Información del Paciente

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1 Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección de Mejor hora para llamar: AM PM Teléfono: - - Casa Trabajo ext: Otros Ciudad: Estado: Código Postal: Nombre del empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Trabajo Cónyuge de Información Responsable Nombre del esposo (a): Persona responsable del pago: Estado Familiar: Casado Soltera Nino Otros Fecha del nacimiento: SS# - -

2 Licencia de conducir #: Dirección de Mejor hora para llamar: AM PM Teléfono: - - Casa Trabajo ext: Otros Ciudad: Estado: Código Postal: En caso de una emergencia, indique el nombre, el número y la dirección de su pariente más cercano que no viva con usted. Nombre el numero Información de Referencia A quien podemos agradecer por referirlo a nuestra practica? Historia Médica y Dental Por favor tome un momento para dejarnos saber su historia médica y dental para que podamos servirle con mayor eficacia y de una manera que cuida de su salud en general y el bienestar. Por favor marque cualquiera de las siguientes preguntas sí o no. Está usted actualmente bajo el cuidado de un medico debido a una condición especifica? si no Ha sido hospitalizado en los últimos 5 años debido a una cirugía o una enfermedad? si no Utiliza el tabaco? si no

3 Si alguna de las preguntas anteriores se marcan si por favor explique: Anote todos los medicamentos recetados y sin receta que está tomando actualmente: Es alérgico a algún medicamentos? Por favor escriba Nombre, dirección y número de teléfono de su médico de atención primaria: Nombre: Telefono: - -. Cuál es la fecha de su último examen dental? Día/mesa/ano: Tiene alguna otra condición, enfermedades, etc, no mencionados anteriormente que debemos tener en cuenta? Cuál es el motivo de su visita al dentista hoy? Te han dicho alguna vez que tiene que tomar antibióticos antes de un tratamiento dental? Si (explicar) No Alguna vez ha tenido una reacción a la anestesia local? Si (explicar) No

4 Solo para mujeres : Está embarazada? Si No Nombre, dirección y número de teléfono del dentista anterior: Nombre: Telefono: - -. Por favor marque cualquiera de las siguientes para indicar Si en respuesta a la pregunta: Sus encías sangran al cepillarse o usar el hilo dental? si no Usted tiene sensibilidad en los dientes a las temperaturas frías o calientes? si no Alguno de sus dientes en la actualidad le causa dolor? si no Usted muele sus dientes (consciente o durante el sueño)? si no Tienen dientes que estén flojos o sueltos? si no Tiene actualmente algún implante dental, prótesis dentales, o parciales? si no Ha tenido complicaciones después del tratamiento dental? si no Si alguna de las preguntas anteriores se marcaron si, por favor explique: Si pudieras cambiar algo de tu boca, Que sería?

5 Autorización Por el certifico que he leído y entiendo la información anterior y que es precisa y fiel a lo mejor de mi conocimiento. Reconozco que el suministro de información incorrecta y / o inexacta tiene el potencial de ser peligroso para mi salud. Autorizo el diagnostico de mi salud dental por medio de radiografías, modelos de estudio, fotografías, u otros medios de diagnóstico que considere convenientes. Autorizo al dentista divulgar cualquier información, incluyendo el diagnóstico y registros de tratamiento o examen para mí y para mi dependiente(s) a la compañía de seguros para presentar el pago directamente al dentista o clínica dental para aplicarse directamente a cualquier saldo pendiente en mi cuenta. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo pendiente por servicios prestados que no están totalmente cubiertos por el seguro, yo seré responsable por el saldo restante. Doy mi consentimiento y estoy de acuerdo en ser financieramente responsable del pago de todos los servicios prestados en mi nombre o en nombre de mis dependientes (si los hay). Al mejor de mi conocimiento, toda la información anterior es verdadera y correcta. Si alguna vez tengo un cambio en mi salud, voy a informar a la oficina en mi próxima cita dental sin falta. Su privacidad es muy importante para nosotros, es por eso que seguimos los mandatos de la HIPAA exactamente. Una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad se puede encontrar en la sala de recepción y una copia está disponible para usted por su requerimiento. Por el presente otorgo mi consentimiento a utilizar mi nombre, testimonial, o foto y semejanza, ya sea en video, radio, o de impresión. Este uso puede incluir mi voz, características o comentarios con o sin mi nombre para uso editorial, publicidad u

6 otros fines promocionales. El Orsatti Dental Group puede usar esta forma como estime conveniente. Su Firma: Fecha:

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