La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas

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1 La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas Guided implant surgery and immediate loading in implant dentistry. Diagnostic and surgical considerations RESUMEN El objetivo del presente trabajo es presentar las consideraciones diagnósticas y quirúrgicas de la carga inmediata mediante la técnica guiada en el tratamiento con implantes orales. La cirugía guiada y la carga inmediata de los implantes para la rehabilitación de los maxilares edéntulos necesita la evaluación integral del paciente que incluye las condiciones sistémicas y orales, así como el diagnóstico por la imagen (ortopantomografía y TAC). Las imágenes interactivas 3D son obtenidas para la planificación del tratamiento. Una férula estereolitográfica es elaborada para realizar una técnica quirúrgica no invasiva o sin colgajo. Después de un fresado preciso los implantes son insertados de acuerdo al protocolo guiado en 3D. La estabilidad primaria de los implantes constituye un paso esencial en la carga inmediata. El número, tamaño y posición de los implantes es seleccionado de acuerdo al diagnostico 3D y a su valoración protésica. Conclusiones. Este trabajo indica que los aspectos diagnósticos y quirúrgicos de la cirugía guiada y la carga inmediata de los implantes son necesarios para conseguir una terapéutica exitosa de los maxilares edéntulos. Palabras clave: Cirugía guiada. Carga inmediata. Imagen 3D. Implantes orales. Implantología oral. ABSTRACT The aim of this paper is to present the diagnosis and surgical considerations of immediate loading of oral implants in the treatment by guided technique. Guided surgery and immediate functional loading of dental implants for rehabilitation of edentulous jaws need a comprehensive assessment that include systemic and oral examination, and imaging diagnosis (orthopantomographs, dental scan). 3D interactive imaging is obtained for planning treatment. Stereolitographic template is fabricated for a flapless noninvasive surgical technique. After an accuraced drilling some implants are inserted with a distribution according a 3D planning treatment surgical guide. Primary stability of implant is an essential step for immediate loading. Number, size and position of implants are selected according 3D imaging diagnosis and prosthetic assessment. Conclusions. This paper indicates that diagnosis and surgical steps of guided surgery and immediate loading of implants are necessary for a successful treatment of edentulous jaws. Key words: Guided implant surgery. Immediate loading. 3D imaging. Dental implants. Implant dentistry. Eugenio Velasco Ortega 1 Ángel García Méndez 2 Juan José Segura Egea 2 Ramón Medel 2 Antonio España 3 1Profesor Titular de Odontología Integrada de Adultos. Facultad de Odontología. Director del Máster de Implantología Oral 2Profesor Asociado de Odontología Integrada de Adultos Facultad de Odontología. Profesor del Máster de Implantología Oral 3Profesor Colaborador Docente de Odontología Integrada de Adultos. Facultad de Odontología Profesor del Máster de Implantología Oral Universidad de Sevilla CORRESPONDENCIA: Eugenio Velasco Ortega Facultad de Odontología Avicena, s/n Sevilla evelasco@us.es Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):

2 INTRODUCCIÓN El tratamiento con prótesis fijas sobre implantes realizado en la misma sesión operatoria mediante protocolos de carga inmediata representa una alternativa con éxito para los pacientes edéntulos porque reduce significativamente el tiempo de tratamiento y mejora notablemente su calidad de vida con un impacto funcional, estético y psicológico muy positivo Sin embargo, estos protocolos clínicos de carga inmediata en el paciente edéntulo exigen una toma de decisiones con un enfoque interdisciplinario donde se integren perfectamente las técnicas diagnósticas, quirúrgicas y prostodóncicas. La sincronización temporal constituye per se un aspecto fundamental por el carácter de inmediatez de este tratamiento implantológico 15,16,18. La carga inmediata de implantes con una prótesis fija ha sido realizada con diferentes protocolos Tarnow, et al. 2 presenta los hallazgos clínicos en 10 pacientes edéntulos (6 mandibulares y 4 maxilares) donde se insertaron 107 implantes de diferentes sistemas. Entre los pacientes edéntulos maxilares, se insertaron 43 implantes (un mínimo de 10 implantes por paciente). De los que 33 fueron cargados inmediatamente con prótesis fija provisional. A los 6 meses se sustituyó la prótesis por una definitiva. Después de un seguimiento de 1-4 años no hubo fracasos (éxito del 100%) 2. Horiuchi, et al. 5 trataron a 17 pacientes edéntulos de los que 5 eran maxilares con un protocolo de carga inmediata que incluía un mínimo de 8 implantes. Un total de 44 implantes fueron cargados con una prótesis provisional fija atornillada. Después de 4-6 meses se realizó la prótesis definitiva. El éxito fue del 96,5% después de un periodo de 8-24 meses 5. Uno de estos protocolos, desarrollado por Maló, et al. 6 consiste en la inserción de 4 implantes (dos verticales y 2 inclinados para evitar el seno maxilar o la salida del nervio mentoniano) y su carga inmediata mediante una prótesis completa de resina en pacientes edéntulos totales. Sus resultados a 1 año refleja un 97,2% de éxito sobre 176 implantes en 44 pacientes. Más recientemente se ha ido incorporando a estos protocolos, la cirugía guiada por ordenador No hay que olvidar que la cirugía de implantes constituye una fase importante en el tratamiento con carga inmediata de los maxilares edéntulos. El diagnóstico radiológico permite valorar las estructuras anatómicas del maxilar (ej. seno maxilar) o de la mandíbula (ej. nervio dentario inferior). La transferencia de los datos obtenidos por medios diagnósticos por imagen como la tomografía computarizada (TC) a programas informáticos (ej. Nobelguide, Simplant, Facilitate, Neoguide ) está mejorando notablemente la planificación de tratamiento con una visión tridimensional que asegura una inserción controlada de los implantes mediante una cirugía guiada o asistida De esta forma, se puede fabricar una férula quirúrgica diseñada con las diversas guías para la inserción de los diferentes implantes en longitud y en diámetro, así como su inclinación espacial según las características del reborde alveolar de los maxilares edéntulos previamente obtenidas por la TC. Esta guía quirúrgica permite, así mismo, la inserción de los implantes de una forma mínimamente invasiva, sin necesidad de realizar colgajo lo que simplifica el tratamiento y beneficia al paciente porque evita molestias dolorosas 19,22,23. La férula también tiene una indicación protésica porque proporciona la posibilidad de realizar la prótesis previamente a la inserción de los implantes ya que puede ser utilizada como cubeta de impresiones y ser vaciada con los análogos de implantes (ver segunda parte de la publicación) 24. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS Desde un punto de vista profesional, el implantólogo debe informar al paciente que va a ser tratado con una rehabilitación con implantes mediante un protocolo de cirugía guiada y carga inmediata, de las diversas fases que constituyen el tratamiento, así como de la posibilidad de la existencia de complicaciones y pérdida de implantes. Todos los pacientes deben autorizar el tratamiento implantológico mediante un consentimiento informado. Los aspectos orales y sistémicos del paciente deben ser considerados por el profesional, porque pueden modificar o contraindicar el protocolo de carga inmediata. La presencia de factores de riesgo orales como lesiones quísticas sin tratar, antecedentes periodontales, presencia de dientes o restos radiculares que deben ser extraídos previamente o en el mismo acto operatorio; así como la existencia 212 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):

3 La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas de factores de riesgo generales como son el consumo de tabaco o el padecimiento de enfermedades crónicas (ej. diabetes, artritis) pueden recomendar al implantólogo la necesidad de realizar un protocolo implantológico convencional o de carga precoz que evite un incremento en la prevalencia de complicaciones o fracasos 7. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN El diagnóstico por imagen es determinante en el tratamiento con implantes dentales mediante carga inmediata en los maxilares edéntulos. El primer estudio radiológico que debe realizarse al paciente es la ortopantomografía (Figura 1). En este sentido, la radiografía panorámica ofrece una visión global de las estructuras maxilares que permite al profesional una primera aproximación diagnóstica al paciente. Cuando es necesario, por las características anatómicas del paciente, se realiza la tomografía computarizada (TC) que proporciona una imagen real en forma y tamaño del maxilar por la valoración tridimensional mediante los sucesivos cortes realizados 25. Sin embargo, el informe de la TC ofrece datos o imágenes que no pueden ser utilizados de forma dinámica por el profesional para la elección de las posibles localizaciones e inclinaciones en la inserción de los implantes. En este sentido, las nuevas técnicas tridimensionales de imagen asistidas por ordenador han revolucionado este aspecto ya que permiten al implantólogo poder estudiar en un modelo maxilar o mandibular virtual las diversas alternativas en la localización de los implantes según las características morfológicas de los maxilares y así establecer el protocolo quirúrgico más favorable de acuerdo al estado individualizado del paciente (Figura 2) 22, Existen diversos sistemas de imagen 3D para el tratamiento con implantes por cirugía guiada como son Facilitate (AstraTech), Nobelguide (Nobelbiocare), Neoguide (Neodent), Simplant (Materialise). Estos sistemas permiten una planificación virtual de la rehabilitación protésica previa a la cirugía, la selección del número y situación espacial de los implantes (Figura 2, Neoguide ). De esta forma, el implantólogo posee un medio diagnóstico basado en datos reales proporcionado por la TC, en el que puede realizar de forma cómoda y gráfica, las diversas opciones de tratamiento valorando sus ventajas e inconvenientes. FÉRULAS ESTEREOLITOGRÁFICAS Una ventaja importante en el campo de la cirugía e implantología oral, es que los sistemas tridimensionales de imagen asistidos por ordenador permiten la realización de modelos estereolitográficos. Es decir, permiten obtener modelos en tres dimensiones de cualquier estructura anatómica maxilar y mandibular donde se puede observar además de las características macroscópicas normales, la existencia de defectos estructurales y/o patológicos 21,29,30. En el campo de la implantología oral ofrece la posibilidad de que el implantólogo posea en sus manos, Figura 1. Ortopantomografía previa al tratamiento Figura 2. Imágenes 3D asistidas por ordenador (Neoguide, Neodent) Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):

4 un modelo real de la estructura anatómica que va a ser tratada. Y como ventaja añadida disponer de una férula quirúrgica estereolitográfica que le va a ayudar a la mejor inserción planificada de los implantes (Figura 3) 21,29,30. Es decir, una vez estudiado el caso clínico de forma individual, y seleccionada la mejor opción terapéutica, se puede ordenar la realización de la férula quirúrgica necesaria. En este sentido, los diversos sistemas coinciden en configurar una férula rígida de resina transparente que debe ser colocada en el maxilar o mandíbula y debe fijarse mediante la inserción ósea con varios pins para evitar su movilidad (Figura 3). Esta férula posee las diferentes perforaciones con sus conductos para la inserción de los implantes de acuerdo a sus características macroscópicas (longitud, diámetro) y angulaciones (Figura 3) 29,30. Un aspecto esencial con respecto a los métodos tridimensionales asistidos por ordenador para cirugía guiada implantológica lo constituye su grado de exactitud o precisión 22, La precisión del método radica en la valoración de la posible diferencia existente entre la imagen tridimensional previa y la posición quirúrgica conseguida de los implantes con respecto a su localización o la angulación 36. Se ha demostrado, utilizando fantomas de mandíbulas, que la realización de los lechos para la inserción de implantes por cirugía guiada asistida por ordenador es más precisa significativamente que la inserción manual 22,35,37. Sin embargo, es necesario un margen de seguridad aproximado de 1 mm para evitar los posibles errores que se pueden acumular desde las imágenes de la TC, la transferencia al sistema informático y los derivados de la realización y colocación de la férula quirúrgica, así como de la realización de los diferentes lechos implantarios 28,36. INSERCIÓN GUIADA DE LOS IMPLANTES De todas formas, actualmente, la técnica de cirugía guiada asistida por ordenador debe considerarse el mejor método de inserción de implantes porque es la menos influenciada por los errores humanos en comparación con la técnica convencional o manual (Figuras 4-9) 36. De hecho, cuando se compara la exactitud o precisión de un experimentado cirujano implantológico en la realización del fresado para los lechos implantarios el error medio puede ser de 6,1 mm (máximo de 7,2 mm), mientras que para los métodos de cirugía guiada por ordenador el error medio es de 0,5 mm (máximo de 1,2 mm) 38. La cirugía guiada constituye una técnica muy predecible y segura de inserción quirúrgica de los implantes ya que proporciona al implantólogo un método preciso de fresado progresivo para conseguir un lecho óseo que favorezca extraordinariamente su estabilidad primaria (Figuras 5 y 6). La fijación definitiva de los implantes es lograda con la aplicación de la fuerza necesaria mediante la llave dinamométrica a Nm (Figuras 7 y 8). Además, la utilidad y exactitud de la cirugía guiada por ordenador es mayor comparada con la técnica convencional o manual en aquellas situaciones clínicas que requieren, por la menor disponibilidad de hueso, técnicas regenerativas o injertos óseo. En este sentido, un estudio alemán realizado sobre 5 pacientes a los que se insertaron 18 implantes en áreas maxilares más complejas, demuestra la utilidad de la cirugía guiada por ordenador porque permite mejorar la longitud o la localización de los implantes cuando se compara con la planificación convencional realizada con una radiografía panorámica. De hecho, en el 77,7% se pudo incrementar la longitud de los implantes 26. DENSIDAD ÓSEA Figura 3. Colocación de la férula quirúrgica estereolitográfica Otra ventaja de la TC es que puede también ayudar a valorar los diferentes grados de densidad ósea y 214 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):

5 La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas Figura 4. Cirugía sin colgajo mediante la utilización de un bisturí circular Figura 7. Inserción definitiva de los implantes de forma mecánica mediante la llave dinamométrica para obtener una buena estabilidad primaria Figura 5. Fresado progresivo del hueso maxilar para la realización de los lechos implantarios a través de la férula quirúrgica Figura 8. Aspecto clínico de los implantes insertados. Se observa los transportadores de los implantes Figura 6. Inserción de los implantes Titamax (Neodent) de forma mecánica mediante el contraángulo Figura 9. Aspecto clínico del maxilar superior con los implantes insertados. Se ha retirado la férula quirúrgica y los transportadores de los implantes esta información ser transmitida a un programa informático, mejorando la planificación de tratamiento La TC puede relacionar la cantidad de unidades Houndsfield (unidad de medida de la densidad de los tejidos estudiados por TC) con la densidad del hueso en la zona anterior (media de 970 u.) y posterior (media de 669 u.) mandibular, así como en la zona anterior (media de 696 u.) o posterior (media de 417 u.) del maxilar superior, indicando las diferentes calidades del hueso 39. Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):

6 Además la correlación entre las diferentes escalas obtenidas por la TC y la densidad del hueso previa a la inserción de los implantes ha sido demostrado mediante estudio histomorfométrico 41. De esta forma el cirujano implantológico no solamente puede elegir la anchura y longitud de los implantes más adecuados para cada caso individual, sino también el diseño macro y microscópico mejor según la estructura más o menos porosa del hueso receptor. En este sentido, la densidad del hueso maxilar o mandibular representa un papel esencial para conseguir la oseointegración y determinar el éxito a largo plazo de los implantes. La carga inmediata cuestiona el tiempo convencional de cicatrización y acelera la reparación ósea en la interfase del implante que es más débil y presenta un mayor riesgo entre las 3-6 semanas después de la carga funcional. Otro aspecto crítico en este protocolo es que la carga inmediata de los implantes debe ejercer sobre el hueso, especialmente en el maxilar superior, unas fuerzas controladas que se sitúen dentro del margen de respuesta fisiológica para mantener un buen nivel óseo reparativo, ya que si la sobrecarga es mayor se destruye el tejido óseo y se forma tejido fibroso 42. ESTABILIDAD Y ÉXITO DE LOS IMPLANTES La estabilidad primaria de los implantes debe ser cuidadosamente conseguida, mediante un fresado a baja velocidad o la utilización de osteotomos, ya que la densidad ósea varia dependiendo del área del maxilar o de la mandíbula. De esta forma se realiza unos lechos implantarios adecuados para la inserción estable de los implantes que es favorecido por su diseño macroscópico proporcionando una mejor fijación o anclaje al maxilar (Figuras 3-8). En este sentido, los nuevos avances tecnológicos ha impulsado el desarrollo de sistemas de implantes que mejoran su eficacia clínica mediante una estructura anatómica con doble rosca para conseguir una buena capacidad autorroscante y estabilidad primaria; así como una superficie rugosa (ej. chorreado de arena y/o grabado con ácidos) para favorecer la oseointegración 42. Además de una buena estabilidad primaria, en los protocolos de carga inmediata, un número mayor de implantes (sobre todo en el maxilar superior edéntulo) puede influir al incrementar la superficie total funcional que recibe las fuerzas oclusales, lo que compensaría una menor densidad ósea y la dirección de las fuerzas vestibulares no favorables 9,42. En relación con lo anterior, una mayor longitud y diámetro de los implantes incrementa la superficie de contacto entre el hueso y los implantes, hecho muy importante en los protocolos de carga inmediata donde la función protésica oclusal ocurre antes del establecimiento de una conexión celular entre el hueso y la superficie del implante 9,42. Otro aspecto importante de la carga inmediata es el éxito o supervivencia de los implantes a largo plazo que estabilice la rehabilitación prostodóncica. Aunque no hay muchos estudios, sin embargo los resultados parecen muy satisfactorios y parecen ser similares a los implantes cargados de forma convencional 2,5,6,8,11. Un estudio italiano realizado con 43 pacientes (media de 9 implantes) y 388 implantes a 5 años refiere un éxito del 98% 8. Un estudio argentino reciente realizado sobre 26 pacientes y 217 implantes con carga inmediata en maxilares edéntulos (6 pacientes con prótesis de resina, 8 pacientes con prótesis de resina reforzadas con metal y 12 con prótesis definitiva) seguidas durante un periodo de 12 a 74 meses refiere un éxito del 100% 11. Algunos estudios han sido realizados con cirugía guiada y carga inmediata en el maxilar superior 19,20. Un estudio belga realizado sobre 30 pacientes tratados con 212 implantes con un seguimiento medio de 2,2 años refiere unas expectativas de éxito muy diferentes dependiendo del consumo de tabaco. 17 pacientes edéntulos no fumadores presentaron un éxito del 98,9% y una pérdida marginal de hueso de 1,2 mm; mientras que entre los 13 pacientes fumadores el éxito fue menor (81,2%) y la pérdida de hueso, mayor (2,6 mm) 20. Un estudio portugués realizado con 18 pacientes edéntulos maxilares con 72 implantes mediante la técnica de all-on-four (4 implantes por paciente) con una prótesis completa atornillada, refiere un éxito del 97,2% a los 12 meses de seguimiento clínico con una pérdida media de 2 mm Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):

7 La cirugía guiada y carga inmediata en implantología oral. Consideraciones diagnósticas y quirúrgicas CIRUGÍA SIN COLGAJO Debido a la planificación diagnóstica tridimensional, en los actuales protocolos de carga inmediata, no es necesario realizar una incisión supracrestal convencional, por lo que se ha ido incorporando cada vez más con más frecuencia, la técnica quirúrgica sin colgajo, que favorece desde el principio un buen sellado de los tejidos blandos periimplantarios Este tipo de técnica mínimamente invasiva simplifica la cirugía, reduce el tiempo de tratamiento y beneficia al paciente que presenta un mejor postoperatorio y la existencia de menos complicaciones (Figuras 4 y 9) 19. De esta forma, los tejidos blandos presentan menos inflamación y hemorragia y permiten junto con la estabilidad primaria de los implantes la realización de forma inmediata de la fase prostodóncica que supone la carga funcional de los implantes y la rehabilitación protésica del paciente en la misma sesión operatoria (Figura 9) 15,16. Además, el éxito del tratamiento con implantes insertados sin colgajo en protocolos de carga inmediata es elevado como demuestra un estudio italiano reciente donde 33 pacientes edéntulos del maxilar superior fueron tratados con 202 implantes. Después de un año de seguimiento, el éxito fue del 91,9% 43. CONCLUSIONES El presente trabajo demuestra la posibilidad de realizar el tratamiento con implantes dentales mediante un protocolo de cirugía guiada y carga inmediata. La imagen tridimensional dinámica ayuda al implantólogo a planificar el número, localización, diámetro y longitud de los implantes. La férula quirúrgica proporciona un método de cirugía guiada que asegura la correcta inserción de los implantes para, en la misma sesión operatoria, realizar su carga funcional con la prótesis correspondiente. BIBLIOGRAFÍA 1. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandible: a preliminary report. Implant Dent 1997;6: Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threated implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1-to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12: Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading: a retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Impl Res 1997;8: Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71: Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Branemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15: Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-Four immediate function concept with Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1): Lekholm U. Immediate/early loading of oral implants in compromised patients. Peridontology ;33: Degidi M, Piatelli A. Immediate functional and nonfunctional loading of dental implants: A 2-to 60-months follow-up of 646 titanium implants. J Periodontol 2003;74: Chiapasco M. Early and immediate restorations and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl): Velasco E, Segura E, Linares D, Medel R, Poyato M. La carga inmediata de implantes transicionales en sobredentaduras mandibulares en adultos mayores. Av Perio Impl Oral 2004;16: Ibañez JC, Tahhan MJ, Zamar JA, Menendez AB, Juaneda AM, Zamar NJ, Monqaut JL. Immediate occlusal loading of double acid-etched surface titanium implants in 41 consecutive full-arch cases in the mandible and maxilla: 6-to 74 months results. J Periodontol 2005;76: Degidi M, Piatelli A, Felice P, Carinci F. Immediate functional loading of edentulous maxilla: a 5-year retrospective study of 388 titanium implants. J Periodontol 2005;76: Velasco E, García A, Segura JJ, Medel R, López J. La carga funcional inmediata con implantes en pacientes edéntulos mandibulares. Técnica de Maló. Av Perio Impl Oral 2006;18: Ormianer Z, Palti A, Shifman A. Survival of immediately loaded dental implants in deficient alveolar bone sites augmented with beta-tricalcium phosphate. Implant Dent 2006;15: Velasco E, Fornés E, García A, Medel R, López J. La carga inmediata con implantes Microdent en el maxilar superior. I. Aspectos quirúrgicos. Av Perio Impl Oral 2007;19 (Supl.):9-16. Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2008;16(4):

8 16. Fornés E, Velasco E, Ortega F, García A, Segura JJ. La carga inmediata con implantes Microdent en el maxilar superior. II. Aspectos prostodóncicos. Av Perio Impl Oral 2007;19(Supl.): Testori T, Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading and tilted implants for the rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: 1 year interim results of a multicenter prospective study. Clin Oral Impl Res 2008;19: Jiménez-López V. Carga o función inmediata en implantología. Aspectos quirúrgicos, protéticos, oclusales y de laboratorio. Barcelona: Quintessence Malo P, Araujo M, Lopez A. The use of computer-guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: preliminary results after a mean follow-up period of thirteen months. J Prosthet Dent 2007;97:S26-S Sanna AM, Molly L, van Steenberghe D. 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