Programa de Actualización en Cardiología Sociedad de Cardiología de Misiones. Arritmias Ventriculares

Transcripción

1 Programa de Actualización en Cardiología Sociedad de Cardiología de Misiones Arritmias Ventriculares

2 Arritmias ventriculares Mecanismo Nomenclatura Clasificación Examenes complementarios Pronóstico Implicancias clínicas Tratamiento

3 Arritmias: Clasificación VENTRICULARES Extrasistolia ventricular Taquicardia ventricular TVS Monomórfica Polimórfica Aisladas Acopladas: duplas No Sostenida (TVNS) Sostenida (TVS) C. Isquémica Reentrada rama-rama (MCD) Chagas Displasia arritmogénica del VD Isquémia aguda Canalopatías. Taq. vent. sin enf. estruct TSVD Idiopática (fascicular)

4 Taquicardia Ventricular Sostenida (TVS) Corazón sano TSVD Idiopática (fascicular) Corazón Aparentemente sano Displasia arritmogénica del VD Miocardiopatía Hipertrófica Canalopatías TdP (QT prolongado) S. de Brugada TV Catecolaminérgica QT corto Corazón enfermo C. Isquémica Miocardiopat Dilatada (Reentrada rama-rama ) Chagas Otras Monomórfica Poli-Monomórf. Polimórfica Monomórfica

5 TAQUICARDIA VENTRICULAR en corazón estructuralmente normal Taquicardia ventricular del tracto de salida Adenosina sensibles V.D. V.I. Taquicardia Ventricular idiopática del VI Fasciculares Verapamil sensibles

6 TV-TSVD: Gallavardin L. Extra-systolie ventriculaire a paroxysmes tachycardiques prolonges. Arch Mal Coeur 1922;15:298.

7 TV-TSVD: Mecanismo: Actividad gatillada por pospotenciales tardíos inducidos por Catecolaminas a través de la estimulación de AMPc que aumenta la carga de Ca++ intracelular Lerman BB. Circulation 1986;74:270. Lerman BB. Circulation 1993;87:382. Nogami A. Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57

8 TV-TSVD: Corazón estructuralmente sano: Historia clínica sin evidencia de enf. cardíaca ECG normal Rx Torax: Tamaño y configuración normal ECO-Cardiograma: Cavidades no dilatadas, con función conservada y sin anormalidades de motilidad segmentaria RNM: Sin alteraciones de la motilidad segmentaria Angiografía y ventriculograma normales Es mandatorio excluir el diagnóstico de displasia arritmogénica del VD

9 TV-TSVD: Pronóstico: Pctes con evidencias de anormalidades estructurales del VD, tienen evidencias menos favorables en el estudio electrofisiológico Y en el pronóstico alargo plazo Martini B. Int J Cardiol May;27(2): O Donnell D. Eur Heart J May:24(9):787-8

10 TV-TSVD: Características: Jóvenes (< 30 años) Corazones estructuralmente sanos Francis E. Marchlinski: Las mujeres presentan TV-TSVD en relación a flujos hormonales Hombres presentan TV-TSVD en relación al ejercicio y a stress Am Heart J 139(6): , 2000.

11 TV-TSVD: Formas clínicas: Paroxística sostenida TVNS monomorfa repetitiva EV frecuentes con TVNS ocasional Vergara I, Warton JM. Curr Opinions Cardiol 1998;13:9-19 Lerman BB, Stein KM,.Markowitz SM. Pace 1996;19: Lerman BB, Stein KM.. Engelstein ED. Circulation 1995;92: Incesante Taquicardiomiopatía Nakagawa H. Circulation 1993;88:2607

12 EXTRASISTOLES VENTRICULARES, TRACTO SALIDA VD.

13 TV-TSVI:

14 TV-TSVD:

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16 TV-TSVD: I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6

17 TV-TSVD: Síntomas: Asintomáticos Palpitaciones Mareos Síncopes Inducida por el ejercicio: (25-50%)

18 TV-TSVD: ECG Imagen de BRI con eje a la derecha QRS estrechos QRS amplios QS en V1 Ausencia de QR en precordiales

19 TV-TSVD: Estudio electrofisiológico: Inducible: 70-75% Sobreestimulac auricular /ventricular: 25% Estim. Programada + Isop: 50% EEF puede contribuir a diferenciar TV-TSVD de la DAVD O Donnell D. Eur Heart J May:24(9):787-8

20 TV-TSVD: Según su localización: Endocardio Cúspide coronaria Epicárdio Nogami A. Card Electrophysiol Rev 2002 Dec;6(4):448-57

21 TV-TSVD: Tratamiento: Adenosina sensible B Bloqueantes Bloq. Cálcicos Ablación con radiofrecuencia Pctes con síntomas severos Intolerancia a los B Bloqueantes Refractarios a BB.

22 TV-TSVD:

23 TV-TSVD:

24 TAQUICARDIA VENTRICULAR TRACTO SALIDA VD. MAPPING

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26 TV-TSVI:

27 Aplicación RF, EV tracto salida VI.

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29 TV-TSVD:

30 Ventricular Tachycardia Arising From Right and Left Ventricular Outflow Tract, associated with Arrhythmogenic Ventricular Dysplasia. Pozzer Domingo Luis; Reyes Ignacio, Obregón Ricardo. Instituto de Cardiología de Corrientes Juana F Cabral. Corrientes, Argentina.

31 TVS Fascicular o Verapamil sensitiva

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35 V1 TV FASCICULAR IDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA

36 TV FASCICULAR IDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA

37 TV FASCICULAR IDIOPATICA DEL VI-VERAPAMIL SENSITIVA

38 IMAGEN DE BRD

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40 Sensible adenosina Sensible verapamilo Característ Repetitiva / Sost. Sostenida Imagen ECG BCRI-D c/ eje derecho BCRD+HBAI BCRD+HBPI Orígen TSVD / VI Fascíc. Post izq. Mecanismo Inducción: EP Ejerc. EP + Isop Act. Gatillada Reentrada 25 % % 50 % Fascíc. Ant. Izq, Reentrada 75 % % 90 % Propanolol Interrumpe Adenosina Interrumpe Sin efecto Verapamilo Interrumpe Interrumpe Ablación RF 90 % 95 % Verapamilo Interrumpe Interrumpe Lerman BB y col. Ventricular tachycardia in patients with structurally normal hearts. Zipes DP y Jalife J. Cardiac Electrophysiology. WB Saunders Company. Philadelfia, 2000, p.640

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42 Arritmias ventriculares con cardiopatía Significado clínico

43 Arritmias ventriculares en la ICC epidemiología EV complejas 80-95% Am J Cardiol 1992;69: Holter de 24 hs. > 500 EV/hora 53% Duplas 54% TVNS 31% Am J Cardiol 1984;53: Am J Cardiol 1983;51: Densidad y complejidad TVNS: Clase I-II 15-20% Clase IV 50-70% Func. Vent. ( FEy) Circulation 1992;85 suppl1:50-56 Circulation 1993;87 supplvi:

44 % Pctes > 10 EV/hora % Pctes con TVNS Arritmias ventriculares en la ICC: epidemiología EV >10 h TVNS Vol diastólico Am J Cardiol 1996;77:606

45 TVNS en el Post-IAM PRONOSTICO: TVNS SI (11%) 820 Pctes TVNS NO MUERTE SUBITA 21 % (3 años) 8 % TVNS = 3 veces mayor mortalidad independ. de FE FE menor de 30% = 5 veces mayor mortalidad TVNS + FE baja = 57% de MS y 34% de M. arritmica. Bigger JT. Am J Cardiol 1986;58: ( Multicenter Post-Infarction Program)

46 TVNS en el Post-IAM PRONOSTICO: TVNS + FE 40% (11%) 533 Pctes TVNS NO + FE 40% MUERTE SUBITA 17 % (7 meses) 2 % Mukharji J. Am J Cardiol 1984;54: ( Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size)

47 EV en el Post-IAM Multicenter post-infarction study

48 100% 90% 80% 70% Relación entre Arritmias Ventriculares y M.S. - GESICA M.S. P=0.01 No TVNS TVNS % p a c i e n t e s v i v o s P=NS TVNS Días luego de la randomización Mortalidad por IC No TVNS

49 Arritmias ventriculares en la ICC: significado clínico Otras M. súb. I.C. 2 0 Clase II Clase III Clase IV Merit-HF. Lancet 1999;353:

50 Muerte Súbita en I.C.: Mecanismo Arrítmico Registro de 216 pacientes en espera de trasplante (UCLA) TV/FV: 38% de las MS. Bradicardia severa: 43%. BAV o DEM: 21 %. -Todos los pacientes con TV/FV tenían IAM previo.

51 Arritmia ENF Benignas EV aisladas Pot. Malignas EV ftes. Repetitivas Malignas TVS Sin enf. Enf. leve Disf. Vent. severa

52 EV en el Post-IAM GISSI-2

53 PREVENCION PRIMARIA Arritmias ventriculares Tratamiento DAA

54 Tratamiento: DAA Clase I ( CI ) CAST-I

55 Tratamiento: DAA Clase I ( CI ) BASIS Objective: Evaluate the effectiveness of amiodarone (n = 98) compared to no AA drugs (n = 114) in post-mi patients Inclusion Criteria: Post-MI survivor, and Asymptomatic ventricular arrhythmias Amiodarone Results: Reduced cardiac mortality only in patients with LVEF > 40% (1.5% vs. 8.9%) (p < 0.03) Did not reduce overall mortality Pfisterer M. J Am Coll Cardiol. 1992;69:

56 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( CI ) Factor EMIAT 1 CAMIAT 2 Protocol Amiodarone Amiodarone vs. placebo vs. placebo Patient characteristics Poor LV function Frequent ventricular (LVEF < 40%) ectopic activity (VEA; > 10 VPDs/hr) Recruitment 5-21 days post-mi 6-45 days post-mi Risk reduction of arrhythmic 35% 48.5% death at 24 months (p = 0.05) (p = 0.016) Overall mortality at 24 months No difference No difference 1 Julian DG. Lancet. 1997;349: Cairns JA. Lancet. 1997;349:

57 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( CI )

58 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( CI )

59 Tratamiento: DAA Amiodarona. AMIODARONA

60 Proportion Event-Free Tratamiento: DAA d-sotalol. ( CI ) SWORD Survival Results Z = -2.75, p = Placebo d- sotalol Patients at Risk Time from Randomization (days) Placebo 1,572 1, d-sotalol 1,549 1, Waldo AL. Lancet. 1996;348:7-12.

61 The Diamond Study Group. Clin Cardiol. 1997;20: Tratamiento: DAA Dofetilide. ( CI ) DIAMOND-MI Objective: Evaluate the effectiveness of low dose dofetilide (n = 762) compared to placebo (n = 756) in post-mi patients Inclusion Criteria: Post-MI (1-7 days), and LVEF < 35% Dofetilide Results: No difference in overall mortality between dofetilide and placebo patients at one year (31% vs. 32%)

62 RESUMEN AA Drug Trials Post-MI Patients Conclusions Class IC AA Drugs: Treatment of asymptomatic ventricular arrhythmias with encainide or flecainide is associated with excess mortality Moricizine does not provide survival benefits over placebo therapy Amiodarone: Does not provide overall survival benefits (CAMIAT, EMIAT, SSSD, BASIS) Reduces arrhythmic death (CAMIAT, EMIAT) Reduces cardiac mortality in patients with a well preserved LV function (BASIS, PAT) d-sotalol is associated with excessive mortality (SWORD) Dofetilide does not provide survival benefits over placebo therapy (DIAMOND-MI)

63 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD ) GESICA 516 pts. (21% CF II.) Insuficiencia Cardíaca CF II-IV 2 de los siguientes criterios: Relación C/T Rx Torax > 0.55 FE VI < 0.35 % (cámara Gamma) Diametro fin diástole > 3.2 cm/m2 Doval HC. Lancet. 1994;344:

64 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD )

65 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD )

66 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD )

67 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD ) CHF STAT 674 Pctes. Insuf. Cardíaca CF II, III, o IV. FE < 40 % > 10 EV / hora Cardiopatía de base: Isquémica en el 72% de los casos Circulation 1996;

68 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD ) CHF-STAT

69 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD ) CHF-STAT

70 Tratamiento: DAA Amiodarona. ( MCD ) CHF STAT Notable efecto cosmético de la amiodarona La amiodarona mejoró la función VI Fuerte tendencia a disminución de mortalidad ( p=0.07) y reducción del 46% de eventos (p=0.01) en el grupo de cardiopatía no isquémica.

71 RESUMEN Primary Prevention Trials - AA Drugs Heart Failure Patient Conclusions Amiodarone: Results are mixed. GESICA showed a reduction in overall mortality and sudden death and CHF-STAT did not. Dofetilide: Did not provide survival benefits in the DIAMOND-CHF trial.

72 Tratamiento: B Bloq. Objective: BHAT Evaluate the effectiveness of propranolol (n = 1,916) compared to placebo (n = 1,921) in MI patients Inclusion Criteria: Acute MI, and ECG and enzyme changes Propranolol Results: Reduced overall mortality by 26% (p <.005) Reduced SCD by 28% (p <.05) BHAT Research Group. JAMA. 1982;247(12):

73 Tratamiento: B Bloq. Objective: CAPRICORN Evaluate the effectiveness of Carvedilol (n = 975) compared to placebo (n = 984) in post-mi patients Inclusion Criteria: Acute MI (3-21 days), and LVEF < 40% Carvedilol Results: Reduced overall mortality by 23% (p = 0.92) The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:

74 Tratamiento: B Bloq. Objective: CIBIS-II Evaluate the effectiveness of Bisoprolol (n = 1,327) compared to placebo (n = 1,320) in heart failure patients Inclusion Criteria: NYHA Class III or IV, and LVEF < 35% Bisoprolol Results: Reduced overall mortality by 34% (p <.0001) Reduced SCD by 42% (p = ) The CIBIS-Investigators. Lancet. 1999;353:9-13.

75 Tratamiento: B Bloq. MERIT-HF Objective and Inclusion Criteria: Evaluate the effectiveness of Metoprolol CR/XL (n = 1,900) compared to placebo (n = 2,001) in heart failure patients Inclusion Criteria: NYHA II, III, or IV, and LVEF < 40% Metoprolol Results: Reduced overall mortality by 34% (7.2% vs. 11%) (p = ) Reduced SCD by 41% (4% vs. 6.6%) (p = ) Reduced deaths from worsening heart failure by 49% (p = ) MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;333:

76 Tratamiento: B Bloq. Objective: COPERNICUS Evaluate the effectiveness of Carvedilol (n = 1,156) compared to placebo (n = 1,133) in heart failure patients Inclusion Criteria: CHF, symptomatic at least 2 months, and LVEF < 25% Carvedilol Results: Reduced overall mortality by 35% (p = ) Reduced overall mortality or HF hospitalization by 24% (p < 0.001) Packer M. N Engl J Med. 2001;344:

77 Packer M. N Engl J Med. 1996;334: Tratamiento: B Bloq. Objective: USCHFT Evaluate the effectiveness of Carvedilol (n = 696) compared to placebo (n = 398) in heart failure patients Inclusion Criteria: Symptoms of heart failure > 3 months, and LVEF < 35% Carvedilol Results: Reduced overall mortality by 65% (p < 0.001) Reduced overall mortality and CV hospitalization by 38% (p < 0.001)

78 RESUMEN Beta-Blocker Trials in Post-MI Patients Propanolol: Carvedilol: BHAT CAPRICORN Beta-Blocker Trials in Heart Failure Patients Bisoprolol: CIBIS-II Metoprolol: MERIT-HF Carvedilol: COPERNICUS USCHFT

79 Tratamiento: Inhibidores de la ECA. Cooperative North Scandinavan Enalapril Survaval Study CONSENSUS Los inhibidores ECA, reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia Cardíaca CF III y IV

80 Arritmias ventriculares Clase I: CAST Amiodarona: EMIAT CAMIAT GESICA CHF-STAT NOOO!!!! Neutro BB: Enalapril: BHAT CIBISII MERIT-HF COPERNICUS CONSENSUS SIIIIIII!!!!!

81 TAQUICARDIA VENTRICULAR Arritmias ventriculares en la MCD Taquicardia ventricular por reentrada rama-rama

82 TAQUICARDIA VENTRICULAR