervención Riesgo quirúrgico Cuidados, plan terapéutico y pronóstico

23 Nota post-operatoria Deberá ser elaborada por el cirujano y contener: diagnóstico preoperatorio Operación planeada y realizada Diagnóstico post-operatorio Hallazgos transoperatorios, incidentes, accidentes Reporte de gasas, compresas, total de sangrado Nombres de TODOS los que intervinieron

24 Nota post-operatoria Deberá ser elaborada por el cirujano y contener: estado post-quirúrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Pronóstico Envío de piezas quirúrgicas a patología Nombre y firma del responsible de la cirugía

25 Nota de egreso Deberá ser elaborada por el médico y contener: Fecha de ingreso y egreso, motivo del ingreso Diagnósticos finales Resumen de la evolución, manejo y estado actual Problemas clínicos pendientes y plan de manejo Recomendaciones ambulatorias y pronóstico

26 Hoja de enfermería Deberá ser elaborada por la enfermera en turno y contener: habitus exterior Gráfica de signos vitales Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía Procedimientos realizados y observaciones

27 Otros documentos Carta de consentimiento bajo información Hoja de egreso voluntario Hoja de notificación al ministerio público Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica Notas de defunción y de muerte fetal

28 Carta de consentimiento bajo información Acto autorizado: especificar bien, sobre todo de órganos a extirpar Señalamiento de los riesgos y beneficios Autorización del personal para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado Nombre completo y firma de los testigos

29 Eventos que requieren carta de consentimiento bajo información Ingreso hospitalario Procedimientos de cirugía mayor y los que requieran anestesia o procedimientos que se consideran de alto riesgo Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes, investigación clínica en seres humanos, procedimientos de mutilación Estudios de necropsia

30 Importancia del expediente clínico El médico, junto a la cama del enfermo, con el espíritu de ayudar y aprender, obtiene una serie de datos que reflejan la narración de una vida. pareciera así que la historia clínica se convierte en la autobiografía del enfermo, dirigida por el médico.

31 Importancia del expediente clínico El valor de cada expediente clínico es imponderable; suele contener datos confidenciales; es un documento médico legal y se considera básico para la asistencia, docencia e investigación en medicina. se vería mal que lo consideráramos como un papel más de la burocracia institucional.

32 Importancia del expediente clínico Para el enfermo, el tener un expediente clínico, además de ser su derecho, significa confianza en la institución; denota además que se le pone atención a su enfermedad. El enfermo, siente que el registro de su evolución le augura un buen pronóstico.

33 Importancia del expediente clínico Su importancia trasciende la relación médicopaciente, y exige de quienes intervienen en su elaboración, integración y manejo, lo hagan siempre con esmero, veracidad y pleno sentido de responsabilidad.

34 Importancia del expediente clínico Para la enfermera, es el instrumento de comunicación con los médicos tratantes; a través de él dan a conocer sus observaciones, el resultado de su vigilancia continua, lo cual resulta decisivo para el manejo óptimo del paciente.

35 Importancia del expediente clínico La calidad de la atención se mide por la atención oportuna, la aplicación de conocimientos médicos vigentes y la satisfacción plena del paciente. la elaboración adecuada de un expediente clínico, es demostrativa de los altos niveles de excelencia alcanzados en la práctica clínica por una institución y su personal médico.

36 Auditoría del expediente clínico Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas. COMITÉS PARA LA AUDITORÍA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

37 Errores en la elaboración e integración del expediente clínico Falta de información o incongruencia de la misma Contradicción entre notas y entre médicos tratantes Carencia de sustento médico-científico Notas agresivas y falta de ética Ilegibilidad, abreviaturas, enmendaduras y tachaduras

38 Errores en la elaboración e integración del expediente clínico FALTAS GRAVES Alteración del expediente Incompleto Omisión en su realización

39 Errores en la elaboración e integración del expediente clínico PRINCIPALES CAUSAS Desconocimiento de las normas Preparación profesional deficiente Medicina defensiva Falta de registro de los juicios médicos Falta de infraestructura administrativa para su elaboración, uso y archivo

40 El expediente clínico electrónico representará una evolución teconológica que permitirá a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud hacer más expedita la atención médica, al aumentar la productividad y ahorros sustanciales en documentación y papelería. NOM-024-SSA-2010

41 Riesgos en el incumplimiento de la norma del expediente clínico Mala práctica clínico-asistencial por incumplimiento de la normatividad legal Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente o a la institución Riesgo médico-legal objetivo, por la carencia de elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala práctica

42 Conclusión el expediente clínico es el instrumento legal donde se evidencia la actuación del profesional de la salud y prueba documental de mayor peso jurídico.

43 Conclusión El expediente clínico se presenta como una excelente oportunidad para: promover la práctica médica segura, que resista cualquier demanda y permita al médico disfrutar de su ejercicio profesional anteponiendo el humanismo al valor de la atención.

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