PACIENTE CRÓNICO y PLURIPATOLÓGICO. AVANCES Y RETOS. Cristina Ibarrola Guillén Pamplona, 27 de abril de 2017

Transcripción

1 ESTRATEGIA NAVARRA de ATENCIÓN INTEGRADA al PACIENTE CRÓNICO y PLURIPATOLÓGICO. AVANCES Y RETOS Cristina Ibarrola Guillén cibarrog@navarra.es Pamplona, 27 de abril de 2017

2 Marco Estratégico cronicidad en Navarra Junio de Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud Julio de Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos Septiembre Aprobación Plan de Salud Navarra Octubre Piloto Abril Evaluación y Despliegue de la Estrategia de Crónicos Modelo basado en AP Perfiles: PP, demencia, IC, DM, FM, Ez EPOC, EM, ELA Asma, C. isquémica, ECV, I. Renal, cirrosis, Colitis ulcerosa, EERR, diabetes infantil, asma infantil

3 Objetivos Mejorar resultados en salud y calidad técnica en la atención de crónicos Mejorar capacidad funcional y calidad de vida de crónicos y cuidadores Promover autonomía y capacitación de crónicos y cuidadores Mejorar satisfacción de crónicos y su entorno con la atención recibida Contribuir a la sostenibilidad del sistema asistencial Promover en los profesionales una cultura de mejora continua de procesos orientados al paciente

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5 Estratificación poblacional Base datos poblacional Registros Clínicos SAPE Cuadros de Mando Integrales de Gestión Calidad Clínica Gestión Clínica Telemonitorización Resultados en Salud Orientación a Resultados Gestión Sanitaria Consejo Sanitario Investigación Historia sociosanitaria Historia clínica PsC Servicio Clínicos de Efectividad CdM Clínicos y Seguridad Asistencial Bases de Datos Servicio Anonimizadas Navarro de Salud-Osasunbidea compartida

6 Resultados evaluación pilotaje crónicos EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS Percepción de profesionales, pacientes y cuidadores PP complejos Actividad AP Ingresos programados Hospitalización domiciliaria Reducción urgencias hospitalarias, reingresos y HPE Costes La adecuada selección de la población diana es un elemento clave para el éxito de la estrategia Una selección inadecuada de la población diana puede saturar el sistema sanitario sin obtener beneficios en resultados en salud «podemos morir de éxito»

7 EVALUACIÓN Cronograma Y DESPLIGUE despliegue CRÓNICOS Cronograma Estrategia Crónicos ZBS 30 de octubre de de abril /12/ /03/ /04/2017 Salud Mental 56 ZBS Estella Piloto Estella 1ª Lodosa 1ª Ancín 1ª Viana 2ª San Adrián 2ª Allo 3ª Villatuerta 3ª Los Arcos Pluripatológico Pluripatológico nuevos perfiles PP + nuevos perfiles PP + nuevos perfiles Tudela Piloto Tudela Oeste Pluripatológico 1ª Tudela Este Pluripatológico 2ª Corella 2ª Cascante 4ª Valtierra 4ª Cintruénigo 4ª Buñuel nuevos perfiles PP + nuevos perfiles PP Nuevos perfiles Nuevos perfiles: Diabetes, Demencia, insuficiencia cardíaca, Fibromialgia

8 3 trimestre trimestre trimestre 2017 Cronograma Estrategia Crónicos de octubre de de abril de octubre 28 de octubre 11 de noviembre 2 de diciembre 4 de febrero 16 de febrero 9 de marzo 12 de abril 12 de mayo 16 de junio Tafalla Demencia Diabetes Piloto San Juan Pluripatológico Insuficiencia cardíaca Fibromialgia Ultzama Aoiz Elizondo Pluripatológico 1ª San Jorge Sangüesa Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca Fibromialgia Burlada Salazar Ansoain Berriozar Ermitagaña Demencia Diabetes 2ª Isaba Pluripatológico Insuficiencia cardíaca Fibromialgia II Ensanche Leitza Milagrosa 3ª Villava Peralta Chantrea Mendillorri Burguete Pluripatológico Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca Fibromialgia Lesaka Santesteban Sarriguren 4ª Rochapea Azpilagaña Casco Viejo Zizur Echavacoiz Pluripatológico Demencia Diabetes Insuficiencia cardíaca Fibromialgia Artajona Noain Orcoyen Huarte Alsasua Buztintxuri Iturrama Echarri Aranatz Demencia Diabetes 5ª Pluripatológico Insuficiencia cardíaca Olite Fibromialgia Carcastillo Barañain Servicio Irurzun de Efectividad y Seguridad Asistencial Puente la Reina

9 Circuito de valoración

10 Estratificación GMA ,1% Severos 21,9% Modera dos 67,9% Leves pacientes pacientes pacientes PLURIPATOLOGICO NAVARRA SEVERIDAD Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Total Personas con al menos 1 de 9 pat PLURIPATOLOGICO: 3 de 9 patol ACV ASMA CARDIOP. ISQUEMICA DEMENCIA DIABETES INSUF.CARDIACA INSUF.RENAL EPOC CIRROSIS

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19 PACIENTE CRÓNICO Valoración integral: clínica, necesidades de cuidados, necesidades sociales Plan de intervención integral:objetivos,tratamiento farmacológico y NO farmacológico (Plan de intervención médico, Plan de cuidados de enfermería, plan de atención social), Plan de Autocuidados y Autocontrol, pautas descompensación Seguimiento de descompensación a través de: Enfermera de Consejo, SUE/SUR/SNU Hospitalización a domicilio Activación de EUNATE (Entorno Unificado de Atención) Garantía de cita en AP Aviso automático del alta de un ingreso hospitalario al C.S., CNP en 24 horas. Asignación de especialista de referencia (INP/Tlf) INP, de contenido clínico, al Especialista de Referencia Gestión de citas con varios especialistas Contacto telefónico con EEH Valoración del riesgo nutricional (escala MNA en AP, MUST en hospitalizados,vsg pacientes oncológicos) Ingreso directo en la unidad, H dia, consulta en el día Aviso automático a la Enfermera de Enlace Hospitalaria del ingreso (en cualquier servicio) Planificación precoz del alta Valoración de trabajadora social hospitalaria Educación en Autocuidados durante el ingreso: consejo breve a pie de cama, talleres grupales, consulta educativa con el informe de alta Informe de continuidad de cuidados Conciliación de la medicación al ingreso y al alta Revisión sistemática de medicación en polimedicados ( 8 fármacos crónicos). Farmacia AP Contacto desde Enfermera de Consejo en altas hospitalarias en vísperas de festivo Servicio En caso de acudir Efectividad a urgencias, y aviso Seguridad directo a Asistencial la unidad ESAD: colaboración seguimiento no oncológicos PPP GMA 4, 5 EUNATE EUNATE + ESPECIALISTA REFERENCIA CUBO ROJO (sin ingreso 1 año antes) En pacientes con Valoración Global "Paliativo"

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22 Cuadro de Mando Panel de Control Seguimiento estrategia + indicadores clínicos Común para AP y AE Indicadores Comunes a todos los perfiles Específicos Comparativa Grado cumplimiento objetivos y evolución Navegable por planos

23 o Reducción de la Prevalencia e Incidencia de IC con y sin disfunción sistólica o Reducción de la tasa de descompensaciones por Grado Funcional Resultados en Salud o Reducción de los años potenciales de vida perdidos por I.C. o Reducción de los años de vida perdidos ajustados por calidad o Nuevos diagnosticos en los que consta: o Ecocardiograma o Nuevos o Grado de diagnosticos función sistólica en los que consta: o Grado afectación funcional o Ecocardiograma o Presencia o ausencia de Fibrilación Auricular Calidad técnica de la o Plan o Terapéutico Grado de Integral función en pacientes sistólica grados III y IV atención o Tratamiento o Grado con afectación IECAS o ARAIIfuncional o Tratamiento con betabloqueantes Calidad o Plan o de Presencia cuidados de enfermería o ausencia IC de grados Fibrilación III y IV Auricular Función renal-iones en el último año técnica de la o Plan Terapéutico Integral en pacientes grados III y IV Peso la última consulta atención o Tratamiento con IECAS o ARAII Conciliación de la medicación al alta en Ingresos por IC Capacidad funcional y o Barthel Tratamiento pacientes con Grado betabloqueantes III y IV calidad de vida Evaluación de depresión/ansiedad Grados III y IV o Plan de cuidados de enfermería en IC grados III y IV o Pacientes en programa de autocuidado-autocontrol en domicilio. Autonomía y capacitacióno Pauta Función de ejercicio renal-iones personalizada en adaptada el último a capacidad añofuncional o Identificación Peso del la cuidador última principal consulta en grados III y IV Evaluación de cumplimiento terapéutico en Gr III y IV Hábitos y cumplimiento o Conciliación Consumo de tabaco de en la pacientes medicación con IC al alta en Ingresos por IC terapéutico % de pacientes que realizan el ejercicio prescrito o Satisfacción global con los servicios recibidos Satisfacción con la o Consultas a demanda atendidas en el día en grado III y IV atención recibida % Interconsultas no presenciales AP-AE o Visita a domicilio antes de las 48 horas tras alta hospitalaria o Razón de Consultas At. Primaria/Especializada por Grado Funcional Sostenibilidad del Servicio de Efectividad o Tasa y de Seguridad ingresos hospitalarios Asistencial ajustadas Servicio por edad, Navarro disfunción de sistólica Salud-Osasunbidea y grado funcional Sistema Sanitario o Tasa de atenciones de urgencias hospitalarias ajustada por edad y grado funcional

24 CdM ATENEA

25 CdM ATENEA

26 Dimensiones CdM clínico crónicos DIMENSIONES -Identificación y clasificación -Diagnóstico y tratamiento integral -Nuevos modelos de atención -Efectividad /resultados -Seguridad del paciente -Eficiencia -Control clínico

27 CdM clínico crónicos Cada indicador muestra el resultado UBA, comparado con la ZBS y media de Navarra

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34 Contabilidad analítica

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39 Telemonitorización. Piloto ZBS Tafalla. El acceso requiere usuario y contraseña Alianza: Consorcio NASISTIC, Facultad Ingeniería de Telecomunicaciones UPNA, Departamento de Salud, DG de Informática, Telecomunicaciones e Innovación Pública. Apoyo del Plan Moderna del Gobierno de Navarra

40 Piloto telemonitorización ZBS Tafalla Entre 18/11/14 y 20/4/15 ZBS Tafalla: pacientes domiciliarios e institucionalizados Medidores constantes vitales por medio de sensores BlueTooth Los datos se envían a un servidor a través de una aplicación móvil Sistema de alertas: pautas de actuación y movilización de recursos Profesional responsable Enfermera de consejo sanitario

41 Listado de pacientes telemonitorizados

42 Visualización mediciones telemonitorizadas

43 Visualización configuración alarmas personalizadas por paciente

44 Resultados y Conclusiones Piloto Telemonitorización. Líneas de trabajo. 21% mediciones con valor fuera de rango. 12% precisan contacto médico y la mayoría se resuelve telefónicamente. Procedimiento sencillo, proporciona seguridad. El sistema de medición debe estar integrado en HCE y preparado para evolucionar hacia un canal de comunicación bidireccional. El sistema sanitario debe estar organizado para la gestión de alarmas, que deben ser flexibles. Creación a nivel de Gobierno de Navarra de canal de comunicación pacientes-profesionales integrado en HCE con el fin de que puedan enviar medidas de parámetros clínicos. Se está trabajando en definir un sistema de avisos ante valores fuera de rango y ante valores de alarma.

45 Acceso a telemonitorización a través de Carpeta Personal de Salud Solo personas autorizadas

46 Para añadir una nueva toma

47 Mediciones de hoy

48 Retos

49 Retos

50 Desarrollo Historia Clínica Integrada: ANDIA

51 Desarrollo Historia Clínica Integrada: ANDIA Aplicación Navarra De Integración Asistencial Unicidad y gestión centralizada de información. Interfaces de diferentes perfiles. Información por procesos. Integración datos administrativos y clínicos, y actividades. Flujos guiados, sistemas de ayuda, parametrización, ergonomía.

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