Declaración de Filosofía Educativa Escuela de Odontología de la UCSF

Transcripción

1 Declaración de Filosofía Educativa Escuela de Odontología de la UCSF Nosotros, la facultad, estudiantes y personal de la Escuela de Odontología de la UCSF, estamos comprometidos a fomentar un ambiente de confianza y respeto mutuos. Creemos que esta meta requiere comunicación clara, compasión por otros y entusiasmo por la profesión dental. A este fin, aceptamos responsabilidad personal por nuestras interacciones con pacientes y colegas y nos alentamos mutuamente por medio de orientación constructiva. Esta filosofía de equipo será el fundamento de todos nuestros emprendimientos, incluso durante tiempos difíciles. De esta manera continuaremos logrando la excelencia académica y clínica, crearemos sociedades profesionales de por vida y ofreceremos contribuciones duraderas a la comunidad en general.

2 DECLARACIÓN DE DERECHOS Y OBLIGACIONES DEL PACIENTE DENTAL Los Derechos y Obligaciones del Paciente que aparecen a continuación aplican a cada uno de los pacientes de nuestras clínicas con el entendimiento de que la Universidad de California en San Francisco, de conformidad con las leyes y reglamentos aplicables, no discrimina por motivo de raza, color, nacionalidad, género, discapacidad, orientación sexual o edad. Animamos a los pacientes a estar informados sobre todos los aspectos de su atención dental. Su proveedor de cuidado dental y la facultad de enseñanza son los más indicados para hacerles preguntas sobre el tratamiento y el cuidado que usted recibe en la escuela. Todos los Pacientes de la Escuela de Odontología Tienen el Derecho a: Una atención considerada y respetuosa Saber el nombre del proveedor de atención dental Estar informados de los riesgos y de la naturaleza de los procedimientos, los beneficios esperados y la disponibilidad de métodos opcionales de tratamiento y el riesgo de no recibir tratamiento. Pedir a su proveedor de atención dental que le hable sobre todas las opciones de tratamientos independientemente de la cobertura o el costo. Conocer de antemano el tipo y el costo esperado de tratamiento. Examinar y recibir una explicación de la factura de cobro Estar informados sobre los requerimientos continuos de la atención dental Continuidad razonable de la atención y finalización del tratamiento Esperar que los miembros del equipo odontológico usen controles apropiados para infecciones y esterilización. Privacidad en cuanto al programa de atención dental. Confidencialidad de todas las comunicaciones y registros relativos a la atención. Usted tiene derecho al acceso a la información contenida en su registro del paciente, dentro de los límites de la ley. Hacer que estos derechos del paciente se apliquen a la persona que pueda tener la obligación legal de tomar decisiones en cuanto a la atención dental en nombre del paciente. Un tratamiento que cumpla con los estándares de atención. Ejercer estos derechos y tener un acceso razonable a tratamiento en nuestras clínicas. Como Paciente en las Clínicas Dentales de la UCSF, Usted También Tiene las Siguientes Obligaciones: Informar según su mejor conocimiento datos precisos y completos con respecto a todo asunto relativo a su salud a su proveedor de atención dental y a otros profesionales de la salud que le atiendan. Seguir el plan de tratamiento recomendado por su proveedor dental (el correspondiente consentimiento informado y su autorización para comenzar el tratamiento) Cumplir las citas Aceptar las consecuencias de sus propias decisiones y acciones en caso de que decida rehusarse al tratamiento o no cumplir con las instrucciones dadas por el proveedor de atención dental. Cerciorarse de que sus obligaciones financieras en cuanto a su atención de salud sean cumplidas tan pronto como sea posible. Seguir las reglas y reglamentos de las Clínicas Dentales que afectan la atención y la conducta del paciente. Respetar los derechos y la propiedad de otros pacientes y del personal de las Clínicas Dentales, incluyendo el no usar el teléfono celular en las áreas de recepción y de tratamiento de pacientes. Seguir las políticas de no fumar de la UCSF.

3 UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, SAN FRANCISCO SERVICIOS DENTALES INFORMACION PARA PACIENTES NUEVOS Bienvenidos a las Clínicas Dentales de la Escuela de Odontología de la UCSF! Estamos ubicados en 707 Parnassus Avenue, San Francisco, California Para mayor información y/o citas en nuestra clínica, favor llamar al (415) o visitar nuestro sitio web La atención dental en la consulta Predoctoral es ofrecida por estudiantes de odontología bajo la supervisión directa de dentistas de la facultad. El propósito de su primera visita a nosotros es evaluar el estado general de su dentadura e informarle sobre nuestras observaciones limitadas. Hay una tarifa de $11 por esta evaluación. Además, nuestra evaluación nos permite determinar cuál de nuestras tres consultas clínicas se adaptaría mejor a sus necesidades si usted opta por ser paciente en la Escuela de Odontología. Nuestras tres consultas son: la Clínica Predoctoral, las Clínicas de Postgrado y las Prácticas de Grupo de la Facultad. Si bien toma más tiempo llevar a cabo el tratamiento que en un consultorio privado (la mayoría de las consultas se demoran unas tres horas), las tarifas en la clínica Predoctoral son por lo general menores que lo que cobra un consultorio privado. Los pacientes con condiciones dentales o de salud o tratamientos complejos están fuera del alcance de las Clínicas Predoctorales. Estos pacientes serán remitidos a proveedores más avanzados. Una vez se realice la evaluación inicial, se le asignará a una de nuestras tres consultas dependiendo de una charla con usted sobre cuál consulta se adapta mejor a sus necesidades dentales y de salud. En caso de que pase a ser paciente en la clínica Predoctoral, se le asignará a un co-proveedor de atención primaria y posiblemente a uno secundario estudiantil. Se le dará una cita en cuanto sea posible. Por favor llegue a tiempo o temprano a la cita que se le reserva. Si no puede mantener su cita, por favor llámenos al (415) para que podamos reprogramar su cita. Se cobrará una tarifa de $10 por cada cita incumplida o cuando usted cancele su cita con una notificación por adelantado de menos de 24 horas. La silla dental y el dentista estudiante que se le asignen están reservados hasta veinte minutos después del tiempo de su consulta. Después de eso, la silla se reasignará a otro dentista estudiante y se le cobrará por la cita incumplida. Su primera consulta como paciente registrado en la clínica Predoctoral será para comenzar su examen oral integral (es necesario un juego completo de radiografías), conversar sobre nuestras observaciones y formular un plan para restaurar su salud dental e implementar atención preventiva para reducir o eliminar futuras enfermedades dentales. Le animamos a que nos haga preguntas si necesita información o aclaratorias en cuanto a nuestros reglamentos, procedimientos o modalidades de tratamiento en la clínica. Si tiene placas de radiografías de un dentista anterior, por favor tráigalas si es posible. Si no tiene placas recientes y aceptables, las tomaremos en la escuela. El tratamiento en las Clínicas Predoctorales debe pagarse por completo en el momento del servicio. No podemos hacer consultas futuras para pacientes con un saldo pendiente. Para comodidad de nuestros pacientes, aceptamos las principales tarjetas de crédito y cheques. Si se le remite a una consulta dental del Postgrado o de la Facultad, se le dará un número telefónico para que llame y programe a su conveniencia un examen integral o una cita. La atención dental en las Clínicas de Postgrado es ofrecida por dentistas que están en entrenamiento avanzado en áreas de especialización. Las tarifas son más altas que las de la clínica Predoctoral, pero más bajas que las de un dentista privado. La atención dental en las Consultas de Grupo de la Facultad es proporcionada por la facultad de enseñanza en los entornos de las consultas dentales de grupo y las tarifas son similares a las de la comunidad. GRACIAS POR DARNOS LA OPORTUNIDAD DE ATENDERLE! Y:\nis users\dosseyg\dental Clinic Forms\New Patient Info_Registration Form_Revised.doc 8/31/2009

4 ESCUELA DE ODONTOLOGÍA Formulario de Inscripción del Paciente CONFIDENCIAL Fecha 1. Nombre Apellido Primer Nombre Iniciales del Segundo Nombre 2. Sexo (Encerrar en un círculo) Masculino Femenino Transgénero 3. Fecha de Nacimiento: No. del Seguro Social: 4. Dirección: 5. Ciudad: Estado: Código Postal: Favor colocar un asterisco (*) al lado del mejor número telefónico donde contactarle abajo! 6. Teléfono de Residencia: ( ) Teléfono del Trabajo: ( ) Teléfono Celular: ( ) Otro Teléfono: ( ) 7. Tiene usted Denti-Cal (Bienestar) o un Seguro Privado? (Circunde): Sí No Favor presentar la tarjeta de Denti-Cal/Seguro Privado y una identificación válida de California al personal 8. Incapacidad (Circunde): Sí No Si es afirmativo, favor indicar: Parcial Total Temporal Permanente 9. Favor seleccionar sus antecedentes raciales (Puede elegir más de uno): Afro Americano/Negro/Haitiano Hawaiano Indígena/Nativo Norteamericano - Hindú Nativo Norteamericano/Alaska Indonesio Bangladeshí Japonés Birmano Coreano Caucásico/Blanco/Medio Oriental Laosiano Chino Malayo Centroamericano Mejicano/Latino/Americano Cubano Otro Asiático Fijiano Pakistaní Filipino Tailandés Guameño No desea responder

5 10. A fin de MEJORAR nuestros servicios de salud bucal para ustedes nuestros pacientes favor indicar los idiomas que habla y si necesita personal médico que hable este idioma. Idioma que habla: Marque TODAS las opciones que apliquen. Inglés Mandarín Farsi Tagalog Español Coreano Tagalog Hindi Cantonés Ruso Otro Necesita un intérprete? (Circunde) Sí No 11. Cómo se enteró de la Escuela de Odontología de la UCSF?: Información para Contacto de Emergencia Nombre de un pariente de importancia/cercano Relación Teléfono: ( ) Teléfono celular: Tel. de trabajo: En caso de que no podamos contactar a esta persona, escriba el nombre de otra persona: Nombre: No. telefónico: Relación: Parte responsable financieramente (Si es el mismo paciente, proceda a Información del Seguro) Nombre: Relación con el paciente: Apellido Primer Nombre Iniciales del Segundo Número del Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Número de teléfono: ( ) Teléfono del trabajo: ( ) Celular: ( ) de contacto: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Información del Seguro Dental Nombre del Seguro: Número del Grupo: Número de Póliza: Fecha de Vigencia: Dirección de Correo: Número Telefónico: ( ) Tiene otra cobertura DENTAL? (Circunde) Sí No Si es afirmativo, favor llenar la información de abajo para la segunda cobertura. Titular de la Póliza: Fecha de Nacimiento: Apellido Primer Nombre Inicial del Segundo Número del Seguro Social: Sexo: Masculino Femenino Transgénero Número telefónico: Relación con el paciente: Nombre del Seguro: Número del Grupo: Número de Póliza: Fecha de Vigencia: Dirección de Correo:

6 ESCUELA DE ODONTOLOGÍA DE LA UCSF Historia médica CONFIDENCIAL Consentimientos / Consideraciones culturales 1. Firmó usted sus propios consentimientos para los servicios de salud? Sí No a. Si usted está llenando este formulario por el paciente, por favor, escriba su nombre y diga cuál es su relación con el paciente. (Especifique) 2. Qué idiomas habla usted? 3. Tiene usted alguna creencia de salud personal o cultural que sea importante que nosotros conozcamos? Sí No a. Si respondió Sí, por favor, especifique: 4. En caso de una emergencia, a quién debemos contactar? (Nombre) a. Cuál es el número telefónico de él/ella? (Especifique) b. Cuál es su relación con el paciente? Esposo(a) Tutor legal Hijo Hija Otro (especifique) Historia médica 5. Ha habido algún cambio en su salud general durante el último año o desde su última visita? Sí No a. Si respondió Sí, por favor, especifique: 6. Cuándo fue su último examen médico completo? Especifique el año No recuerdo 7. Ha tenido alguna enfermedad, condición o accidente que necesitara cirugía u hospitalización durante los últimos 2 años? Sí No 8. Tiene usted alguna cirugía u hospitalización planeada? Si responde Sí, especifique Sí No 9. Tiene usted actualmente un médico o doctor de cuidados primarios? Sí No a. Nombre, lugar y número telefónico 10. Tiene usted algún problema médico que requiera cuidados y monitoreo constantes? Sí No a. Si respondió Sí ; por favor, especifique Enfermedades: Ha tenido usted las siguientes enfermedades? 11. Enfermedad de la sangre, problemas de la sangre o trastornos del sangrado? Sí No Anemia Mieloma múltiple Trastorno del sangrado (especificar) Enfermedad de células falciformes Trombosis venosa profunda Enfermedad de von Willebrand Leucemia (especificar tipo) Otro (especificar) Linfoma (especificar tipo) 12. Cáncer o algún tumor? Sí No Benigno o maligno (especificar) Ubicación del tumor (especificar) Fecha del diagnóstico Tipo de tratamiento (especificar) Cirugía Sí No Radiación Sí No Quimioterapia Sí No Otro (especificar) 13. Trastornos alimentarios? Sí No Anorexia Bulimia Otro (especificar) 14. Trastornos emocionales? Sí No ADD/ADHD Trastorno de estrés postraumático Ansiedad Esquizofrenia Bipolar/Maniaco-depresivo Otro (especificar) Depresión

7 15. Enfermedad endocrina? Sí No Trastorno de las glándulas adrenales (especificar) Problemas de la tiroides Diabetes Hipotiroidismo Tipo 1 Hipertiroidismo Tipo 2 Otro (especificar) Gestacional Nivel de azúcar en la sangre (especificar) Nivel A1c (especificar) 16. Enfermedad gastrointestinal? Sí No Reflujo ácido (GERD) Úlceras Otro (especificar) 17. Enfermedad cardiaca? Sí No Angina (dolor en el pecho) Presión sanguínea alta (hipertensión) Arritmia (latido irregular del corazón) Desfibrilador implantado Válvulas cardíacas artificiales Presión sanguínea baja Defecto cardiaco congénito Válvula mitral con prolapso Enfermedad cardiaca coronaria Marcapasos Endocarditis Enfermedad cardiaca reumática Ataque cardiaco: Fecha(s) Otro (especificar) Falla cardiaca 18. Enfermedad infecciosa? Sí No Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) Inmunosupresión VIH Herpes oral Cuál es su conteo de (células T) CD4? (Especificar) Mononucleosis Cuál es su carga viral? (Especificar) Sífilis Papilomavirus humano (PVH) Otro (especificar) 19. Enfermedad o problemas en los riñones? Sí No Falla/insuficiencia renal Otro (especificar) 20. Enfermedad del hígado como cirrosis o hepatitis? Sí No Cirrosis Hepatitis (encierre una opción) A B C D Otra hepatitis (especificar) Otro (especificar) 21. Problemas en los pulmones, al respirar o en los senos nasales; enfermedades o problemas respiratorios? Sí No Asma Apnea del sueño Bronquitis Sinusitis Enfisema Tuberculosis Neumonía Otro (especificar) Sarcoidosis 22. Enfermedades o problemas en los músculos, huesos o tejido conectivo? Sí No Artritis (especificar tipo) Osteoporosis Fibromialgia Escleroderma Lupus Síndrome de Sjøgren Osteonecrosis Otro (especificar) 23. Enfermedades o condiciones neurológicas (nerviosas)? Sí No Demencia / Enfermedad de Alzheimer Ataques / Epilepsia Esclerosis múltiple Grand mal Dolor de los nervios (especificar) Petit mal Enfermedad de Parkinson Otro (especificar) Accidente cerebro-vascular Ataque isquémico transitorio (AIT) Otro (especificar)

8 24. Trasplante de órgano? Sí No Fecha: Qué órganos? Otro (especificar) 25. Coyunturas, rodillas o caderas prostéticas (artificiales)? Sí No Rodillas Caderas Otro (especificar) PARA LAS MUJERES 26. Está tratando de quedar embarazada? Sí No 27. Está usted actualmente embarazada? Sí No Si respondió Sí, cuántas semanas lleva embarazada? Fecha de parto esperada: 28. Está haciendo ayunos actualmente? Sí No MEDICAMENTOS 29. Está usted tomando algún medicamento? Sí No Por favor, indique todos los medicamentos prescritos incluyendo la dosis y la frecuencia Haga una lista de todas las vitaminas, complementos y remedios de plantas que toma sin receta médica ALERGIAS 30. Es usted alérgico o ha tenido una mala reacción a alguno de los siguientes elementos? Sí No Antibióticos (especificar el antibiótico y la reacción) Anestésicos locales (especificar el anestésico y la reacción) Látex (goma) (describir la reacción) Metales (especificar el metal y la reacción) Medicamentos para el dolor (especificar el medicamento y la reacción) Otros medicamentos (especificar el medicamento y la reacción) HISTORIA SOCIAL 31. Consume usted o ha consumido tabaco (cigarrillo, rapé, bidis, tabaco masticado)? Sí No Consumos anteriores (Marque todos los que apliquen) Bidis Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? Masticar tabaco Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? Fumar cigarrillo Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? Rapé Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? Consumo actual (Marque todos los que apliquen) Bidis Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? Masticar tabaco Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? Fumar cigarrillo Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? Rapé Especificar cantidad por día Cuántos años? Cuándo lo dejó? 32. Está usted interesado en dejar de consumir tabaco? Sí No 33. Toma usted bebidas alcohólicas? Sí No Cuántos tragos se toma usted normalmente en un día? Cuántos tragos se toma usted normalmente en una semana? Ha recibido usted tratamiento para la condición de dependencia del alcohol? Sí No

9 34. Está usted interesado en dejar de abusar del alcohol? Sí No 35. Usa usted drogas por prescripción, drogas callejeras u otras sustancias para propósitos recreativos? Sí No Cocaína (especificar frecuencia) Heroína (especificar frecuencia) Éxtasis (especificar frecuencia) Oxicontina (especificar frecuencia) Marihuana (especificar frecuencia) Otro (especificar frecuencia) Metanfetaminas (especificar frecuencia)

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