II. DATOS DEL TOMADOR Número de Pasaporte en el caso en que el Tomador sea una persona natural extranjera no residenciada.

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1 RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40 SOLICITUD DE POLIZA INDIVIDUAL PLENASALUD I. DATOS DE LA SOLICITUD Póliza Número: Fecha de Solicitud: Fecha de Vigencia: Suma Asegurada: / / Desde: / / Hasta: / / Sucursal: Forma de Pago: Anual: Mensual: Semestral: II. DATOS DEL TOMADOR Número de Pasaporte en el caso en que el Tomador sea una persona natural extranjera no residenciada. mbres y Apellidos o Razón Social: Nº C.I., RIF. o Pasaporte: Sexo: V E J Estado Civil: Soltero Casado Edad: F. de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Divorciado Viudo / / Datos del Registro Mercantil: Tomo: mbre del Registro: Circunscripción Judicial: Número: Fecha: / / Tipo de Actividad: Gubernamental Profesional Profesión: Oficio u Ocupación: Comercial (Indique ramo): Relación de Trabajo: Empleado Propietario Ingreso Promedio Anual Patrimonio (Bs.F): Independiente Socio otro: (Bs.F): Dirección de Habitación: Piso.: Apto..: Oficina.: Dirección de Oficina: Piso. : Apto..: Oficina. Dirección de Correo ( ) Indicar dirección de cobro: Habitación Oficina III. REPRESENTANTE LEGAL DE LA COMPAÑÍA (Cuando el Tomador es Persona Jurídica) mbres y Apellidos: Nº C.I o Nº Pasaporte: V E Tipo de Actividad: Gubernamental Profesional Profesión: Oficio u Ocupación: Comercial (Indique ramo): Relación de Trabajo: Asegurado Empleado Ingreso Promedio Anual Patrimonio Independiente Socio otro: (Bs.F): Dirección de Habitación: Piso. : Apto.. Oficina.: Dirección de Oficina: Piso.: Apto..: Oficina.: Dirección de Correo ( ) Indicar dirección de cobro: Habitación Oficina SIP 02(05-11) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40 1/6

2 IV. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Número de Pasaporte en el caso en que el Tomador sea una persona natural extranjera no residenciada. mbres y Apellidos: Nº C.I o Nº Pasaporte: F. de Nacimiento: V E / / Estado Civil: Soltero Viudo Sexo: Lugar de Nacimiento: Divorciado Casado Tipo de Actividad: Gubernamental Profesional Profesión: Ocupación u Oficio Comercial Industrial (Indique ramo): Relación de Trabajo: Empleado Propietario Ingreso Promedio Anual Patrimonio (Bs.F.): Independiente Socio otro: (Bs.F): Dirección de Habitación: Piso. : Apto..: Oficina.: Teléfono: Dirección de Correo a( ) Dirección de Oficina: Piso. : Apto..: Oficina.: Dirección de Correo ( ) Indicar dirección de cobro: Habitación Oficina N Aseg mbre y Apellidos Cedula de Identidad V. FAMILIARES QUE SE INCLUIRAN EN EL SEGURO F. de nacimiento 1 / / M F 2 / / M F 3 / / M F 4 / / M F 5 / / M F 6 / / M F Sexo Talla Peso Parentesco Deporte Maternidad VI. COBERTURAS A CONTRATAR Plan Básico: Suma Asegurada Bs. Deducible: Exceso de HCM Suma Asegurada Bs. Otras Coberturas: Suma Asegurada Bs. Tipo de Plan: Individual: Familiar: Ud. o alguna de las personas por incluirse en este seguro tiene o ha tenido otra póliza de HCM?, en caso afirmativo, indicar la información solicitada en la Sección VII. VII. OTROS SEGUROS CON COBERTURA MEDICA Aseg. N Compañía Monto Vigente Anulada Causa de la Anulación 1 2 SIP 02(05-11) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40 2/6

3 VIII. BENEFICIARIOS PROPUESTOS ASEGURADO TITULAR EN CASO DE FALLECIMIENTO Cédula de mbres y Apellidos Parentesco Identidad % de Indem. Complete la siguiente declaración de salud con una (x) en cada una de las preguntas basándose en el estado de salud del grupo familiar. Cualquier declaración falsa anula automáticamente esta póliza, según el Art. 123 de la Ley de Contrato de Seguro: IX. DECLARACION DE SALUD N Asegurado 1. Gozan de Buena Salud 2. Ud. u otra persona a incluir tiene planeado un tratamiento médico o intervención quirúrgica y/o ha (n) consultado un medico o se ha(n) realizado estudios especiales de diagnostico que no ha(n) sido completado(s) o está (n) a la espera del resultado de los mismos? 3. Ha presentado Ud. u otra persona a incluir un reclamo bajo alguna póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad? 4. Alguna de las personas a ser incluidas fuma, consume alcohol, tabaco, o cualquier otra droga adictiva (cafeína, heroína, cocaína, marihuana, etc.)? Indique cual: 5. Ha tenido Ud. u otra persona a incluir algún cambio de peso? 6. Ha sido donante o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos dos (2) años? 7. Alguna de las personas a ser incluidas ha sido Paciente de algún hospital, clínica o sanatorio en alguna oportunidad? Indique fecha: y diagnóstico: 8. Ha sido Ud. u otra persona a incluir intervenido quirúrgicamente en alguna oportunidad? 9. Practica Ud. o alguna otra persona a incluir algún deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad física (submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en Ícaro, espeleología o cualquier otro deporte peligroso) SIP 02(05-11) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40 3/6

4 10. Sufre o han sufrido alguna vez Ud. u otra persona a incluir (en caso afirmativo subraye la enfermedad o síntomas que corresponda: 10.1 Enfermedades de la piel, ojos, oídos, nariz o garganta u otras afecciones como desviación del tabique nasal, sinusitis, amigdalitis, rinitis, otitis, cataratas, hipertrofia de cornetes, timpanocentesis u otras similares o relacionadas) 10.2 Enfermedades respiratorias o síntomas asociados como ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía u otras similares o relacionadas) 10.3 Enfermedades Cardiovasculares (hipertensión arterial, infarto al miocardio, arritmia cardíaca, aneurisma, angina de pecho, fiebre reumática, arteriosclerosis, trastornos valvulares, tromboflebitis, várices u otras similares o relacionadas) 10.4 Enfermedades Digestivas (gastritis, úlceras, trastornos hepáticos, cálculo vesiculares, hemorroides, litiasis, alteraciones pancreáticas, enfermedades de colon, recto u otros similares o relacionadas) 10.5 Enfermedades Genito - Urinarias u otra afecciones como albuminuria, hematuria, piuria, infecciones al orina, cálculos u otra alteración de los riñones, vejiga, varicocele, parafimosis u otras similares o relacionadas) 10.6 Enfermedades Veréneas, Infecciosas, o Parasitarias (paludismo,chagas, hepatitis, meningitis, amibiasis, bilharsiasis u otras similares o relacionadas) 10.7 Enfermedades de la Mujer incluyendo síntomas relacionados como sangramiento genital, fibroma uterino, prolapso genital, incontinencia urinaria, afecciones en las trompas y ovarios, adenomas benignos de la mama, osteoporosis, enfermedad inflamatoria pélvica, pólipos endometriales u otras similares o relacionadas) 10.8 Enfermedades Osteomusculares (neuritis, ciática, gota, reumatismo, hernias discales, artritis, desviación de la columna vertebral, problemas en las articulaciones, trastornos de los ligamentos de las rodillas y de los meniscos u otras similares o relacionadas) 10.9 Enfermedades del stema Endocrino : diabetes, obesidad, bocio, enfermedades de la hipófisis, tiroides u otras similares o relacionadas Trastornos de la Sangre, Tumores, Excrecencia, Cáncer Enfermedades del stema Nervioso (epilepsia, parálisis, retardo mental, mareos, ganglios linfáticos, quistes, tumores benignos, cáncer) o ha tenido síntomas de convulsiones, mareos, vértigos, u otras similares o relacionadas Defecto físico, anomalía o enfermedad congénita o adquirida, trastornos del desarrollo psíquico y somático u otras similares o relacionadas. SIP 02(05-11) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40 4/6

5 10.13 Ha(n) sufrido o está(n) sufriendo de alguna enfermedad o padecimiento no mencionado en las preguntas anteriores? Tiene (n) prevista alguna intervención quirúrgica, tratamiento médico en los próximos seis (6) meses Ha tenido alguna alteración en la menstruación, en algún embarazo, en los senos u otro órgano femenino? Alguna de las mujeres a ser incluidas está embarazada? alguna(s) de estas preguntas fue(ron)contestada(s) afirmativamente, identifique a la persona según el. de Asegurado y detalle: Fecha, duración, Enfermedades y/o Padecimiento, Medico Tratante y Tratamiento Médico / Intervención Quirúrgica. Adjunte informe médico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el padecimiento declarado, así como dirección y teléfonos del médico tratante. Fecha Duración N de Asegurado Enfermedad y/o Padecimiento Médico Tratante Tratamiento / Intervención Quirúrgica Ha fallecido algún familiar de tuberculosis, diabetes, cáncer, enfermedades del corazón o riñones, enfermedad congénita, enfermedad del sistema nervioso o suicidio? Parentesco Causa del Fallecimiento Edad al Fallecer Importante 1. Cualquier modificación que se produzca referente a las declaraciones e información proporcionada en esta solicitud, entre la fecha de la firma por el Propuesto Asegurado Titular y la emisión y entrega de la Póliza por la Empresa de Seguros, o durante la vigencia de esta Póliza debe ser participada a la Empresa de Seguros inmediatamente. En tales casos, la Empresa de Seguros se reserva el derecho de rechazar la Solicitud o de anular el contrato o de aplicar una tarifa modificada con el nuevo riesgo determinado por la Empresa de Seguros. 2. Las Declaraciones o información contenidas en esta solicitud, junto con las condiciones establecidas en la Póliza, constituirá el contrato entre el Propuesto Asegurado Titular y la Empresa de Seguros. Pero no antes de la fecha de efecto indicada en la Póliza. SIP 02(05-11) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40 5/6

6 Autorización y Declaración 1. Autorizo a todos los médicos tratantes y a las Instituciones Hospitalarias que (nos) hayan atendido clínicamente por enfermedad o accidentes en el pasado, en el presente y durante la vigencia de la póliza a dar o entregar información acerca de mis (nuestras) enfermedades que pueda o podamos padecer, estados físicos e historia clínica a la Empresa de Seguros, liberándolos de la obligación del secreto profesional. 2. Doy fe que estoy enterado de las exclusiones y plazos de espera de la Póliza. 3. Hago constar que las declaraciones e informaciones que anteceden, incluida la edad, peso estatura y relación de parentesco, son exactas completas y verdaderas y que no he omitido dato alguno sobre la salud de las personas que hayan de ser incluidas en la Póliza. Me comprometo a aceptar la presentación de la Póliza con el certificado que la Empresa de Seguros emite sobre la presente solicitud y de pagar las primas correspondientes. X. DATOS DE DOMICILIACION En caso de pago por alguna de sus tarjetas o cuentas señale con cual autoriza el pago y su renovaciones futuras: Banco: Nro. Cuenta: Tipo de cuenta: Ahorro Corriente Tipo de Tarjeta: American Diners Master Visa Fecha Vencimiento: / / Código: Nº Tarjeta: XI. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS Yo, el tomador doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza suscrita, bien sea en efectivo, divisas, cheques, transferencias, bonos, etc., provienen de operaciones lícitas, relacionadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto no tiene relación alguna con bienes, haberes, valores, títulos, capitales o sus excedentes, o beneficios derivados de las actividades ilícitas o de los delitos de legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada En la ciudad de a los del mes de de Firma del Tomador Firma del Propuesto Asegurado Titular Huella del Tomador PRODUCTOR mbres y Apellidos Código Firma Huella del Asegurado Titular XII. RECAUDOS ADICIONALES Las copias de los siguientes recaudos adicionales son obligatorias de acuerdo a lo establecido en la providencia Nº de fecha 18 de Febrero de 2011 sobre las rmas sobre Prevención, Control, y Fiscalización de los Delitos de Legitimación de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora. Persona Natural y Representantes Legales Residentes en el País Cédula de Identidad Vigente Persona Natural y Representantes Legales Residentes en el País Pasaporte Vigente Personas Jurídicas Residentes en el País. Registro de Información Fiscal (R.F.I). Documento Constitutivo de la Empresa. Estatutos Sociales Modificaciones de Estatutos Sociales. Otro. Especifique En caso de Personas Jurídicas Residenciadas en el país, deberán consignar los documentos antes mencionados debidamente legalizados en el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela en el respectivo país y traducidos por un intérprete legal público al idioma castellano. SIP 02(05-11) / La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. RIF.: J / Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el Nº 40 6/6 Dirección: Calle Madrid entre Calles Monterrey y Jalisco, Urb. Las Mercedes, Edif.. La Venezolana de Seguros y Vida, C.A. Tlf.: (0212) al 58 Caracas- Venezuela Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Mediante Oficio N de fecha

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