Tratamiento periodontal de mantenimiento

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1 Copyright Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) ISSN Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 11, 2005, Copyright Blackwell Munksgaard PERIODONTOLOGY 2000 ISSN Tratamiento periodontal de mantenimiento STEFAN RENVERT Y G. RUTGER PERSSON La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa causada por la microflora oportunista. La infección desencadena la respuesta inflamatoria del hospedador, que produce la destrucción de los tejidos de soporte del diente. Ni la infección, ni la respuesta inflamatoria del hospedador están completamente aclaradas. Los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia de periodontitis es común entre la población adulta (16, 33, 76). La periodontitis crónica no tratada ha sido descrita como una enfermedad de progresión lenta que afecta dientes y sitios individualmente, mostrando evidencia de períodos de estabilidad y de progresión (32, 55). Por ello, en los sitios no tratados, las mediciones clínicas de los parámetros tales como higiene bucal, gingivitis, profundidad de sondaje y niveles clínicos de inserción, son malos factores predictivos de la actividad de la enfermedad a lo largo de un período de 18 meses (87). De hecho, Ready y cols. (87) demostraron que la mayoría de los sitios no tratados (aproximadamente un 75 %) no experimentan progresión de la enfermedad, ni mejoría, en ausencia de tratamiento. Esto sugiere que la evaluación de la eficacia de la «terapia periodontal de mantenimiento» (supportive periodontal therapy) se ha de prolongar durante un largo período de tiempo. Varias investigaciones recientes han demostrado la significación de los factores específicos del hospedador que pueden contribuir a la exacerbación de la infección. Desde el punto de vista global del paciente, es evidente que condiciones tales como la predisposición genética, el tabaco y los factores del comportamiento afectan significativamente la capacidad del hospedador para controlar la enfermedad. La exposición previa a la periodontitis y su tratamiento, las enfermedades sistémicas y las medicaciones son otros factores que pueden influir significativamente en la respuesta del individuo al tratamiento. El tratamiento estándar de los casos de periodontitis crónica sin tratamiento previo incluye instrucciones de higiene bucal y desbridamiento no quirúrgico, a veces complementado con procedimientos quirúrgicos. Uno de los objetivos del tratamiento ha sido reducir la profundidad de sondaje. En este trabajo, esta fase del tratamiento será llamada «tratamiento periodontal inicial» (TPI) (Initial Cause Related Therapy, ICRT). Durante la última década, se han utilizado agentes antimicrobianos como complemento del TPI. Se han hecho esfuerzos considerables para desarrollar tratamientos antimicrobianos y procedimientos regenerativos. Actualmente, no hay un tratamiento periodontal definitivo capaz de curar la enfermedad. Además, debido a la naturaleza crónica de la periodontitis y a la incapacidad de los parámetros clínicos existentes para predecir la progresión de la enfermedad, es necesario realizar un control y un tratamiento continuados para evitar la recurrencia de la periodontitis. Los principios del mantenimiento periodontal están bien establecidos y son considerados el tratamiento estándar. También es una práctica común evaluar el resultados del TPI a los 3 meses, pues parece que se obtiene poca mejoría después de ese período de tiempo (10). Los principios generales de la fase postratamiento de la terapia periodontal también han sido establecidos. Sin embargo, se utilizan en la bibliografía diferentes términos para describirlo, como mantenimiento periodontal, cuidados periodontales de mantenimiento y terapia periodontal de mantenimiento, que a su vez representan, de algún modo, entidades distintas. Le expresión «terapia periodontal de mantenimiento» (TPM) es un término más amplio y se dirige a los pacientes previamente tratados por enfermedad periodontal (7). En un informe de la American Academy of Periodontology (25), la terapia periodontal de mantenimiento, antes conocida como mantenimiento periodontal, comprende: puesta al día de la historia médica y dental, exploración de los tejidos blandos extraorales e intraorales, examen de los dientes, revisión radiográfica, evaluación de la higiene bucal del paciente, evaluación periodontal y de los factores de riesgo, eliminación de placa y cálculo supragingivales y subgingivales y nuevo tratamiento de la enfermedad, cuando esté indicado. Los objetivos terapéuticos de la TPM son: Prevenir o minimizar la recurrencia y la progresión de la enfermedad periodontal en pacientes que han 179

2 Renvert y Persson sido previamente tratados por gingivitis, periodontitis y periimplantitis. Prevenir o reducir la incidencia de pérdida de dientes, controlando la dentición y las prótesis. Aumentar la probabilidad de localizar y tratar a tiempo otras enfermedades y situaciones que se puedan presentar en la cavidad oral. Una vez que se ha completado con éxito el TPI, es crucial que el clínico considere los factores de riesgo de recurrencia de la periodontitis y prescriba el tratamiento adecuado (y los intervalos correspondientes), para alcanzar los objetivos de la TPM mencionados antes. Los objetivos de esta revisión son evaluar la eficacia de la TPM y el papel de los factores de riesgo, a fin de suministrar pautas útiles en la práctica clínica y sugerencias de investigación futura. Estrategia de revisión de la bibliografía La búsqueda se hizo por MEDLINE y se limitó a trabajos publicados en inglés desde Los términos de búsqueda fueron «periodontal maintenance», «supportive periodontal care», «supportive periodontal therapy», «compliance and periodontal», «periodontal recall», «supportive and periodontal and therapy», «oral higiene and periodontitis and prevention», «antimicrobials or antibiotics and periodontal maintenance, «peri-implantitis and maintenance», «periodontal maintenance and complication», «periodontal maintenance and caries/decay»,«supportive periodontal therapy and caries/decay», «supportive periodontal therapy and complication», «periodontal maintenance and root sensitivity», «periodontal maintenance and endodontic» y «supportive periodontal therapy and endodontic». La estrategia de búsqueda se diseñó para encontrar, en una primera instancia, un gran número de trabajos, más que para ser muy precisos. Se excluyeron explícitamente los casos clínicos y las cartas al director, mientras que se incluyeron los estudios retrospectivos y prospectivos. Se encontraron trabajos. Además, se hizo una búsqueda manual en las siguientes publicaciones: Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology y Clinical Oral Implants Research. Criterios para seleccionar estudios para esta revisión Para evaluar la eficacia global de la TPM, sólo se incluyeron estudios con una duración mínima de 36 meses. En áreas específicas, como la importancia complementaria de los tratamientos antimicrobianos en la TPM y la prevención de la periimplantitis, se incluyeron también estudios de menor duración. Eficacia de la terapia periodontal de mantenimiento Esta revisión ha recogido que los resultados obtenidos con el TPI no se pueden mantener con la TPM estándar (con intervalos de 3-6 meses) a los 3 años. Se ha observado que, con el tiempo, se produce una ligera pérdida de inserción y un aumento de profundidad de sondaje, así como pérdida de dientes (tabla 1). Es difícil sacar conclusiones definitivas de la eficacia de los programas estandarizados de TPM, debido a diferencias en el diseño de los estudios, descripción inadecuada de las características de los pacientes, pequeñas poblaciones de estudio, pérdida elevada de pacientes en los estudios y falta de consideración del factor «intención de tratar». El desbridamiento subgingival sistemático de bolsas sangrantes poco profundas en las sesiones de la TPM produce una pérdida de inserción (6, 23). Los estudios difieren con respecto a los procedimientos de la TPM y pueden o no incluir el desbridamiento subgingival de los sitios con sangrado al sondaje. En una revisión sistemática reciente basada en el individuo (37), no se pudo llegar a recomendaciones clínicas firmes respecto a la elección entre desbridamiento suprapragingival o subgingival. obstante, los datos expuestos en esa revisión implican que los programas de TPM deben ser individualizados según el perfil de riesgo del paciente. Muchos estudios han identificado, como requisito para conseguir un buen resultado en el tratamiento periodontal, el logro de una higiene bucal buena o excelente (tabla 1). La limpieza supragingival profesional de los dientes, repetida frecuentemente, en combinación con el control individual de placa, tiene un efecto significativo sobre la microbiota subgingival en las bolsas entre moderadas y profundas (38). Se ha demostrado que se consigue un cambio efectivo en la cantidad y la composición de la microbiota subgingival (27) mediante instrucciones para una meticulosa higiene bucal, raspado supragingival y seguimiento profesional durante 2 años. Efectos a largo plazo de la terapia periodontal de mantenimiento en la mortalidad dentaria Varios estudios retrospectivos han evaluado la eficacia del TPI seguido de TPM. En general, la TPM parece eficaz en la prevención de la recurrencia de la periodontitis. Sin embargo, se ha observado que suele producirse una recidiva de la enfermedad en un pequeño grupo de pacientes, con frecuencia identificados como pacientes de alto riesgo, o pacientes «en declive» (downhill). Uno de los objetivos pri- 180

3 Tratamiento periodontal de mantenimiento Tabla 1. Resumen de los estudios recientes de larga duración sobre terapia periodontal de mantenimiento (TPM) Autores N. o de pacientes Situación periodontal Contenido del TPI Duración del estudio Intervalo de TPM Contenido TP Claffey y Egelberg (23) 16 Periodontitis avanzada TPI no quirúrgico 42 meses TPM cada 3 meses IHB Desbridamiento en sitios específicos Kaldahl y cols. (46) 51 Periodontitis de moderada a avanzada IHB + diseño media boca con 4 modalidades de TPI: RC, RAR, CW, CO 84 meses. Datos de RC sólo hasta los 24 meses TPM cada 3 meses IHB y raspado subgingival excepto en áreas que recibieron RC Axtelius y cols. (3) 22 Periodontitis crónica Media de 67 meses TPM cada 3 meses IHB no quirúrgico y/o quirúrgico TPI en caso necesario Boström y cols. (15) 57 Periodontitis avanzada 60 meses. IHB TPI incluyendo tratamiento quirúrgico y no quirúrgico TPM cada 12 meses Buchmann y cols. (17) 13 Periodontitis grave. A. actinomycetemcomitans positiva IHB + tratamiento no quirúrgico con cirugía si era necesario durante TPI Amoxicilina sistémica y metronidazol durante 7 días 36 meses IHB Limpieza supragingival y desbridamiento en sitios específicos TPM cada 3-6 meses Kocher y cols. (48) De 572 pacientes, 155 cumplidores, 27 seleccionados al azar entre Periodontitis de moderada a avanzada TPI incluyendo tratamiento quirúrgico y no quirúrgico Media de 75 meses consta intervalo de TPM constan los procedimientos de la TPM Observaciones significativas La presencia de múltiples sondajes residuales 6 mm es un factor de riesgo significativo de futura progresión de la enfermedad Ligero aumento de las profundidades de sondaje Los niveles de inserción se mantuvieron igual tras RAR, CW y CO Aumento de los niveles de placa con el tiempo Porcentajes medios de sitios con sondaje 6 mm: 8,7 % al inicio y 9,0 % al final, y 1,5 dientes perdidos por individuo durante la TPM La reducción de la profundidad de sondaje y la ganancia de hueso se mantuvieron los 5 años Buen control de placa (33 %) Durante el período del estudio A. actinomycetemcomitans persistió en 6 individuos Buen control de placa (0,6) Ligero aumento de profundidad de sondaje y de pérdida de inserción Durante el TPI se extrajo el 4 % de los dientes, y durante la TPM, otro 4 % Ganancia media de inserción anual: 0,02 mm (DE ± 0,04) consta información sobre HB 181

4 Renvert y Persson Tabla 1. (Continuación) Autores Lang y cols. (52) De Sanctus y Zucchelli (97) Tonetti y cols. (106) Becker y cols. (10) Cattabriga y cols. (20) König y cols. (49) N.ª de pacientes Situación periodontal Contenido del TPI Gingivitis y periodontitis de leve a grave IHB y tratamiento no quirúrgico y quirúrgico si era necesario durante el TPI Periodontitis crónica del adulto Defectos angulares tratados con RTG Gingivitis y periodontitis de leve a grave IHB y tratamiento no quirúrgico y quirúrgico si era necesario durante el TPI Periodontitis de moderada a avanzada Tratamiento no quirúrgico o quirúrgico durante TPI Periodontitis de moderada a avanzada Periodontitis de moderada a avanzada IHB y tratamiento no quirúrgico y quirúrgico si era necesario durante el TPI Duración del estudio Intervalo de TPM 48 meses Intervalo variable de TPM según necesidades de tratamiento 48 meses Controles mensuales el primer año, y luego cada 3 meses Media de 67 meses. consta intervalo de TPM 60 meses TPM cada 3 meses 120 meses TPM cada 3-4 meses Pacientes cumplidores 120 meses TPM cada 6 meses Contenido TP IHB y desbridamiento supragingival más desbridamiento subgingival en sitios sangrantes IHB y pulido supragingival más desbridamiento subgingival en sitios sangrantes IHB y desbridamiento supragingival más desbridamiento subgingival en sitios sangrantes se especifica IHB más tratamiento no quirúrgico y quirúrgico IHB, desbridamiento en sitios específicos Observaciones significativas Sin cambios en el número de sitios con sondaje 5 mm durante la TPM consta el control de HB Pérdida significativa de inserción y aumento de sondaje tras el primer año Control de placa excelente 4,2 % de los dientes se extrajeron durante TPM; el 64 % de las extracciones tuvo causas periodontales Ligera pérdida de inserción y aumento de sondaje en comparación con el final del TPI Control de placa excelente 3,3 % de los dientes extraídos durante el período de observación Ligero aumento de sondaje a los 48 meses (0,3 mm) 3 % de dientes perdidos 66 % de pacientes con mediciones de placa < 30 % al final del estudio 182

5 Terapia periodontal de mantenimiento Matthews y cols. (59) 335 Periodontitis crónica IHB y tratamiento no quirúrgico y quirúrgico si era necesario durante el TPI Variable, 120 meses o más Desconocido 520 dientes perdidos en 69 paciente, 61 % por causas periodontales. Cinco pacientes perdieron > 10 dientes Rosling y cols. (95)* 170 adultos de alto riesgo 232 adultos de riesgo «normal» Periodontitis de moderada a avanzada Los pacientes de alto riesgo recibieron TPI no quirúrgico Los pacientes de riesgo normal recibieron TPI si los clínicos lo consideraban necesario 144 meses Pacientes alto riesgo: TPM cada 3-4 meses Pacientes riesgo normal TPM cada 6-12 meses si se cree necesario IHB, desbridamiento en sitios específicos Grupo de alto riesgo: extracción de dientes con abscesos y/o movilidad avanzada Pacientes de riesgo normal: tratamiento no quirúrgico o quirúrgico según necesidades Grupo de alto riesgo: pérdida adicional de 0,8 mm de inserción (25 % de sitios no molares y 35 % de sitios molares) durante TPM Grupo de riesgo normal: pérdida adicional de 0,5 mm de inserción (14 % de sitios no molares y 18 % de sitios molares) durante TPM Pérdida media de 1,9 dientes en grupo de alto riesgo y 0,3 en grupo de riesgo normal Sin información sobre HB Serino y cols. (99)** 64 Periodontitis avanzada. Tratamiento no quirúrgico o quirúrgico durante TPI 156 meses TPM cada 3-4 meses IHB, desbridamiento en sitios específicos Aumento de sondaje entre los años 1. y 13. (0,6 mm) Excelente control de placa (< 15 %) CO: cirugía ósea; CW: colgajo de Widman; DE: desviación estándar; HB: higiene bucal; IHB: instrucciones de higiene bucal; RAR: raspado y alisado radicular; RC: raspado coronal; RTG: regeneración tisular guiada; TPI: tratamiento periodontal inicial; TPM: terapia periodontal de mantenimiento. * 20 % de los pacientes de alto riesgo y 3 % de los de riesgo normal fueron excluidos del estudio por presentar > 4 dientes con más de 2 mm de pérdida adicional de inserción periodontal en los controles entre los años 1. y 3.. Además, el 16 % de los pacientes de alto riesgo abandonaron el estudio por otras razones. ** 12 pacientes (18 %) que presentaban progresión de la enfermedad en múltiples sitios se excluyeron del estudio entre los años 1. y 3. de TPM. 183

6 Renvert y Persson marios de la terapia es mantener una dentición en buena función y con estética aceptable. La pérdida de dientes puede considerarse, por lo tanto, como un fallo indiscutible del tratamiento (25). El hecho de que el TPI incluya tratamiento quirúrgico no parece tener ningún impacto sobre la pérdida futura de dientes en los pacientes «en declive» (64). En ausencia de TPM aumenta el riesgo de pérdida de dientes (9). Se ha demostrado que en pacientes con dientes gravemente afectados por la enfermedad periodontal, el control de las concentraciones microbianas y el uso de antibióticos sistémicos como complemento de la TPM no quirúrgica pueden reducir la necesidad de extracciones dentarias (57). Esto demuestra que una TPM cuidadosamente diseñada tiene fundamental importancia en el éxito del tratamiento periodontal. Frecuencia de la terapia periodontal de mantenimiento El fundamento de los intervalos de 3 meses en la TPM probablemente se basa en los estudios publicados que utilizaron esta pauta como parte del diseño del estudio, más que en los resultados de estudios que comparen la eficacia y seguridad de los diferentes intervalos de tiempo en la TPM (5, 10, 18, 23, 41, 45, 46, 57, 82, 83, 85, 95, 99). Otra explicación de los intervalos cortos entre sesiones es el conocimiento de que el mantenimiento frecuente es necesario para eliminar o reducir las proporciones de agentes patógenos subgingivales asociados a la periodontitis. La recolonización de las bolsas periodontales tratadas por parte de agentes patógenos ocurre rápidamente si la higiene bucal no se mantiene bien (58, 98, 112). Por lo tanto, se han sugerido intervalos de mantenimiento de 3-4 meses (84, 116, 117). Sin embargo, varios estudios han demostrado que intervalos más largos entre sesiones de mantenimiento pueden también reducir de forma eficaz la progresión de la enfermedad (2, 42, 56, 90, 114). Axelsson y cols, (2), en un estudio de seguimiento de 15 años sobre 375 individuos adultos, demostraron una baja incidencia de caries y casi nada de pérdida de soporte periodontal, a pesar de que las sesiones de mantenimiento se habían hecho sólo una o dos veces por año, durante los 9 años anteriores. Lindhe y cols. (56), utilizando un programa de mantenimiento restringido a instrucción en higiene bucal y limpieza supragingival cada 4-6 meses, encontraron que los pacientes que repetidamente mostraban una alta proporción de superficies libres de placa presentaban poca pérdida adicional de inserción. Es decir, puede decirse que las sesiones de control frecuentes no parecen ser tan importantes en pacientes con una higiene bucal rigurosa como en aquellos con una higiene bucal inadecuada. Hay pocos estudios que comparen el impacto de los diferentes intervalos de mantenimiento. Rosen y cols. (94) estudiaron el efecto de intervalos de TPM de 3, 6, 12 y 18 meses. Con la excepción de una tendencia a algunas recidivas en sitios 6 mm y pérdida de inserción en sitios de molares con invasión de la furca en el grupo de control cada 18 meses, no se hallaron diferencias entre los grupos. Los resultados de este estudio sugieren que los intervalos entre sesiones pueden extenderse hasta al menos 1 año en personas con antecedentes de susceptibilidad limitada a la periodontitis. Cumplimiento del paciente de las sesiones de mantenimiento periodontal Se acepta que el mantenimiento regular es esencial para el éxito de los tratamientos periodontales a largo plazo. Parece que pocos estudios han evaluado el grado de cumplimiento del paciente, considerando tanto niveles aceptables de higiene bucal como asistencia regular a las sesiones de mantenimiento programadas. Los estudios que han valorado el cumplimiento de las sesiones durante al menos 3 años sugieren que el cumplimiento oscila entre el 26 y el 77 % (28, 49, 59, 65, 71-75) (tabla 2). Los estudios de Demetriou y cols. (28) y Demirel y cols. (29) sugieren que las mujeres son más cumplidoras que los varones. Dos estudios mostraron que los pacientes de mayor edad son más cumplidores que los jóvenes (72, 75), mientras que el estudio de Demetriou y cols. (28) sugiere lo contrario. Tampoco está claro si los pacientes con tratamiento quirúrgico amplio son más cumplidores que los que sólo recibieron raspado y alisado radicular. Suponiendo que el cumplimiento de las sesiones de mantenimiento es importante para el éxito del tratamiento, estos resultados con una media de cumplimiento del 54 % son descorazonadores. Sin embargo, un estudio de Johansson y cols. (42) demostró que es posible mantener buenos resultados del tratamiento con menos esfuerzos personales y profesionales que los recomendados tradicionalmente. En una revisión de Wilson (116), se identificó que los factores que influían en la falta de cumplimiento de las visitas de mantenimiento programadas eran los problemas económicos y el temor al tratamiento dental. En el estudio de Demetriou y cols. (28) los individuos de mayor nivel socioeconómico parecían ser más cumplidores. Sin embargo, a partir de nuestra revisión de la bibliografía, no es posible concluir que los factores financieros discriminan entre pacientes cumplidores y no cumplidores. Los honorarios profesionales 184

7 Tratamiento periodontal de mantenimiento Tabla 2. Resumen de los resultados de estudios que valoran el cumplimiento con los programas de terapia periodontal de mantenimiento Autores N.º de pacientes Duración Intervalo Cumplimiento Efecto sexo Efecto edad Efecto nivel SE País Efecto TPI Mendoza y cols. (65) meses Desconocido 36 % Fumadores menos cumplidores Australia Mayor cumplimiento con el aumento de cirugía y cobertura de seguros dentales Demetriou y cols. (28) 521 > 36 meses 3-5 meses 27 % Mujeres más cumplidoras Jóvenes más cumplidores Pacientes de clase alta más cumplidores Grecia Mayor cumplimiento con RAR solo Demirel y cols. (29) 233 Variable: meses Desconocido 37 % Mujeres más cumplidoras Japón Pacientes con tratamiento quirúrgico más cumplidores Los cumplidores completos tuvieron menos pérdidas dentales durante TPM vaes Jr y cols. (74) meses 3-6 meses 26 % X X Brasil valorado vaes Jr y cols. (71) meses 3-6 meses 53 % X Brasil vaes Jr y cols. (72) meses 3-6 meses 46 % Jóvenes más cumplidores X Brasil Tratamiento quirúrgico: 54 % de cumplidores RAR: 47 % de cumplidores Ojima y cols. (74) meses 3-12 meses 72 % Mayores más cumplidores X Japón evaluado König y cols. (49) meses Al menos 2 veces por año 25 % X X X Alemania evaluado Matthews y cols. (59) meses Desconocido 85 % X Canadá Pacientes con tratamiento quirúrgico: control más frecuente RAR: Raspado raspado y alisado radicular. ; SE: socioeconómico; TPM: terapia periodontal de mantenimiento; X: datos no publicados. 185

8 Renvert y Persson por servicios de mantenimiento y las normas de las compañias de seguros dentales son muy diferentes en diversos lugares del mundo. Axtellius y cols. (3) informaron que los pacientes no cumplidores experimentaban significativamente mayor desagrado hacia los procedimientos dentales y una tendencia a sufrir más dolor en relación con éstos, en comparación con los pacientes cumplidores. obstante, en un trabajo publicado hace poco (47), la mayoría de los pacientes en mantenimiento refirió poco dolor ante el sondaje y la instrumentación. Sólo un 15 % refirió experiencias dolorosas, y estos individuos se identificaron por sus respuestas a un cuestionario de ansiedad. Se ha investigado poco el papel del temor al tratamiento dental y al dolor en la TPM y, por lo tanto, es difícil extraer conclusiones definitivas respecto a la reticencia a acudir a las sesiones de mantenimiento por esa causa. Terapia periodontal de mantenimiento y uso complementario de agentes antimicrobianos y antibióticos Parece que muchos pacientes son incapaces de conseguir un grado de higiene bucal compatible con la salud periodontal. Por lo tanto, se han utilizado agentes antimicrobianos para compensar la higiene bucal inadecuada. Éstos se pueden administrar con distintos sistemas: dentífricos, enjuagues, irrigación de bolsas periodontales y otros sistemas de administración local. Hay pocos estudios a largo plazo sobre la eficacia de estos agentes antimicrobianos en programas de TPM. Diversos autores han evaluado los dentífricos como forma de administración de agentes antimicrobianos. Rosling y cols. (93, 96) demostraron que un dentífrico que contenía triclosán/copolímero redujo la microbiota subgingival cuantitativa y cualitativamente durante un período de 3 años. La frecuencia de las bolsas profundas y el número de sitios con pérdida adicional de inserción y hueso se redujeron también con el uso de este dentífrico. Furuichi y cols. (31) observaron que los pacientes que utilizaban dentífrico con triclosán/copolímero tenían significativamente más ganancia de inserción y menos profundidad de sondaje que el grupo de control. Se encontró que la clorhexidina era eficaz como complemento de una higiene bucal mecánica inadecuada, utilizada como alternativa a una higiene bucal mecánica estructurada en el tratamiento no quirúrgico de pacientes con periodontitis crónica o avanzada durante en período de observación de 1 año (22). El uso de enjuagues de clorhexidina durante 3 años con intervalos variables puede también prevenir la pérdida de dientes (79). En un estudio a 6 meses se mostró que era eficaz la administración de clorhexidina mediante un sistema de liberación controlado (Periochip ) en pacientes con bolsas residuales tras el TPI (36). Se desconoce el efecto a largo plazo de este tipo de tratamientos. Varios estudios a corto plazo (12 meses o menos) observaron que el uso de agentes antimicrobianos es un complemento eficaz del TPl y que su efecto puede mantenerse durante períodos más largos de tiempo (19, 43, 57, 68, 69, 115). Sin embargo, se desconocen los beneficios del tratamiento antibiótico como complemento de la TPM. Cuidados de mantenimiento en pacientes con implantes El uso de los implantes dentales se ha convertido en parte integrante de la práctica periodontal. Un gran número de estudios ha comprobado los buenos resultados a largo plazo de los implantes. Sin embargo, se producen infecciones (periimplantitis) en un 4-19 % de los implantes (53, 100, 110, 111, 113). En la bibliografía se han descrito y evaluado diferentes modalidades de tratamiento de la periimplantitis: desbridamiento mecánico con el complemento de antibióticos sistémicos o locales o sin dicho complemento, regeneración tisular guiada y transplante de hueso autógeno (para una revisión v. 92). Existen pocos estudios sobre la eficacia a largo plazo del tratamiento de la periimplantitis. Un estudio de seguimiento a 3 años sugiere que en los implantes tratados con hueso autógeno, la mejoría inicial se puede estabilizar (12). En un estudio de casos clínicos de Leonhardt y cols. (54) se encontró que, a pesar del tratamiento con antibióticos para la recidiva de la periimplantitis, 4 de 9 pacientes sufrieron la pérdida de implantes en el período de seguimiento. En los 4 pacientes que perdieron implantes, el 33 % de éstos se perdió dentro de un período de 5 años. Las estrategias propuestas en la bibliografía para el tratamiento de la periimplantitis tienen muchas recomendaciones en común. Debido a la falta de estudios controlados, estas recomendaciones se deben reconocer como empíricas. En una reciente revisión Cochrane de Esposito y cols. (30), se evaluaron los ensayos clínicos controlados de mantenimiento. De este informe se puede concluir que hay pocos datos firmes acerca de los métodos que se deben usar en el mantenimiento de los implantes a largo plazo. Aunque existen datos limitados de los efectos a largo plazo de la TPM sobre los implantes dentales, parece razonable anticipar que el éxito a largo plazo de éstos se puede conseguir utilizando los mismos principios que se utilizan en el mantenimiento de los dientes en pacientes con antecedentes de periodontitis. Parece lógico suponer que los mismos factores de riesgo que predisponen a la periodontitis pueden ser considerados en caso de que existan implantes dentales. Esta 186

9 Tratamiento periodontal de mantenimiento conclusión está apoyada por un reciente estudio de TPM con intervalos de 3 meses, en el cual no se observaron diferencias significativas en el aumento de la profundidad de sondaje y la pérdida de inserción clínica alrededor de dientes e implantes (66). Complicaciones de la terapia periodontal de mantenimiento Uno de los objetivos del tratamiento periodontal es prevenir la pérdida de dientes. Una vez que se ha completado el TPI, la TPM debe dirigirse a prevenir futura pérdida de dientes como consecuencia de la periodontitis o de su tratamiento. Varios estudios han demostrado que la pérdida de dientes no se puede prevenir completamente con el TPI (48, 106). También parece que la pérdida de dientes ocurre en subgrupos de individuos, y que la consideración del perfil de riesgo de las personas en TPM puede permitir la prevención o la reducción de la pérdida de dientes durante la TPM (105). Caries Hay pocos estudios dedicados a investigar las caries radiculares como complicación durante la TPM. Sin embargo, hay estudios que sugieren que la prevalencia de caries radiculares en los pacientes tratados periodontalmente es muy elevada (86). Una de las consecuencias del tratamiento periodontal es la eliminación del cemento radicular. Se ha sugerido que el cemento radicular intacto previene las caries de dentina (62). Debido al potencial de superficies radiculares expuestas sin cemento radicular como resultado del TPI inicial, y la posterior eliminación de dentina durante la TPM, las personas susceptibles a las caries están en alto riesgo de caries radiculares. En un estudio de pacientes que había recibido TPI y estaban en TPM, los datos sugirieron una asociación entre el grado de higiene bucal y el número de lesiones en las superficies radiculares, e igualmente una asociación con los recuentos de Streptococcus mutans en saliva. Sin embargo, no se observó asociación entre la experiencia previa de caries coronales, el flujo salivar, o la capacidad amortiguadora de la saliva, y las caries radiculares (88). Otros estudios también han mostrado una relación entre caries de raíz y presencia subgingival de S. mutans (109). Los molares tratados mediante resección radicular también presentan un alto riesgo de caries radiculares, que darían lugar al fracaso del tratamiento, a pesar de la TPM (8). Por lo tanto, en pacientes de alto riesgo en TPM es conveniente realizar enseñanza de higiene bucal repetida y efectuar medidas preventivas complementarias, como recomendaciones dietarias, enjuagues fluorados y barnices de flúor y clorhexidina (88). Se ha publicado una revisión completa sobre el uso de fluoruros en la prevención de las caries en pacientes con periodontitis (77). Lesiones endodóncicas Las complicaciones endodóncicas durante la TPM pueden finalizar en la extracción del diente. Los datos sugieren que aproximadamente el 30 % de todas las extracciones de dientes durante un período de TPM de 4 años son consecuencia de lesiones periapicales (106). Se ha publicado recientemente información adicional sobre la relación entre lesiones endodóncicas y periodontitis (35). Abscesos periodontales Los abscesos periodontales ocurren aproximadamente en el 35 % de los pacientes en TPM y, predominantemente, en aquellos que pueden ser rápidamente identificados como pacientes «en declive» (63). Aparentemente, los individuos en TPM que sólo recibieron tratamiento no quirúrgico durante el TPI pueden tener mayor riesgo de abscesos periodontales durante la fase de TPM (46). Sensibilidad radicular Está bien establecido que después del TPI es frecuente la sensibilidad radicular, especialmente si ha habido tratamiento quirúrgico. En la mayoría de los casos la sensibilidad disminuye con el tiempo. La prevalencia de sensibilidad radicular durante la TPM varía entre 15 y 98 % y a menudo está asociada a exposición radicular y recesión gingival (21, 47, 102). La elevada prevalencia de sensibilidad publicada por Chabanski y cols. (21) se basaba en pacientes previamente tratados por periodontitis. Los datos confirman que un control meticuloso de placa disminuye la sensibilidad radicular (103). El tratamiento de la sensibilidad radicular está en relación con las medidas preventivas de caries de raíz (77). Valoración del riesgo de recurrencia de la enfermedad en pacientes con antecedentes de periodontitis Muchos estudios han demostrado que el valor predictivo de los parámetros periodontales habituales es relativamente bajo. Asi, no está bien aclarado qué grado de prevalencia de sangrado al sondaje o índice de placa son compatibles con la estabilidad de la dentición completa. El sangrado al sondaje puede ser utilizado como factor predictivo de progresión de la enfermedad periodontal. Sin embargo, el examen del sangrado en aproximadamente el 25 % o menos de los puntos es un buen 187

10 Renvert y Persson predictor de condiciones estables (6, 24, 44). Desde el punto de vista de la localización dental, la presencia de bifurcación, movilidad dental, y la profundidad al sondaje son predictivos de la supervivencia de los dientes (60). Los datos clínicos longitudinales recogidos de sujetos ancianos indican que la presencia de bolsas periodontales profundas y visitas dentales irregulares pueden estar asociadas de forma positiva con la progresión de la periodontitis (11). Actualmente se sabe con seguridad que el consumo de tabaco es un factor de riesgo real para la periodontitis (13, 14, 34, 70). Varios estudios SPT han confirmado que el consumo de tabaco es un factor de riesgo para la progresión posterior de periodontitis (tabla 3). Sin embargo, el estudio con el periodo SPT más largo y el estudio con la población más grande no demostraron la significación del consumo de tabaco como factor de riesgo para la pérdida dental (59). A pesar de que actualmente el mayor interés se centra en las asociaciones entre el riesgo de periodontitis y las enfermedades sistémicas, no queda claro hasta qué punto las enfermedades sistémicas comunes tienen un impacto sobre la evolución de la SPT. Los datos publicados sugieren que los factores genéticos pueden explicar aproximadamente el 50 % de todos los casos de periodontitis (67). Desde hace poco se dispone de un marcador genético para determinar un genotipo polimórfico de los pacientes que pueden ser más susceptibles a la periodontitis crónica (50). Estudios prospectivos han mostrado los sujetos no fumadores de unos 50 años de edad con el gen positivo para la interleucina (IL)-1 tienen más bolsas periodontales profundas que sus homólogos con el gen Tabla 3. Factores pronósticos relacionados con el paciente para la pérdida dental y/o pérdida de inserción a lo largo del tiempo Autores N.º de Período Consumo de tabaco IL-1 Cumplimiento Microbiología sujetos de tiempo Kaldahl y cols. (45) meses. SPT a un intervalo de 3 meses Sí, fumadores menos favorablemente McGuire & Nunn (60) meses o más Sí, fumadores menos favorablemente Boström y cols. (15) meses. SPT a un intervalo de 12 meses Sí, tendencia a un menor favorecimiento para los fumadores McGuire & Nunn (61) meses o más Sí, fumadores menos favorablemente Sí, individuos con IL- 1 positivo tienen un mayor riesgo de pérdida dental Buchmann y cols. (17) meses. SPT a intervalos de tres meses Positivo para A.a no tuvo impacto en las condiciones posttratamiento De Sanctis & Zucchelli (97) meses. Visitas mensuales durante el primer año, posteriormente cada tres meses Sí. Individuos con IL- 1 positivo tienen una mayor pérdida de inserción significativa Matthews y cols. (59) 335 > 120 meses. Intervalo SPT desconocido Cattabriga y cols. (20) meses. SPT a intervalos de 3 meses Cullinan y cols. (26) meses. SPT a intervalos desconocidos A.a., actinomycetemcomitans. IL, interleucina. SPT, terapia periodontal de apoyo. 188

11 Tratamiento periodontal de mantenimiento IL-1 negativo (26). Los análisis de los datos de adultos jóvenes también han sugerido que el genotipo IL- 1A (+ 4845) [1,1]/IL-1B (+ 3953) [2,2] se asocia a periodontitis (104). Sin embargo, también se han descrito resultados contradictorios, los estudios no han sido capaces de demostrar diferencias en la severidad de la periodontitis entre los sujetos con el gen IL-1 positivo y negativo (78, 108). La predisposición genética y las respuestas inmunes a las células huésped pueden tener un impacto en la progresión de la periodontitis durante la SPT. Los pacientes no fumadores con un genotipo IL-1 positivo que participaron en un programa SPT durante varios años tenían porcentajes significativamente mayores de sangrado en las exploraciones de las visitas previas que los pacientes con el gen IL-1 negativo (52). En un estudio de cuatro años con 224 sujetos en el que se utilizó una SPT basada en un perfil de riesgo compuesto (% sangrado en las exploraciones, pérdida dental, y número de bolsas periodontales profundas > 5 mm) los sujetos con genotipo IL-1 positivo respondieron menos favorablemente a la SPT que los sujetos IL-1 negativo (81). Estudios recientes han evaluado el efecto del polimorfismo genético IL-1 sobre la evolución de la SPT (ver tabla 2). McGuire & Nunn (61) en un grupo mixto de fumadores y no fumadores encontraron que los pacientes con gen IL-1 positivo son más susceptibles a la pérdida dental. Después del año inicial de mantenimiento, De Sanctis y cols., (97) no fueron capaces de encontrar diferencias entre los sujetos con el gen IL-1 positivo y negativo, pero en la exploración del cuarto año los sujetos con el gen IL-1 positivo mostraron una mayor pérdida de inserción que los sujetos con IL-1 negativo. Realizando un seguimiento de la SPT durante 10 años en una población estrictamente formada por no fumadores, Cattabriga y cols., (20) no detectaron diferencias en la pérdida dental entre los sujetos con en gen IL-1 positivo y negativo. Los datos no son congruentes y por lo tanto el papel de los factores genéticos predisponentes en la recurrencia de la periodontitis aún deben elucidarse. Se han realizado grandes esfuerzos para desarrollar y recomendar ensayos de laboratorio que permitan predecir el riesgo de la progresión futura de la enfermedad periodontal, pero no han sido bien recibidos por la profesión. A pesar de ser útiles para la comprensión de la etiología y patogénesis, los ensayos basados en el contenido del fluido gingival de enzimas y citokinas no han logrado, hasta el momento, alcanzar aceptación clínica como predictores de riesgo periodontal, a pesar de los datos que respaldan el valor de los análisis del fluido crevicular gingival como marcador de la respuesta inflamatoria (4, 39, 40, 80). Se ha explorado la monitorización microbiológica durante la SPT en muchos estudios con una duración menor a 12 meses. Se ha sugerido que los perfiles subgingivales identifican a los pacientes con enfermedad periodontal refractaria (101). Desde el punto de vista del paciente, la presencia o ausencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans no permitió identificar a sujetos en riesgo para la periodontitis progresiva (17). Tran y cols., (107) describieron que los sujetos con presencia persistente de Tannerella forsythensis (antiguamente Bacteroides forsythus) a lo largo de un periodo de 24 meses presentaban 5,3 veces mayores odds de tener como mínimo un punto en su boca con pérdida de inserción comparado con los sujetos con presencia ocasional o ausencia del patógeno. Otros estudios también han mostrado que es imposible eliminar la presencia de A. Actinomycetemcomitans de las bolsas periodontales con el raspado de la raíz y cirugía periodontal sola (91). La monitorización regular de la presencia de patogénesis asociada a la periodontitis durante la SPT parece proporcionar datos útiles para revisar los tratamientos y procedimientos programados e incluir una prescripción de antibióticos si se considera necesario (57). Utilizando datos de los pacientes como unidad de observación, una revisión sistemática reveló que la presencia de bolsas profundas ( 6 mm) en la reevaluación es predictiva de la progresión de la periodontitis. Sin embargo, no se han encontrado estudios que demuestren que el sangrado en las exploraciones o la presencia de bifurcaciones desde el punto de vista del paciente fueran predictivas de la progresión de la enfermedad (89). Así parece que los hábitos tabáquicos, la presencia de bolsas profundas después de ICRT, los polimorfismos genéticos IL-1 y otros factores genéticos deben utilizarse y tenerse en cuenta en un perfil de evaluación del riesgo del paciente. Se han propuesto sistemas para evaluar el perfil de riesgo individual de un paciente cuando se combinan varios factores de riesgo (81). Diagrama de riesgo multifactorial Para definir los intervalos y procedimientos de la SPT, se puede evaluar el riesgo de progresión posterior de periodontitis utilizando una combinación de factores de riesgo en un diagrama de riesgo multifactorial. Esto puede simplificarse con el programa software EXCEL Microsoft (EXCEL XP for PC, Redmond, WA). El número de factores de riesgo puede variar en el diagrama de seis vectores que se presenta: proporción de puntos con sangrado en la exploración; número de puntos con bolsas periodontales profundas > 5,0 mm; número de dientes perdidos (pérdida dental); proporción de puntos mesiales/distales con evidencias en radiografías de separación entre CEJ y el nivel del hueso > 4,0 mm; 189

12 Renvert y Persson Tabla 4. Sistema de codificación utilizado para el diagrama de riesgo multifactorial Puntuación en Sangrado en N.º de puntos con profundidad Pérdida dental % puntos con Consumo de tabaco el eje la exploración al sondaje > 5,0 mm hueso 4,0 mm paquetes/año en las radiografías % % % % % % % % % % % % 365+ *Una puntuación de «0» comienza en el centro, con una puntuación de «5» en la periferia externa Diagrama de riesgo multifactorial % BOP Diagrama de riesgo multifactorial BOP % Consumo de tabaco PD > 5 mm Consumo de tabaco PD > 5 mm Pérdida de hueso Pérdida dental Pérdida de hueso Pérdida dental Fig 1. Ilustración gráfica del diagrama de riesgo multifactorial. El eje central representa una puntuación de 0 y el eje periférico una puntuación de «5». El área superficial de «puntuación de riesgo» fue de Fig 2. Caso hipotético de respuesta a la terapia con un decremento en la proporción de puntos con sangrado en las exploraciones. El área superficial de la «puntuación de riesgo» fue de 6.9. factores genéticos; consumo de tabaco como paquetes/año. El modelo de puntuación utilizado para identificar la posición en cada vector se presenta en la tabla 4. Se calculó el área superficial que puede perfilarse entre las cinco puntuaciones de riesgo diferentes y podría considerarse como puntuación de riesgo en este ejemplo (Fig. 1). También sería posible utilizar el número de vectores que alcanzan el perímetro periférico del diagrama para evaluar el riesgo. Cuantos más vectores alcancen la puntuación de «5», mayor es el riesgo. El área superficial entre varias puntuaciones de riesgo puede proporcionar una puntuación numérica del riesgo que puede compararse con las puntuaciones de riesgo identificadas en diferentes momentos temporales y guiar al médico en el cambio de estrategia en la SPT (81). Un caso hipotético respondería con un decremento en la proporción de puntos con sangrado en la exploración hasta una puntuación del 12 % y con cuatro puntos con bolsas periodontales profundas de un máximo > 5 mm con una puntuación de riesgo global resultante de 6,93 (fig. 2) en vez de una puntuación de 36,64 (fig. 1). Para posteriormente reducir el riesgo, el médico debería centrarse en la reducción de los puntos con profundidades > 5,0 mm en las exploraciones. La escala y los vectores alternativos pueden utilizarse tantas veces como se considere necesario. Por ejemplo, la proporción de puntos con una distancia entre la unión del esmalte y el cemento hasta el nivel del hueso puede cambiarse por un índice de pérdida dental representativo de la pérdida proporcional de hueso en relación con la edad del sujeto (51). Estrategias SPT Se sabe que la periodontitis es una enfermedad multifactorial. Algunos de los factores que contribuyen al inicio y progresión de la enfermedad periodontal pueden, sin embargo, ser modificados por el paciente o el médico para prevenir la recurrencia de periodontitis posterior al ICRT. Así, un paciente joven que presenta periodontitis es más probable que sea portador 190

13 Tratamiento periodontal de mantenimiento de uno o más factores genéticos que pueden no estar alterados. Los pacientes también pueden tener una o más enfermedades sistémicas crónicas asociadas con un incremento del riesgo de enfermedad periodontal. Ello deja pocos factores que realmente puedan modularse, p. ej., colonización bacterial y abandono del consumo de tabaco. Un buen control de la placa supragingival es un modo eficaz de prevenir la progresión de la enfermedad (1). Se ha demostrado que una higiene oral supragingival eficaz también puede afectar a la microbiota subgingival (27, 38). Si el paciente no puede realizar una higiene oral eficaz, la atención profesional a intervalos frecuentes y/o el uso de antimicrobianos suplementarios son opciones disponibles para el equipo dental. Los factores socioeconómicos que influyen en la habilidad del paciente para realizar programas SPT pueden hasta cierto punto superarse con sistemas de seguros que se centren en la prevención de la enfermedad. Como conclusión de esta revisión, no se puede recomendar un programa SPT estandarizado. Sin embargo, categorizar a los pacientes en perfiles de riesgo puede ser una estrategia útil para evaluar de forma adecuada e individualizada los intervalos temporales y procedimientos SPT. Recomendaciones clínicas En base a la información obtenida de la presente revisión crítica sobre la atención periodontal, se pueden realizar las siguientes recomendaciones clínicas: La SPT debe basarse en la evaluación del perfil de riesgo del paciente para la progresión posterior hacia la enfermedad periodontal. Esta evaluación del riesgo debe realizarse después de completar el ICRT y revisarse de forma continuada. Una rutina SPT estandarizada no puede considerarse consistente con las mejores prácticas y es necesario un enfoque individualizado. Una SPT que produzca una buena higiene bucal es esencial para minimizar los riesgos de la regresión de la enfermedad periodontal. Deben considerarse los temas de cumplimiento. El uso del dentífrico triclosan/copolimer puede ser útil en la mejoría de la higiene bucal. En los pacientes con una higiene bucal inadecuada, puede propugnarse el enjuague con clorhexidina. parecen haber evidencias científicas del valor adicional del raspado subgingival de los puntos que presentan sangrado en las exploraciones de las visitas SPT sin un incremento concomitante en la profundidad del sondaje. Por consiguiente, este tratamiento debe evitarse en puntos sin un incremento en la profundidad del sondaje. Ante la ausencia de una evaluación a largo plazo de los programas SPT para los implantes dentales parece apropiado utilizar los mismos principios de SPT señalados anteriormente. Recomendaciones para la investigación Globalmente, deben realizarse estudios a lo largo de un período de tiempo que reflejen la tasa de progresión natural de la periodontitis alrededor de los dientes e implantes (p. ej., tres años o más). Es necesario realizar estudios para evaluar la eficacia del tratamiento supragingival sólo comparado con el raspado subgingival durante la SPT. Los factores del paciente deben tenerse en cuenta en el análisis de los datos. Deben realizarse estudios prospectivos y no prospectivos sobre la eficacia de la SPT comparando diferentes métodos de SPT que permitan que los examinadores sean ciegos. Es necesario realizar estudios multicéntricos para obtener poder estadístico. Periodontology 2000, Vol. 36, 2004, Bibliografía 191

14 Renvert y Persson 192

15 Tratamiento periodontal de mantenimiento 193

16 Renvert y Persson 194

17 Tratamiento periodontal de mantenimiento 195

18

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