Cuidados Paliativos y Manejo Ambulatorio del Dolor. Dra. Alejandra Palma Behnke Programa de Medicina Paliativa y Cuidados Continuos UC

Transcripción

1 Cuidados Paliativos y Manejo Ambulatorio del Dolor Dra. Alejandra Palma Behnke Programa de Medicina Paliativa y Cuidados Continuos UC

2 DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS «Cuidado activo e integral, orientado a dar atención a pacientes cuya enfermedad no responde a terapias curativas. Su fundamento es el alivio del dolor y otros síntomas acompañantes y la consideración de problemas psicológicos, sociales y espirituales. El objetivo es alcanzar la máxima calidad de vida posible para el paciente y su familia»

3 Cuidados Paliativos: Principios Generales Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal, sin intentar acelerarla Procuran alivio del dolor y otros síntomas Integran aspectos psíquicos, sociales y espirituales en el cuidado del paciente Promueven la optimización de la calidad de vida Brindan apoyo a la familia durante el proceso de enfermedad y después del deceso Son complementarios a otras terapias OMS

4 Cuidados Paliativos = Cuidados Continuos Prolongación de la vida Cuidados Paliativos Diagnóstico Muerte PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD NECESIDAD DE CONTINUIDAD ASISTENCIAL

5 Los pacientes oncológicos y no oncológicos en fases avanzadas, pueden presentar un gran sufrimiento físico, psicológico, espiritual y/o social

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7 Frecuencia de síntomas en pacientes oncológicos y no oncológicos en fases avanzadas. Servicio Medicina Interna HC-PUC, Nº = 124

8 Rates of severe symptoms in patients 3 days before death, as reported by family members

9 Síntomas de pacientes incurables MÚLTIPLES SIMULTÁNEOS (5-13) CAUSAS: ENFERMEDAD DE BASE - QMT/RDT - INTERCURRENCIAS

10 Problemas sociales de pacientes incurables AISLAMIENTO PÉRDIDA LABORAL NECESIDAD DE CUIDADORES, SOBRECARGA DE FAMILIARES PROBLEMAS FINANCIEROS

11 Problemas psicológicos- espiritualesexistenciales de pacientes oncológicos incurables ANSIEDAD, DEPRESIÓN, FALTA DE ADAPTACIÓN EMOCIONAL PREOCUPACIÓN POR SER UNA CARGA SENTIMIENTOS DE CULPA PÉRDIDA DE SENTIDO, DESESPERANZA

12 DIMENSIONES DEL SUFRIMIENTO Espiritual Física Cultural PERSONA ENFERMA Psicológica Social

13 Evaluación Integral: Equipo Multidisciplinario Psicólogo Nutricionista Médico Enfermera PERSONA ENFERMA Kinesiólogo Trabajadora Social Sacerdote

14 Un ejemplo práctico

15 DOLOR SOMÁTICO SEVERO 9/10 EN PACIENTE PORTADOR DE UN HIPERNEFROMA METASTÁSICO

16 Fases de la experiencia sintomática 1. PRODUCCIÓN ESTÍMULO ACTIVACIÓN DE RECEPTORES 2. ACTIVACIÓN DE LA CORTEZA PERCEPCIÓN SOMATO-SENSORIAL 3. EXPRESIÓN EL PACIENTE COMUNICA EL SÍNTOMA

17 Fases de la experiencia sintomática 1. PRODUCCIÓN VÍAS INHIBITORIAS ENDORFINAS - 2. PERCEPCIÓN FACTORES PSICO SOCIALES -/+ ESTADO MENTAL Delirio, Ansiedad, Depresión 3. EXPRESIÓN PRESENCIA DE OTROS SÍNTOMAS

18 Dolor: Intensidad 9/10 Componentes Paciente #1 Paciente #2 Nocicepción 90% 10% Somatización 10% 60% Adicción 0% 30% TOTAL 100% 100% MORFINA? APOYO PSI- COLÓGICO?

19 DOLOR ONCOLÓGICO

20 Definición de Dolor «Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita en términos que evoquen dicho daño» International Association for the Study of Pain

21 Prevalencia de Dolor en pacientes oncológicos 30% al momento del diagnóstico % en fases avanzadas 25% pacientes mueren con dolor

22 Percepción Dolor: Fisiopatología ADAPTACIÓN AL MEDIO DOLOR ONCOLÓGICO Modulación Transducción Transmisión

23 Clasificación Fisiopatológica del Dolor Dolor Nociceptivo Dolor Neuropático

24 Fisiopatología Dolor Nociceptivo: SOMÁTICO VISCERAL DOLOR DOLOR VISCERAL SOMÁTICO : : Difícil Localizado de localizar,, profundo irradiado o referido Síntomas Compromiso neurovegetativos óseo y de partes asociados blandas

25 Fisiopatología DOLOR NEUROPÁTICO Ramalazo-quemadura-electricidad Difícil de localizar (utilidad examen neurológico) Difícil de tratar

26 Según la intensidad y el tipo de dolor identificado, podemos definir la causa y elaborar un plan terapéutico

27 EVALUACION DEL DOLOR Cuantificar Intensidad!!! EVA = nada de dolor 10 = peor dolor que se pueda imaginar que existe

28 EJEMPLO: DOLOR SOMÁTICO SEVERO 9/10 EN PACIENTE PORTADOR DE UN HIPERNEFROMA METASTÁSICO TX ENFERMEDAD RADIOTERAPIA DE BASE? TX SINTOMÁTICO MORFINA

29 DOLOR ONCOLÓGICO MANEJO FARMACOLÓGICO AMBULATORIO

30 Escalera analgésica OMS Ginebra 1984 III. II. Opioides Débiles Opioides Fuertes + Coadyuvantes I. Analgésicos NO Opioides + Coadyuvantes + Coadyuvantes

31 En Casos de dolor oncológico neuropático o mixto, se recomienda el uso precoz de coadjuvantes, junto con otros fármacos de Escala analgésica Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) Gabapentina Pregabalina * MONITORIZAR SEDACIÓN

32 Escalón I OMS: Analgésicos NO opioides Antiinflamatorios no esteroidales (AINES) Acetaminofeno (paracetamol)

33 AINES AINE Dosis inicio Dosis máx/día Ketorolaco (Syndol) Aspirina Son Efectivos 10 mg c/4-6 hrs 30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev 40 mg vo 120 mg ev 6 g vo mg Su uso está limitado por c/4-6 h vo riesgo mg/día ev de Ibuprofeno Ketoprofeno (Profenid) Naproxeno Diclofenaco Metamizol (Dipirona) 400 mgc/4-6h vo efectos adversos 3.2 g vo mg c/6-8 h vo 100 mg ev (infusión 20 min) 300 mg vo 300 mg ev 250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo Evitar su uso por períodos mg c/8hvo 200 mg vo día vo 75 mg (infusión 30 min) prolongados 150 mg ev mg vo o600mgevc/6-8h 4 g Celecoxib (celebra) 200 mg/12 h vo Parecoxib (pro-bextra) Piroxicam mg/ día vo Rofecoxib 12,5-50 mg/ día vo Tenoxicam mg/

34 ACETAMINOFENO O PARACETAMOL EFECTIVO SEGURO EN DOSIS RECOMENDADAS: G cada 6 hrs, dosis máxima = 4 G 24 hrs. Potencia efecto otros analgésicos

35 Escalón II OMS: Opioides Débiles Clásicamente se han considerado transición a Escalón III Tramadol Codeína Acción dual Dosis máxima 400 mg/día Formulaciones de liberación inmediata y retardada (long). Acción en R opioides Dosis máxima 360 mg/día Formulaciones de liberación inmediata.

36 Escalón III OMS: Opioides Fuertes MOLÉCULA DE MORFINA

37 Escalón III OMS Morfina Fentanyl Oxicodona Metadona Buprenorfina

38 Escalón III OMS: Opioides Fuertes Agonistas de R de opioides localizados en todos los niveles SN: mu, delta, kappa, sigma Gran variabilidad intra- e inter-individual tanto en efectividad analgésica como en efectos adversos Analgesia dosis dependiente Sin dosis techo, dosis limitada por efectos colaterales

39 Formulaciones de Opioides Fuertes disponibles en Chile Liberación inmediata Morfina: ampollas y Inicio solución de oral tratamiento Dolor Metadona: intenso, ampollas crisis de y comprimidos dolor Como fármaco de Fentanyl: ampollas rescate Liberación prolongada Morfina: comprimidos Dolor M-Eslón leve c/12 a moderado hrs Dolor Oxicodona: estable, comprimidos controlado Usar Oxycontin en conjunto c/12 con hrs Fentanyl formulaciones parche: de liberación Durogesic inmediata c/72 hrs para Buprenorfina dosis de rescate parche: Transtec c/72hrs

40 Escalón III OMS: Opioides Fuertes Los parches pueden ser especialmente atractivos en pacientes con trastornos de la deglución

41 Escalón III OMS: Opioides Fuertes La Metadona es efectiva, sin embargo tiene una vida media prolongada e impredecible lo que implica riesgo de acumulación Precaución en uso por no especialistas

42 Escalón III OMS: Opioides Fuertes En casos de Insuficiencia Renal hay riesgo de toxicidad por acumulación de Morfina y sus metabolitos En caso de Cl < 30 se recomiendan dosis bajas de: Metadona, Fentanyl o Buprenorfina

43 Escalón III OMS: Opioides Fuertes Elegir un opioide y luego titular las dosis requeridas según analgesia lograda y aparición de efectos secundarios

44 Titulación de opioides EFECTO ANALGÉSICO EFECTOS ADVERSOS

45 Titulación de opioides Iniciar dosis fijas recomendadas (la < dosis) Siempre utilizar dosis de rescate de liberación inmediata, sobre las dosis fijas Dosis de recate = 6-10% dosis total diaria Si 3 dosis de rescate en 24 hrs, considerar aumentar dosis fijas de fondo y volver a calcular dosis de rescate

46 Opioides Fuertes: Efectos adversos Náuseas: 40%, usar antieméticos (metoclopramida) de manera profiláctica Constipación: 80%, usar laxantes profilácticos Efectos en SNC: Sedación: Metilfenidato Hiperexcitabilidad (alucinaciones, mioclonías, delirium): reducción de dosis o rotación

47 Opioides Fuertes: Efectos adversos Prurito Xerostomía Retención urinaria Depresión respiratoria: evitarla siguiendo titulación cuidadosa de dosis y monitorizando conciencia y FR.

48 Inicio y titulación de opioides Dosis iniciales bajas de opioides fuertes Titulación cuidadosa hasta control del dolor ( Intensidad 4 ) Monitorización rigurosa de efectos secundarios

49 Escalón III OMS Opioides Fuertes Dosis correcta = la necesaria para lograr alivio con un míni- mo de efectos secundarios

50 Entonces qué le dejo a mi paciente?

51 Escalera analgésica OMS Ginebra 1984 DOLOR SEVERO DOLOR LEVE DOLOR LEVE A MODERADO I. Analgésicos NO Opioides + Coadyuvantes DOLOR MODERADO II. Opioides Débiles + Coadyuvantes DOLOR MODERADO A SEVERO III. Opioides Fuertes + Coadyuvantes

52 Recomendaciones EAPC The Lancet Oncology febrero 2012 Utilizar precozmente Opioides Nivel II o Nivel III en dosis bajas, si dolor leve a moderado Utilizar precozmente Opioides Nivel III si dolor moderado a severo

53 Recomendaciones de dosis

54 Dosis iniciales dolor moderado sin opioides previos Codeína mg/día (c/4 a 6 hrs vo) Tramadol mg/día (c/6 a 12 hrs vo, sc o ev) Morfina 15 mg/día (c/4 a 12 hrs vo, sc o ev) Oxicodona 10 mg/día (c/12 hrs vo)

55 Dosis iniciales dolor moderado con opioides escalón II previos Morfina 60 mg vo día (liberación inmediata) Se podrían usar opioides de liberación prolongada junto con rescates de liberación inmediata para titular

56 Qué pasa si no es posible lograrlo con un opioide?

57 Rotación de opioides Cambio de un opioide fuerte por otro, cuando no se logra un balance satisfactorio entre analgesia y efectos adversos, después de una titulación adecuada Tolerancia cruzada incompleta Efectividad: 40-80%

58 Rotación de opioides 1. Determinar dosis total de opioide actual utilizada en 24 hrs 2. Elegir 2º opioide 3. Calcular dosis equianalgésica (Tabla) 4. Disminuir 50% dosis total calculada 5. Suspender opioide actual e iniciar titulación con 2º opioide (dosis fijas horarias + rescates)

59 Rotación de opioides: cálculo equianalgesia (Recomendaciones EAPC 2012) * * Morfina / Metadona: 1:5 a 1:20 Precaución por riesgo acumulación

60 CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE?

61 CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE 1987 Programa Nacional de Cáncer 1994 Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos 2003 Incorporación Programa de C u i d a d o s P a l i a t i v o s a l A U G E (pacientes oncológicos incurables)

62 24000 N de Personas Ingresadas por Año Programa Nacional de Cuidados Paliativos N AUGE/GES AÑOS

63 CUIDADOS PALIATIVOS EN CHILE CENTROS ASISTENCIALES

64 MODELO ASISTENCIAL UC Atención Ambulatoria Atención Hospitalaria Atención Domiciliaria C U I D A D O PALIATIVOS CONTINUOS PUC INTEGRACIÓN CON REDES LOCALES Y EXTERNAS

65 GRACIAS!