UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO SECRETARÍA DE LA CONTRALORÍA DECLARACIÓN PATRIMONIAL DE FUNCIONARIOS Y TRABAJADORES UNIVERSITARIOS

Transcripción

1 C. SECRETARIO DE LA CONTRALORÍA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, PRESENTO A USTED ESTA DECLARACIÓN DE MI SITUACIÓN PATRIMONIAL NOTA: ANTES DE LLENAR EL FORMATO SIRVASE LEER EL INSTRUCTIVO MARQUE CON UNA X EL TIPO DE MANIFESTACIÓN: INICIAL FINAL REG. FED. CONTRIBUYENTES LETRAS AÑO MES DÍA HOMOCLAVE 1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN FEMENINO SOLTERO (A) VIUDO (A) SEXO ESTADO CIVIL APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) MASCULINO CASADO (A) OTROS LUGAR DE NACIMIENTO M U N I C I P I O E N T I D A D F E D E R A T IV A N A C I O N A L I D A D DOMICILIO PERMANENTE CASA PROPIA RENTADA OTROS A V E N I D A O C A L L E N o. E X T E R I O R I N T E R I O R CÓDIGO POSTAL T E L É F O N O C O L O N I A O F R A C C I O N A M I E N T O M U N I C I P I O E N T I D A D F E D E R A T IV A NOMBRE DEL CÓNYUGE O CONCUBINA(O) A P E L L I D O P A T E R N O, M A T E R N O Y N O M B R E S ( S ) EN CASO DE QUE SU CÓNYUGE O CONCUBINA(O) SEA FUNCIONARIO O EMPLEADO UNIVERSITARIO, FAVOR DE ANOTAR SU REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES. 2 DATOS DEL EMPLEO FACULTAD / ADSCRIPCIÓN No. EMPLEADO LETRAS AÑO MES DÍA HOMOCLAVE DIRECCIÓN DEPARTAMENTO U OFICINA NOMBRE DEL CARGO, EMPLEO O COMISIÓN DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO AVENIDA O CALLE No. EXTERIOR INTERIOR COLONIA O FRACCIONAMIENTO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO EXTENSIÓN MUNICIPIO FECHA DE POSESIÓN O CONCLUSIÓN DEL CARGO DÍA MES AÑO

2 3 BIENES INMUEBLES SITUACIÓN ACTUAL (EN LA COLUMNA QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE CLAVE) ANOTAR TODOS LOS INMUEBLES A LA FECHA DE POSESIÓN DEL CARGO INICIAL FINAL O CONCLUSIÓN DEL CARGO TIPO DE INMUEBLE 1. CASA HABITACIÓN. 2. DEPTO. 3. LOCAL 4. TERRENO URBANO 5. TERRENO RURAL 6. RANCHO 7. OTROS FORMA DE ADQUISICIÓN 1. CONTADO 2. CRÉDITO PAGÁNDOSE * 3. CRÉDITO PAGADO 4. DONACIÓN O HERENCIA ** 5. OTRO PROPIETARIO 2. CÓNYUGE, DEPENDIENTES O CONCUBINA(O) 3. OTRO SUPERFICIE TERRENO M 2 CONSTRUCCIÓN M 2 CLAVECATASTRA L (VER COMPROBANTE DE PAGO DEL IMPUESTO PREDIAL) AVENIDA O CALLE NÚMERO INTERIOR COLONIA O FRACCIONAMIENTO CÓDIGO POSTAL CIUDAD O LOCALIDAD MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA FECHA DE ADQUISICIÓN DÍA MES AÑO VALOR DE ADQUISICIÓN TIPO DE INMUEBLE 1. CASA HABITACIÓN. 2. DEPTO. 3. LOCAL 4. TERRENO URBANO 5. TERRENO RURAL 6. RANCHO 7. OTRO FORMA DE ADQUISICIÓN 1. CONTADO 2. CRÉDITO PAGÁNDOSE * 3. CRÉDITO PAGADO 4. DONACIÓN O HERENCIA ** 5. OTRO PROPIETARIO 2. CÓNYUGE, DEPENDIENTES O CONCUBINA(O) 3. OTRO SUPERFICIE TERRENO M 2 CONSTRUCCIÓN M 2 CLAVE CATASTRAL (VER COMPROBANTE DE PAGO DEL IMPUESTO PREDIAL) AVENIDA O CALLE NÚMERO INTERIOR COLONIA O FRACCIONAMIENTO CÓDIGO POSTAL CIUDAD O LOCALIDAD MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIA FECHA DE ADQUISICIÓN VALOR DE ADQUISICIÓN DÍA MES AÑO * SI SELECCIONÓ LA OPCIÓN CRÉDITO PAGÁNDOSE ESPECIFIQUE ADICIONALMENTE: TIPO DE GRAVAMEN, ACREEDOR, NÚMERO DE CONTRATO, PLAZO, SALDO ACTUAL DEL CRÉDITO Y EL TITULAR, UTILIZANDO EL APARTADO No. 4 DE GRAVÁMENES. ** DEBE INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIA EN EL PUNTO No. 10 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES. NOTA: Si los espacios en este rubro son insuficientes, sacar una fotocopia y anexarla.

3 4 GRAVÁMENES O DEUDAS QUE AFECTEN EL PATRIMONIO DEL MANIFESTANTE, CÓNYUGE O DE SUS DEPENDIENTES ANOTAR ÚNICAMENTE LOS SALDOS A LA FECHA DE LA TOMA DE POSESIÓN DEL CARGO (INICIAL) O EN SU CASO LA CONCLUSIÓN DEL CARGO (FINAL) TIPO DE GRAVAMEN ACREEDOR NÚMERO DE CUENTA O DE CONTRATO PLAZO SALDO ACTUAL TITULAR 1. CRÉDITO HIPOTECARIO 2. CÓNYUGE, DEPENDIENTES O 2. PRÉSTAMO CIFRAS EN PESOS CONCUBINA (O) 3. COMPRA A (Llenar de derecha a izquierda) 3. OTRO CRÉDITO 4. TARJETA DE CRÉDITO 5. OTRO

4 5 CUENTAS BANCARIAS, INVERSIONES, EFECTIVO Y OTRO TIPO DE VALORES SITUACIÓN ACTUAL (EN LAS COLUMNAS QUE CORRESPONDA ANOTE EL NÚMERO DE LA CLAVE SELECCIONADA) ANOTAR ÚNICAMENTE LOS SALDOS A LA FECHA DE LA DECLARACIÓN. CLAVE DE INVERSIÓN 1. BANCARIAS (AHORRO, CHEQUES, DEPÓSITOS A PLAZO FIJO, ETC.). 2. VALORES BURSÁTILES (ACCIONES Y DERIVADOS, BONOS, ACEPTACIONES BANCARIAS Y OTROS). 3. FONDOS DE INVERSIÓN (SOCIEDADES DE INVERSIÓN, FIDEICOMISOS Y OTROS) 4. ORGANIZACIÓN PRIVADA (EMPRESAS Y NEGOCIOS PROPIOS). 5. OTROS (DINERO EN EFECTIVO, MONEDA EXTRANJERA, MEMBRESÍAS, AUTOFINANCIAMIENTO, PRÉSTAMOS A PARTICULARES, CONCESIONES DE TRANSPORTE PÚBLICO, LICENCIA DE ALCOHOLES, AHORRO Y VALORES, Y VALORES EN CAJAS POPULARES, ETC. ). No. De CUENTA O DE CONTRATO* INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL SALDO ACTUAL TITULAR CIFRAS EN PESOS (Llenar de derecha a izquierda) 2. CÓNYUGE, DEPENDIENTES O CONCUBINA (O) 3. OTRO * INFORME EN EL PUNTO No. 10 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES SI CANCELÓ ALGUNA (S) CUENTA(S) BANCARIA(S) REPORTADA(S) EN SU ÚLTIMA MANIFESTACIÓN

5 6 BIENES MUEBLES EN LA COLUMNA QUE CORRESPONDA, ANOTE EL NÚMERO DE CLAVE ANOTAR TODOS LOS MUEBLES A LA FECHA DE LA TOMA DE POSESIÓN DEL CARGO INICIAL FINAL O CONCLUSIÓN DEL CARGO TIPO DE MUEBLE ** DESCRIPCIÓN VALOR DE ADQUISICIÓN CIFRAS EN PESOS (Llenar de derecha a izquierda) FORMA DE ADQUISICIÓN 1. CONTADO 2. CRÉDITO PAGÁNDOSE ** 3. CRÉDITO PAGADO 4. DONACIÓN O HERENCIA *** 5. OTRO PROPIETARIO 2. CÓNYUGE, DEPENDIENTE O CONCUBINA(O) 3. OTRO * TIPO DE MUEBLE 1. MANEJO DE CASA (CONJUNTO TOTAL DE MUEBLES). 2. JOYAS V E H Í C U L O S ANOTAR TODOS LOS VEHÍCULOS A LA FECHA DE POSESIÓN DEL CARGO INICIAL FINAL O CONCLUSIÓN DEL CARGO 3. OBRAS DE ARTE 4. OTROS (EQUIPO DE OFICINA, DE CÓMPUTO, BIBLIOTECA, ANTENA PARABÓLICA, SEMOVIENTES, ETC.) MODELO (AÑO) MARCA NÚMERO DE SERIE **** PLACAS VALOR DE ADQUISICIÓN CIFRAS EN PESOS (Llenar de derecha a izquierda) FORMA DE ADQUISICIÓN 1. CONTADO 2. CRÉDITO PAGÁNDOSE ** 3. CRÉDITO PAGADO 4. DONACIÓN O HERENCIA *** 5. OTRO PROPIETARIO 2. CÓNYUGE, DEPENDIENTE O CONCUBINA(O) 3. OTRO ** SI SELECCIONÓ LA OPCIÓN CRÉDITO PAGÁNDOSE ESPECIFIQUE ADICIONALMENTE: TIPO GRAVAMEN, ACREEDOR, NÚMERO DE CONTRATO, PLAZO, SALDO ACTUAL DEL CRÉDITO Y TITULAR, UTILIZANDO EL APARTADO No. 4 DE GRAVÁMENES. *** DEBE INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL DONANTE O AUTOR DE LA HERENCIA EN EL PUNTO No. 10 DE OBSERVACIONES Y ACLARACIONES **** VER FACTURA O TARJETA DE CIRCULACIÓN.

6 7 INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES A) SUELDOS NETOS DEL MANIFESTANTE (MENSUAL SI ES INICIAL; DEL PERIODO SI ES FINAL) (A B) COMPENSACIONES, AGUINALDO, LIQUIDACIÓN Y OTRAS PRESTACIONES LABORALES (MENSUAL SI ES INICIAL; DEL PERIODO SI ES FINAL) VER INSTRUCTIVO EN EL No. 11. C) VENTA DE BIENES (B INMUEBLES MUEBLES D) OTROS (SUELDO CÓNYUGE O CONCUBINA(O), NEGOCIO PROPIO, INTERESES GANADOS O RETIRO DE CUENTAS BANCARIAS, DOCENCIA RENTAS COBRADAS, RECUPERACIÓN DE DEUDAS, HONORARIOS NETOS, PRÉSTAMOS, HERENCIAS, ETC.). SUBRAYE EL OTRO INGRESO TOTAL (A + B + C + D)* CIFRAS EN PESOS (SIN CENTAVOS) (C (D 8 APLICACIÓN DE RECURSOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE Y/O DEPENDIENTES NOTA: ESTE PUNTO SOLO SE LLENARÁ EN CASO DE PRESENTAR MANIFESTACIÓN POR CONCLUSIÓN DEL CARGO (FINAL). PAGO DE DEUDAS (INCLUIR CAPITAL E INTERESES) VER INSTRUCTIVO EN EL No. 12. (A ADQUISICIÓN, CONSTRUCCIÓN Y/O MEJORAS DE BIENES INMUEBLES MUEBLES (B INCREMENTO A CUENTAS BANCARIAS, AHORRO, VALORES U OTRAS INVERSIONES (C OTROS (MANUTENCIÓN FAMILIAR, GASTOS ESCOLARES, PERSONALES, RECREATIVOS, RENTA, SEGUROS DE VIDA, AUTOMÓVILES, MEMBRESÍAS, PENSIÓN ALIMENTICIA, ETC.) SUBRAYE EL OTRO GASTO (D NOTA: EN CASO DE BAJA, LA SUMA TOTAL DE ESTE PUNTO DEBE SER IGUAL A LA SUMA TOTAL DEL PUNTO 7. TOTAL (A + B + C + D)* CIFRAS EN PESOS (SIN CENTAVOS)

7 9 D A T O S D E L O S D E P E N D I E N T E S E C O N Ó M I C O S NOMBRE (S), APELLIDO PATERNO Y MATERNO SEXO PARENTESCO EDAD DOMICILIO * * USAR EL ESPACIO DEL DOMICILIO SOLO EN EL CASO QUE SEA DIFERENTE AL DEL MANIFESTANTE 10 OBSERVACIONES Y ACLARACIONES SEXO: FEMENINO ( ) MASCULINO ( ) FOTOGRAFÍA RECIENTE (INDISPENSABLE)

8 Secretaría de la Contraloría Declaración Patrimonial de Funcionarios y Trabajadores Universitarios UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO Secretaría de la Contraloría Declaración Patrimonial de Funcionarios y Trabajadores Universitarios ACUSE DE RECIBO ACUSE DE RECIBO (R.F.C.) (R.F.C.) LETRAS AÑO MES DÍA HOMOCLAVE LETRAS AÑO MES DÍA HOMOCLAVE FOLIO PROPORCIONADO POR CONTRALORÍA FOLIO PROPORCIONADO POR CONTRALORÍA EL DEPARTAMENTO DE RESPONSABILIDAD Y SITUACIÓN PATRIMONIAL HACE CONSTAR QUE EL (LA): EL DEPARTAMENTO DE RESPONSABILIDAD Y SITUACIÓN PATRIMONIAL HACE CONSTAR QUE EL (LA): C. C. CON ESTA FECHA ENTREGÓ EL FORMATO DE SU DECLARACIÓN PATRIMONIAL. CON ESTA FECHA ENTREGÓ EL FORMATO DE SU DECLARACIÓN PATRIMONIAL. FIRMA DEL RECEPTOR BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD FIRMA DEL RECEPTOR BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD