FORMACIÓN ACREDITADA. Estados descamativos. Tema 5. Psoriasis. Recuerdo fisiopatológico. Psoriasis guttata o en gotas. Psoriasis en placas o vulgar

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1 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 17 Tema 5 Estados descamativos Psoriasis Recuerdo fisiopatológico La psoriasis es una dermatosis inflamatoria hereditaria, crónica y recidivante. Se caracteriza por una hiperplasia epidérmica, con pérdida de la estratificación apropiada. Ocurre como resultado de alteraciones en la cinética celular y en la diferenciación, con acortamiento en el periodo de tiempo en que se dividen las células de la epidermis. Su presentación clínica suele ser pápulas y placas eritematodescamativas muy bien definidas con una gran variabilidad clínica y evolutiva. Psoriasis en placas o vulgar Placas eritematosas muy bien definidas de tamaño variable con escamas secas gris plateadas que se pueden eliminar con facilidad (Figura 1). Localización Zonas donde la piel descansa sobre planos óseos y expuesta a Figura 1. Figura 2. roces extensos, como son los codos, borde cubital de antebrazos, rodillas, zona umbilical y región lumbosacra (Figura 2). Psoriasis guttata o en gotas Aparición brusca de pequeñas pápulas eritematodescamativas, de 2-10 mm cubiertas de la escama plateada (Figura 3). Figura 3. Localización Distribución generalizada afectando tronco y raíz de extremidades, cara y cuero cabelludo, pero respeta palmas y plantas. Principalmente en niños y adolescentes precedido de cuadro estreptocócico de vías respiratorias altas. Psoriasis invertida o psoriasis flexural Lesiones menos queratósicas, grandes placas rojo brillantes y lisas de contornos netos Figura 4. y casi sin escamas. Localización Áreas flexurales, en grandes pliegues: submamarios (Figura 4), interglúteos, inguinales. En niños: psoriasis del pañal. Psoriasis del cuero cabelludo Elementos puntiformes aislados o confluyentes en placas cir- Julio-Agosto

2 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 18 Figura 5. cunscritas (Figura 5). Pueden llegar a ser pruriginosas, y generalmente no genera alopecia. En raras ocasiones se presenta de manera aislada. Localización En la cara es poco frecuente, excepto en la infancia, donde también puede adoptar el aspecto de exantemas seborreicos. Psoriasis ungueal Figura 6. entre 20 y 60 años. Fuertemente asociado con el tabaco y con el tratamiento con litio. Psoriasis pustulosa generalizada Cuadro agudo, fiebre elevada, Figura 9. malestar general, con extensas placas congestivas, edematosas con dolor y prurito, brotando micropústulas en pocas horas, que se rompen y desecan originando una descamación de aspecto escalitiniforme (Figura 9). Difícilmente nos encontraremos este caso en la farmacia comunitaria. Eritrodermia psoriásica Figura 7. Depresiones puntiformes con decoloración blanca (leuconiquia), así como engrosamiento debido a hiperqueratosis del lecho ungueal o ruptura (onicolisis) (Figura 6). Característico es la mancha de aceite : decoloración hacia el amarillo-café similar a omnicomicosis (Figura 7). Pueden verse afectada una o varias uñas, principalmente de las manos y de una manera secundaria de los pies. Psoriasis pustulosa localizada plamo-plantar Figura 8. Lesiones bien delimitadas, presentándose brotes repetidos de pústulas estériles sobre base eritematosa en palmas y plantas (Figura 8). Se secan dejando escamo-costras marrones. Afecta principalmente a mujeres, Figura 10. Generalización de un cuadro crónico de psoriasis, produciéndose una eritrodermia exfoliativa seca (Figura 10). Afecta a todo el tegumento incluyendo pelo y sobre todo uñas, siendo escasa la repercusión sobre el estado general. Artritis psoriásica Se desarrolla en el Figura 11. curso de una psoriasis vulgar o durante un brote severo y persistente. Afecta a las articulaciones periféricas y axiales (Figura 11). 18 Julio-Agosto 2014

3 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 19 RECONOCIMIENTO DIFERENCIAL Psoriasis en placas Dermatitis seborreica Psoriasis del cuero cabelludo Las escamas suelen ser de color amarillento, suelen ser untuosas y se suelen localizar en regiones de predominio seborreico, y generalmente en el borde del cuero cabelludo. Psoriasis facial y tras exposición solar Escamas secas gris plateadas que se pueden eliminar con facilidad, se suelen encontrar en zonas donde las piel descansa sobre planos óseos y expuesta a roces extensos. Tiñas corporales Es característica la presencia de lesiones anulares con borde sobreelevado algo más activo Elementos puntiformes aislados o confluyentes en placas eritematosas muy bien definidas de tamaño variable con escamas plateadas, donde los cabellos crecen normalmente. Tiña del cuero cabelludo Suelen ser placas casi redondeadas, escamosas y grisáceas. Es fácil su diferenciación, porque estas producen alopecia o fragilidad capilar en el lugar de dicha placa; los cabellos están seccionados algunos milímetros por encima de su nacimiento. Julio-Agosto

4 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 20 RECONOCIMIENTO DIFERENCIAL Lupus eritematoso Psoriasis pustulosa generalizada Es un cuadro subagudo y predomina en zonas expuestas al sol. Cerca del 50% de estos pacientes presentan erupción eritematosa fija, plana o elevada que afecta a mejillas y puentes de la nariz; es el clásico eritema malar (erupción en la mejilla) con forma de alas. Psoriasis Guttata Se caracteriza por pápulas cuadrangulares violáceas, que generalmente no llegan a formar placas, suele causar mayor picor, y con mayor frecuencia se localiza en muñecas, antebrazos, cuello, y menos frecuente en nalgas, región sacra y tobillos. Ayuda al reconocimiento la afectación de la mucosa oral. Pitiriasis rosada Impétigo Es característica la formación de una costra amarillenta de color miel. También destacar su localización, generalmente en la cara, alrededor de la zona bucal y nasal tras algún traumatismo o lesión preexistente. Liquen plano Se caracteriza por la aparición repentina de una placa en forma ovalada, de centro más claro, bien delimitada, que típicamente presenta descamación periférica, en collarete y se denomina medallón heráldico. Se encuentra normalmente en el tronco. 20 Julio-Agosto 2014

5 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 21 RECONOCIMIENTO DIFERENCIAL Psoriasis invertida con unos bordes bien definidos y superficie ligeramente descamativa y arrugada. Psoriasis ungueal Grandes placas rojo brillantes y lisas de contornos netos y casi sin escamas Intertrigo candidiásico La característica clínica esencial de infecciones de los pliegues por cualquier dermatofito es el carácter circinado o marginado: el fondo del pliegue parece intacto, mientras que la infección progresa en forma centrífuga. También es característico las lesiones vesículo-pustulosas satélites. Eritrasma En la psoriasis existe presencia de depresiones puntiformes (uña en dedal). Onicomicosis Infección micótica localizada en pliegues provocada por Candida albicans. Se presenta como una placa eritematosa difusa, de bordes geográficos bien definidos y ligeramente descamativos, con una fisura más o menos profunda en el fondo del pliegue, así como con unas características lesiones vesiculopustulosas satélites blanquecinas. Infección bacteriana (Corynebacterium minutissimum) superficial, localizada en pliegues axilares y/o inguinales. Suele cursar con la aparición de una placa inicialmente eritematosa que evoluciona hacia un color castaño, Son infecciones que normalmente se generan en el borde distal o lateral con cambio de color blanco-amarillento, engrosamiento, hiperqueratosis subungueal, engrosamiento y deformación de la uña y progresión lenta hacia la base de esta. Puede llegar a destruir totalmente a la uña. Tanto la psoriasis pustulosa como la eritrodermia psoriásica y la artritis psoriásica son de difícil reconocimiento desde la farmacia comunitaria, por lo que no entramos en mayor detalle. Casos de derivación al médico Embarazo o lactancia Menor de 18 años Sospecha de lesiones psoriásicas sin diagnosticar. Sospecha de lesiones psoriásicas sin mejoría tras 3 meses de tratamiento. Reaparición de placas tras el cese de un tratamiento. Dolor e inflamación articular para descartar que se trate de un proceso de artritis psoriásica, ya que su detección precoz es crucial en la evolución posterior de ésta. Reacciones adversas causadas por tratamiento antipsoriásico. En el caso de estar siguiendo un tratamiento sistémico para la psoriasis y se presentase síntomas de alguna enfermedad infecciosa. Acción dermofarmacéutica Emolientes e hidratantes con o sin queratolíticos Es muy recomendable mantener la piel correctamente hidratada Julio-Agosto

6 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 22 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PSORIASIS 22 Julio-Agosto 2014

7 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 23 tanto en el brote como en el interbrote, ya que el uso regular de hidratantes y emolientes pueden ayudar a disminuir la inflamación y la descamación. Han demostrado su eficacia para mantener la hidratación y la integridad del estrato córneo, reducen significativamente la hiperqueratosis, disminuyen la posibilidad de fisuras en las placas y mejoran la elasticidad de la piel, y con ello el bienestar del paciente. Es por ello que están indicados como complemento al tratamiento establecido por el médico en cualquier tipo de psoriasis. Estos productos dermofarmacéuticos suelen presentarse en forma de lociones, cremas o emulsiones en cuya composición podemos encontrar urea, aloe vera, rosa mosqueta, aceites minerales (vaselina, parafina, glicerina), aceites vegetales (coco, oliva, almendra dulce, soja, sésamo) y aceites animales (lanolina). En ocasiones suele añadirse queratolíticos cuando hay una marcada hiperqueratosis. Actúan eliminando placas rugosas y fisuradas que se transforman en placas rosadas mucho más suaves, con ello se consigue también la absorción de otros productos tópicos. Como tales se emplean el ácido salicílico en concentraciones 0,5-10%, evitando concentraciones mayores por peligro de intoxicación, y la vaselina salicílica. Otros queratolíticos muy empleados son la urea al 10-30% y el ácido glicólico. Entre ellos destacar: Vaselina/Glicerina: Ictyane Urea: Ureadin RX Ps, Urealeti Urea/Ac. Salicílico/Aloe vera: Iralfaris Lanolina/ dexpantenol: Bepanthol Loción Intensiva Azufre. Kertyol. Ácido glicólico. Glicerol. Keluamida: Kertyol PSO crema Alquitranes Cabe destacar coaltar o brea de hulla. Su mecanismo de acción es desconocido pero se sabe que reduce el grosor de la epidermis, pudiendo estar su mecanismo de acción relacionado con sus efectos antimitóticos, antiproliferativos y en parte a su actividad antifúngica; estudios en animales sugieren que la isoquinolina e ingredientes análogos de coaltar pueden contribuir a su actividad antipsoriásica. Su eficacia es moderada, necesitándose al menos 4 semanas para que aparezcan sus efectos, que mejoran cuando se asocian a otros tratamientos antipsoriásicos y, en particular, a la fototerapia. Están indicados en los casos de psoriasis en placas estable y en niños y, como monoterapia, en psoriasis localizada moderada o en psoriasis del cuero cabelludo. Están contraindicados en psoriasis inestable. Se dispone de pocos estudios sobre el uso de alquitranes a largo plazo. Disponemos de preparados de brea de hulla: Piroxgel champú, en combinación con: zinc piritionato: Zincation Plus champú y ácido salicílico: Ionil champú. Otros Ante la sospecha de psoriasis ungueal es necesario aplicar un tratamiento remineralizante, reestructurante, rehidratante y protector. Con ello vamos a mejora la apariencia en este cuadro, favoreciendo el crecimiento normal de la uña, fortaleciendo las uñas frágiles y reduciendo las grietas ungueales. Onypso : se aplica una vez al día, preferiblemente por la noche, durante 6 meses Betalfatrus : se aplica a diario sobre las uñas limpias y secas, preferiblemente antes de acostarse. Dermatitis seborreica (DS) Es una afección cutánea crónica y eritematosa muy común que hace que se formen escamas, que van de blancas a amarillentas (Figura 12), en áreas donde existe una mayor concentración de glándulas sebáceas. Áreas de afectación: cuero cabelludo, caras laterales de la nariz, párpados y cejas, pabellones auriculares, zona media del tórax. Áreas ocasionales: pliegues cutáneos, áreas submamarias, ingles, glúteos. Se distinguen dos formas principales: DS infantil y DS del adulto. La primera sigue un curso autolimitado, que se manifiesta como una capa descamativa también conocida como costra láctea, con tendencia a la resolución en el primer año de vida. Se presenta como pequeñas láminas grasosas y adherentes en Figura 12. Julio-Agosto

8 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 24 el vértix y la fontanela anterior que pueden extenderse a todo el Tabla 1 Principales factores predisponentes Seborrea Factores microbianos Aumento de sebo El aumento de sebo favorece la colonización de Pityrosporum ovale (levadura) cuero cabelludo. La dermatitis seborreica infantil se puede presentar también en forma de lesiones eritemato- descamativas centrofaciales y mediotorácicas. La DS del adulto es de carácter crónico y afecta con mayor frecuencia a pacientes entre 40 y 60 años. Esta puede aparecer Déficit nutricional Zinc Niacina Piridoxina Factores irritativos locales Oclusión en la zona Factores emocionales Estrés Ansiedad Fatiga crónica en personas de piel grasa, pacientes con acné, psoriasis o en personas sometidas a una fuerte tensión nerviosa. La enfermedad tiende a mejorar al cabo de años, no es contagiosa, y puede agravarse por factores emocionales (Tabla 1). Los síntomas de la DS son: prurito, descamación, eritema, se- Alteraciones inmunitarias VIH borrea (piel grasa) e inflamación (hinchazón, dolor). El signo clí- Se asocia a enfermedad de Parkinson nico más importante es la inflamación. Factores neurológicos El prurito puede ir desde una leve molestia hasta sensación de ardor en formas severas o generalizadas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Psoriasis facial Nos ayudaría observar si hay placas en otras zonas del cuerpo que no son propias de la DS. nudo con una dermatitis seborreica del rostro (cejas, surcos naso-genianos). Psoriasis del cuero cabelludo Tiña del cuero cabelludo Aparece como elementos puntiformes aislados o confluyentes en placas bien visibles. Es fácil su diferenciación, porque se producen alopecia o fragilidad capilar en el lugar de la placa. A veces es indistinguible dando lugar a formas de sebopsoriasis. Dermatitis seborreica A menudo se trata de pacientes portadores de psoriasis en otras partes del cuerpo. Dermatitis seborreica Normalmente su localización es el borde del cuero cabelludo. La misma se asocia a me- Aparece eritema y escamas muy parecidas. 24 Julio-Agosto 2014 Tiña de la piel (Tinea corporis) Es importante destacar la presencia de lesiones anulares con borde sobreelevado algo más activo.

9 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 25 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Casos de derivación al médico Candidiasis Placa eritematosa difusa, de bordes geográficos bien definidos y ligeramente descamativos, así como con unas características lesiones vesículo-pustulosas satélites blanquecinas. Dermatitis seborreica facial El eritema malar que se presenta en el lupus eritematoso no es fácil diferenciarlo de la DS que se da en las caras laterales de la nariz. Sospecha de aparición de DS que no ha sido valorada y tratada por el médico. Costra láctea que se ha extendido a otras zonas cutáneas. Dermatitis del área del pañal con síntomas de infección o inflamación grave. En el caso de extensión a otras zonas menos habituales. Todos los casos en los que el tratamiento tópico y preventivo inicial no sea eficaz. Cuando se asocia cronicidad y recidivas con sobreinfecciones que requieren una evaluación médica y añadir o modificar el tratamiento instaurado. Exacerbación del proceso tras cese del tratamiento. Prácticamente todas las situaciones deben ser derivadas al médico, que será quien realice el diagnóstico del problema y prescriba el tratamiento adecuado. Sólo los casos leves podrán ser tratados en la farmacia comunitaria con productos dermofarmacéuticos. Lupus eritematoso (Eritema malar) Es más parecido a la imagen de un murciélago con las alas abiertas. Pitiriasis rosada Sería de utilidad buscar la placa en forma ovalada, de centro más claro, bien delimitada, con descamación periférica, en collarete y que se denomina medallón heráldico. Julio-Agosto

10 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 26 ACCIÓN DERMOFARMACÉUTICA Dermatitis seborreica del cuero cabelludo Formas leves Se lavará el cuero cabelludo y el cabello cada 2 ó 3 días, con un champú que contenga alguno de los siguientes productos, dejando transcurrir 10 minutos antes de aclararlo: Sulfuro de selenio (2-5%) Piritiona de cinc (2%) Dipiritiona de magnesio (2%) Piroctonaolamina (0,3-3%) Bifonazol (1%) Flutrimazol (1%) Ketoconazol (2%) Sertaconazol (2%) Ciclopiroxolamina (1%) Formas moderadas-graves (derivar al médico) Pueden utilizarse los mismos tratamientos combinándolos si fuera preciso con tratamientos a base de corticoides tópicos (en cremas o lociones) o lociones o champús queratolíticos que ayudan a despegar las escamas de piel (el más empleado es el ácido acetilsalicílico). Dermatitis seborreica facial Formas leves Las formas leves se pueden tratar con: Un champú o gel antifúngico a diario. Lociones, emulsiones, geles o cremas no engrasantes de alfa-hidroxiácidos, breas liposomadas, ictiol, keluamida, pirocton, olamina o urea. Formas moderadas-graves (derivar al médico) En las formas moderadas y graves, pueden asociarse cremas o lociones de corticoides adecuados para esta localización. Dermatitis seborreica del lactante (costra láctea) Formas leves Descostrar mediante la aplicación de alguna emulsión que contenga keluamida. Se acompañará del uso de champús suaves y cuidado de la piel con emolientes, cremas y pastas blandas. En caso de que esté presente en los pliegues, debido a la exudación, se aplicarán sustancias astringentes o cremas de pasta al agua. Formas moderadas-graves (derivar al médico) 26 Julio-Agosto 2014

11 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 27 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN DERMATITIS SEBORREICA Julio-Agosto

12 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 28 Caspa pesas, amarillentas y grasientas (Figura 14). Puede presentarse acompañado de eritema, con prurito más o menos intenso, La pitiriasis capitis, vulgarmente conocida como caspa, es un esta- e inflamación del cuero cabelludo. Por ello se asocia frecuen- do descamativo excesivo del cuero cabelludo acompañado de pru- temente a dermatitis seborreica que afecta a los conductos rito leve pero sin signos clínicos de inflamación. Esta descamación auditivos, regiones medio-faciales (cejas, aletas de la nariz) y puede comenzar a partir de los 10 años y se agudiza especialmen- región esternal. te durante la pubertad, probablemente ligada a los cambios hormonales. Alcanza su punto máximo entre los 30 y 40 años. Algunos autores consideran la caspa y la dermatitis seborreica como diferentes estadios de la misma problemática, pero se ha DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL demostrado científicamente que aunque los tratamientos para ambas afecciones sean similares, se trata de procesos bien diferenciados. Existen varios tipos de caspa, siendo las dos más comunes la caspa seca y la caspa grasa. Caspa Escamas finas y blancas Fácil desprendimiento Afecta a todo el cuero cabelludo Sin inflamación ni eritema. Caspa seca o Pityriasis simplex: es el estado descamativo más frecuente y suele mantenerse por largos períodos de tiempo. Figura 13. Se caracteriza por la presencia de escamas finas, secas, blancas o Caspa grasa Escamas más espesas y amarillentas. Más adherentes Afecta a todo el cuero cabelludo. Existe eritema grisáceas, que se desprenden fácil- Dermatitis seborreica mente que inclu- Escamas adherentes, amarillentas. Localización selectiva como es el borde del cuero cabelludo. Eritema e inflamación. so llegan a caer sobre los hombros y ocupan totalmente el área del cuero cabelludo (Figura 13). No presenta signos inflamatorios y el prurito es moderado o ausente. Si no se trata puede tener recidivas e incluso evolucionar a caspa grasa. Algunas veces desaparece espontáneamente. Caspa grasa: es un estado descamativo asociado con la exisfigura 14. tencia de seborrea, que puede suceder a una pityriasis simplex o surgir espontáneamente. Se caracteriza por la presencia de escamas de mayor talla, es- 28 Julio-Agosto 2014 Psoriasis del cuero cabelludo Elementos puntiformes aislados o confluyentes en placas rojas bien visibles A menudo se trata de pacientes portadores de psoriasis en otras partes del cuerpo (observar en la imagen la afectación de las uñas).

13 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 29 Casos de derivación al médico Solo podremos tratar aquellos casos de caspa seca. Todos los casos en los que el tratamiento tópico y preventivo inicial no sea eficaz. Presencia de sobreinfección y/o traumas. Si la extensión o zona de afectación es inusual. Sospecha de reacción alergia. Edad inferior a 10 años. Acción dermofarmacéutica Contamos con productos dermofarmacéuticos que obtienen excelentes resultados en la resolución de este problema. Incorporan en su formulación sustancias antifúngicas y antibacterianas, queratolíticas y citostáticas. El más empleado es el piritionato de zinc, que tiene efectos antimitóticos, antiproliferativos, queratolíticos (se ha demostrado que zinc piritionato al 1% reduce el número de corneocitos incluso en sujetos sin caspa lo cual implicaría una acción antimitótica) y a su actividad antifúngica y antibacteriana (produce una inhibición frente a un amplio espectro de bacterias Gram (+) y Gram (-) e inhibe también el crecimiento de hongos y levaduras). Disulfuro de selenio: es el clásico agente anticaspa. Se le atribuye una gran eficacia para el tratamiento de la caspa rebelde y una buena actividad frente al Pityrosporum ovale. Puede producir seborrea de rebote en tratamientos prolongados. Como ejemplo: Bioselenium. Algunas combinaciones Acompañando a estos ingredientes, normalmente se incorporan a las formulaciones anticaspa sustancias con actividad queratolítica, antiseborreica o antiprurito, con el fin de mejorar el aspecto del cabello, regular las secreciones de sebo y aliviar el prurito originado por la presencia de caspa. El ácido salicílico, junto con algunos derivados de azufre (azufre coloidal, sulfuro de selenio, azufre micronizado) son buenos agentes exfoliantes que facilitan la eliminación de las escamas del cuero cabelludo. Como ejemplo destacar Kertyol PSO. La brea de hulla es un antipsoriásico y antipruriginoso de uso tópico que disminuye la descamación celular del cuero cabelludo y se suele combinar con piritionato de zinc (Zincation Plus ). Se aplicarán 2 veces por semana. En la fase de mantenimiento se alternará este champú con otro de uso frecuente. Si el cuero cabelludo está irritado, se empleará un champú de mantenimiento con activos dermocalmantes como el bisabolol. Consejo farmacéutico Para que el tratamiento anticaspa sea más eficaz se recomienda alternar el uso de champús que contengan diferentes ingredientes activos, de ese modo se evita que los microorganismos sean menos sensibles a un ingrediente activo determinado. Durante la aplicación del champú se recomienda masajear el cuero cabelludo para eliminar las células muertas y dejar que el producto actúe al menos durante 5 minutos, permitiendo así que los ingredientes activos se absorban. El masaje del cuero cabelludo debe realizarse con las yemas de los dedos y nunca con las uñas, ya que en estas condiciones la capa córnea es más delgada y se podrían provocar pequeñas heridas que empeoren el estado del cuero cabelludo. Es importante, tras la aplicación del champú anticaspa, enjuagar a fondo el cabello para no dejar residuos de producto que pueden provocar picores e irritaciones en el cuero cabelludo. Julio-Agosto

14 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 30 CASOS PRÁCTICOS Caso 1 Varón de 42 años que acude a la farmacia con pápulas eritematosas, bien definidas en antebrazos, cuello y tobillos, poligonales con tonalidad violácea, observándose además la formación de placas descamativas en algunas zonas. El paciente refiere intenso picor, que en ocasiones se convierte en sensación de quemazón; además refiere molestias en la cavidad bucal. c) Estamos ante una dermatitis seborreica del lactante. d) Es un caso de psoriasis facial; se puede apreciar con toda claridad una gran placa eritematosa y gran número de escamas. e) Es Tinea corporis, ya que se puede observar los bordes sobrelevados y algo más activos. Respuesta correcta: c) Estamos ante una dermatitis seborreica del lactante. Podríamos determinar de qué se trata y cómo actuaríamos? a) Es necesario preguntarle si previamente ha padecido alguna afección respiratoria, porque es muy evidente que se trata de una psoriasis en gota. b) Derivaríamos al médico; aunque no es frecuente en adultos, sospecharíamos de psoriasis guttata. c) Al presentarse pápulas bien definidas, se trata de una psoriasis pustulosa localizada y tendríamos que derivar al médico. d) Sospechamos de liquen plano. Aunque es una enfermedad autolimitada, tiene que diagnosticarlo el médico e instaurar terapia corticoestoroidea. e) Sospechamos de un cuadro psoriásico que podemos tratar en principio desde la farmacia comunitaria con emolientes y queratolíticos. Respuesta correcta: d) Sospechamos de liquen plano. Aunque es una enfermedad autolimitada, tiene que diagnosticarlo el médico e instaurar terapia corticoestoroidea. Caso 2 Lactante de 5 meses de edad con una dermatosis descamativa facial de 1 semana de evolución. Podríamos reconocer de qué patología se trata? a) Se trata de una candidiasis, ya que podemos observar bordes geográficos bien definidos y ligeramente descamativos, así como con una de sus características: lesiones vesiculo-pustulosas satélites blanquecinas. b) Es evidente que una dermatitis atópica sobreinfectada. Caso 3 Paciente de 55 años que acude a la farmacia por dolor en las rodillas y debilidad desde hace una semana, hecho que le preocupa bastante porque además ha dejado de salir a andar por las tardes. Está diagnosticado de HTA, para lo cual toma Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg EFG desde hace 2 años, y hace 8 fue diagnosticado de psoriasis. Estuvo en tratamiento con tacalcitol, prescrito por su dermatólogo. Actualmente solo utiliza una crema emoliente y un queratolítico que le recomendamos en su día junto con tacalcitol, para conseguir la reducción de la escama y facilitar la penetración percutánea de éste. Hace 14 días se le prescribió atorvastatina 80 mg tras encontrarse elevado el colesterol en un análisis rutinario. Cuál crees que sería la actuación más correcta por parte del farmacéutico comunitario? a) Podría indicarle un tratamiento analgésico, por ejemplo paracetamol y nunca un AINE por el tema de la hipertensión y esperar una semana más para ver la evolución. b) Posiblemente exista un problema de seguridad con la estatina, debemos reducirle la dosis de ésta y derivar al médico. c) Reduciendo la dosis de atorvastatina podríamos reducir el riesgo de miopatía. d) Derivar inmediatamente al médico para descartar que se trate de un proceso de artritis psoriásica. e) b y c son verdaderas. Respuesta correcta: d) Derivar inmediatamente al médico para descartar que se trate de un proceso de artritis psoriásica. 30 Julio-Agosto 2014

15 CURSO FORMACION DERMA 5_Maquetación 1 18/07/14 17:35 Página 31 Bibliografía PSORIASIS: Club pharmaweb [Internet]. Boulogne: Pierre Fabre Dermo-Cosmetique; [Acceso15 de Mayo de 2013]. Disponible en URL: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. BotPlusWeb [base de datos en Internet]. Madrid: CGCOF; 2013, [2013; 20 de Mayo de 2013]. González A. Psoriasis y otras patologías descamativas del cuero cabelludo. Aula de la farmacia. 2012; 8(89): Hernández I, Serrano C. Psoriasis. En: Blasco J, Ruiz R. Claves diagnósticas en dermatología. 1ª ed. Granada: Formación Alcalá; p Toribio J, Pérez L, Rodríguez I. Psoriasis. En: J Vilata Corell. Manual de Dermatología y Venerología. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana, p DERMATITIS SEBORREICA: Barris Blundell, Damian. Farmacia Profesional. 2000;14(3):80-7. Blasco J, Ruiz R. Dermatitis Seborreica. En: Blasco J, Ruiz R. Claves diagnósticas en dermatología. 1ª ed. Granada: Formación Alcalá; p Club pharmaweb [Internet]. Boulogne: Pierre Fabre Dermo-Cosmetique; [Acceso 15 de Mayo de 2013]. Disponible en URL: Moreno P. Dermatititis de contacto, Dermatitis seborreica, Costra láctea, Cuidados de la piel del bebé (dermatitis del pañal). Aula de la farmacia. 2012; 8(88): Toribio J, Pérez L, Rodríguez I. Dermatitis seborreica. En: J Vilata Corell. Manual de Dermatología y Venerología. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana, p CASPA: Azcona L. Pitiriasis capitis. Farmacia Profesional. 2008;22(6):44-7. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. BotPlusWeb [base de datos en Internet]. Madrid: CGCOF; 2013, [2013; 20 de Mayo de 2013]. Club pharmaweb [Internet]. Boulogne: Pierre Fabre Dermo-Cosmetique; [Acceso15 de Mayo de 2013]. Disponible en URL: González A. Psoriasis y otras patologías descamativas del cuero cabelludo. Aula de la farmacia. 2012; 8(89): 8-27.