Tratamiento quirúrgico de la Displasia de cadera (2ª parte)

Transcripción

1 Tratamiento quirúrgico de la Displasia de cadera (2ª parte) Jorge Jofre, Certified PennHIP Member, Miembro del Grupo de Trabajo de Ortopedia y Traumatología (Gevo) y de la Sociedad Europea de Ortopedia y Traumatología Veterinaria (ESVOT). En la primera parte de esta publicación establecíamos como el tratamiento ideal de la displasia de cadera debería ser una prevención adecuada mediante la selección correcta de nuestros perros, con el apoyo de técnicas objetivas de diagnóstico precoz y predicción de la tendencia a desarrollar artrosis como el PennHIP o, en el futuro próximo, las pruebas genéticas. Indicábamos como una vez que el cachorro (independientemente de que conozcamos su origen o el nivel de displasia de sus padres) alcanza los cuatro meses de edad tenemos la opción de realizar la valoración PennHIP de sus caderas, antes de que hayan aparecido los primeros cambios degenerativos en la articulación. El conocimiento adecuado de la laxitud articular es fundamental para evaluar una decisión quirúrgica respecto a la cadera de un cachorro El obtener un diagnóstico lo suficientemente precoz del grado de displasia de nuestro cachorro y de sus probabilidades de desarrollar artrosis de gravedad en el futuro nos va a permitir valorar si necesita algún tipo de tratamiento preventivo y, en su caso, si es suficiente un tratamiento que llamamos conservador o podría beneficiarse también de un tratamiento quirúrgico. Como decíamos, para ello es necesario la obtención de una Lectura oficial PennHIP en el Centro de lectura que existe en la Universidad de Pennsylvania y que evalúa las radiografías de veterinarios certificados PennHIP realizadas correctamente en condiciones que no alteren la integridad de la cadera. Una lectura no oficial o basada en una radiografía no realizada en las condiciones adecuadas o por un veterinario no certificado no debe ser un criterio en el cual basar la decisión de realizar o no una determinada cirugía de cadera, ya que la variabilidad en los resultados y la posibilidad de falsa laxitud inducida puede llevarnos a operar cachorros que no necesitan la cirugía o que no se van a beneficiar de ella o incluso van a empeorar tras la misma.

2 Cirugía precoz de la displasia de cadera El aspecto fundamental de la displasia de cadera en el cachorro muy joven es la laxitud articular, que da lugar a la existencia de tensiones sobre los tejidos articulares y adyacentes, generando dolor y alteración en la relación entre las superficies articulares. En consecuencia, cualquier tratamiento quirúrgico precoz que pretenda controlar o evitar los efectos de la displasia de cadera debe producir de forma directa o indirecta una reducción y control de la laxitud articular. En este sentido, establecíamos asimismo en el capítulo anterior las limitaciones y la falta de evidencia de la utilidad del tratamiento quirúrgico a edades tempranas con la técnica de Sinfisiodesis púbica juvenil. En consecuencia, la decisión de realizar sinfisiodesis púbica juvenil en determinados casos muy seleccionados debe ser explicada en detalle y consensuada con el propietario. Es indispensable un estudio radiográfico correcto previo a tomar una decisión quirúrgica

3 En la mayoría de los casos, por tanto, una vez determinado que el cachorro (a partir de los cuatro meses de edad) presenta un riesgo cierto de desarrollar una artrosis de cadera que le imposibilite para una vida adecuada en el futuro, debemos iniciar un tratamiento conservador hasta tomar la decisión de si puede o no ser un buen candidato para realizar un tratamiento quirúrgico de Doble Osteotomía Pélvica o Triple Osteotomía Pélvica. Consideraciones previas a la cirugía La articulación de la cadera debe permitir a la cabeza femoral girar dentro del acetábulo sin que existan tensiones de subluxación motivadas por la laxitud articular durante la actividad del cachorro. El hecho de que los huesos que van a conformar el acetábulo (hueso acetabular, ilion, isquion y pubis) se fusionan hacia los 3 meses de edad, así como la evidencia existente de que la lectura PennHIP de la laxitud articular sólo es fiable y repetible a los 4 meses de edad nos marca esta edad como el límite de precocidad en posibles cirugías de la cadera actualmente. A partir de ese momento, el acetábulo unido va a continuar su crecimiento y desarrollar aquellos cambios de conformación que la genética, la biomecánica y otros factores ambientales promuevan. El crecimiento óseo va a generar una modificación continua también de las estructuras de tejidos blandos que conforman y/o rodean a la articulación y que son fundamentales en la consecución y mantenimiento de la laxitud articular: ligamento redondo, ligamento acetabular transverso, labrum acetabular y estructuras musculares que se insertan en los alrededores de la articulación y/o contribuyen a la estabilidad de la misma (recto femoral, glúteos ) Esta relación dinámica en continuo cambio de las distintas estructuras que conforman el funcionamiento de la articulación de la cadera es fundamental a la hora de buscar un tratamiento quirúrgico efectivo para la displasia de cadera canina. Sería lógico pensar que un tratamiento que redujera de forma precoz la laxitud articular a niveles aceptables permitiría que el desarrollo de la cavidad acetabular fuera el correcto, dando lugar a unas caderas adultas anatómicamente buenas y libres de artrosis. El problema es que cualquier fijación rígida encaminada a eliminar la

4 laxitud articular va a impedir en principio el normal crecimiento de las distintas estructuras y su interrelación, provocando probablemente fricciones y desgaste del cartílago articular y aparición de enfermedad articular degenerativa. Este es probablemente el principal escollo que ha impedido hasta la fecha desarrollar una técnica quirúrgica que elimine de forma directa la laxitud articular de la cadera y pueda demostrar su eficacia. Esa sería sin duda, de conseguirse, la técnica ideal, el gold standard, en el tratamiento quirúrgico de la cadera canina. Doble / Triple Osteotomía Pélvica A falta de un método eficaz de reducir de forma directa la laxitud articular, se han desarrollado técnicas encaminadas a aumentar quirúrgicamente la cobertura acetabular de la cabeza femoral con el objetivo de conseguir con ello una mejora en la distribución de la carga articular. Estas técnicas no reducen en sí mismas la laxitud articular pasiva de la cadera, sino que pretenden una modificación anatómica de los apoyos y con ello una reducción de la laxitud funcional durante el movimiento. Por desgracia no existe aún un método objetivo y fiable de medición de la laxitud funcional que nos permita valorar el grado de éxito de las técnicas en este aspecto. No tenemos por tanto evidencia de que se produzca esa reducción de la laxitud funcional. Se ha sugerido así mismo que la modificación anatómica de la cobertura acetabular podría llevar con el tiempo a una disminución de la laxitud articular pasiva, al reducir la intensidad de las fuerzas de subluxación, si bien no hay evidencia suficiente y contrastada de que este hecho se produzca. La cirugía precoz de modificación de la cobertura acetabular que más frecuentemente se realiza es la Triple Osteotomía Pélvica, descrita por Barclay Slocum en La técnica incluye una primera osteotomía (generalmente ostectomía) de una porción de la rama del pubis, una osteotomía del isquion y finalmente la realización de una osteotomía en ilion donde se coloca una placa angulada (generalmente 20 grados) que producirá al atornillarse la rotación ventrolateral del acetábulo, aumentando así la

5 cobertura acetabular de la cabeza femoral. La consecuencia biomecánica buscada con la ventroversión del acetábulo (y por tanto la medialización de la cabeza femoral) sería un aumento de la superficie articular que soporta la carga durante el movimiento del perro y al mismo tiempo una reorientación y disminución de la intensidad de las fuerzas que actúan sobre la cadera. Este hecho, siempre que las superficies articulares sean congruentes, reduciría el estrés articular y por tanto evitaría o ralentizaría la aparición de cambios degenerativos. En la práctica, la Triple osteotomía pélvica no evita en muchos casos el desarrollo de enfermedad articular degenerativa, probablemente debido a la persistencia de inestabilidad articular por laxitud y a los defectos de congruencia que puedan existir entre la cabeza femoral y el acetábulo rotado. Es fundamental una selección adecuada del paciente candidato a Triple osteotomía pélvica. Una laxitud excesiva detectada mediante el estudio PennHIP (índice de distracción e índice de compresión) o signos de remodelación acetabular evidenciados en la determinación del ángulo de reducción y subluxación de la cadera en la prueba de Ortolani y con la determinación del ángulo del borde dorsal acetabular (DAR) son contraindicaciones para la cirugía. Asimismo, los pacientes deben idealmente estar libres de cambios articulares en su exploración artroscópica (erosiones del cartílago, desgarros del labrum acetabular ) y presentar una congruencia adecuada. La artroscopia de cadera previa a la realización de Doble/Triple Osteotomía Pélvica debe descartar cambios articulares

6 Actualmente no existe suficiente evidencia contrastada clara de las ventajas de la triple osteotomía en pacientes displásicos respecto al tratamiento conservador, si bien la sensación clínica (y por tanto subjetiva) de muchos traumatólogos es positiva siempre y cuando se seleccionen adecuadamente los pacientes. En estudios realizados se ha evidenciado una mejora en los valores de apoyo y carga, sin embargo existió una progresión significativa de la enfermedad articular degenerativa a pesar de la cirugía. Triple Osteotomía Pélvica Postoperatorio Las probabilidades de éxito de la técnica parecen ser mayores cuando se realiza en pacientes muy jóvenes con gran capacidad de remodelación dinámica de la articulación y por tanto de mejora en la biomecánica y en la congruencia en respuesta a la modificación del estrés de carga. En este sentido, en los últimos años se está desarrollando una variante de la técnica que conocemos como Doble Osteotomía Pélvica, en la cual no se realiza osteotomía del isquion, que podría ser la técnica de elección para realizar en estos pacientes de muy corta edad (5 a 6 meses). Triple Osteotomía Pélvica Consolidación

7 Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes sin presencia de daño articular en la exploración por artroscopia no padecen signos clínicos de importancia a edades tan tempranas. Y no sabemos por tanto de forma objetiva si el tratamiento quirúrgico es necesario. Por otro lado, como indicábamos, necesitamos estudios objetivos a largo plazo que establezcan con un alto grado de evidencia el efecto de la doble y triple osteotomía tanto clínico (estudio en placas de fuerza ) como en la reducción de la laxitud articular (PennHIP) y en la progresión de artrosis.